윤리 저널

지난 10 년간 의료 무익함의 개념에 대한 의료,윤리적 및 법적 공동체 내에서 논쟁이 벌어지고 있습니다. 토론의 지배적 인 주제로서의 출현에도 불구하고,특히 수명 말기에 적용되는 의료 무용의 개념은 새로운 것이 아닙니다. 히포크라테스 당시 의사들은 치료가 불가능한 일부 의학적 상태를 인식하고 그 환자들에게 더 이상의 치료를 권장하지 않았습니다. 현재 다각적 인 논쟁의 불을 불러 일으킨 것은 환자의 권리 운동과 자기 결정의 권리가 의학적 치료를 거부 할뿐만 아니라 과다 치료에 대한 요구까지 확대된다는 인식입니다.

환자인권운동은 일방적으로 환자를 과대처방하고 자신의 희망이나 대리 의사결정자와 가족들의 희망에 반하여 삶을 연장한 의사들의 가부장주의에 대한 반응으로 시작되었다. 의사 중심의 과다 치료에 대한 인식은 1976 년 퀸란 사건에서 1990 년 크루 잔 사건에 이르기까지 일련의 법적 사건을 초래했으며,환자 또는 적절한 대리인에게 치료를 거부 할 법적 권리를 부여했습니다. 치료가 적절하다고 의사 또는 병원 관리 인수에도 불구하고,법원은 치료를 거부 할 수있는 환자의 권리와 치료를 보류 할 수있는 환자의 대리인의 권리에 찬성 판결,일반적으로 그 또는 그녀가 의식과 그렇게 할 수 있다면 환자가 생명 유지 치료를 거부 할 것이라는 명확하고 설득력있는 증거가 있다는 조건으로.

1990 년대에 환자와 환자 대리인은 의학적으로 쓸데없고 건강 관리 자원에 대한 무책임한 청지기이기 때문에 의사가 환자에게 최선의 이익이 아니라고 믿는 치료를 요구하기 시작했습니다. 1991 년 왕글리,1994 년 베이비 케이와 같은 법적 소송에서 법원은 환자 또는 대리인이 의사가 의료 혜택을받지 못할 것이라고 믿었던 의료 치료조차도 요청할 권리를 찬성한다고 판결했습니다. 이 경우 판사에게 문제가되는 것은 의사와 병원 준수 또는 비준수를 판단 할 수있는 의료 무용에 대한 전문적 또는 제도적 정책이 부족하다는 것입니다. 이러한 복잡한 사례는 의사의 유익과 사회적 자원의 할당에 대한 환자의 자율성을 구덩이로 만드는 의료 무용에 대한 현재의 논쟁의 무대를 마련했습니다.

환자와 대리인은 자신의 최선의 이익을 근거로 특정 치료를 거부하거나 중단할 권리가 있는 경우 동일한 근거로 특정 치료를 요청할 권리가 있다는 윤리적 주장을 한다. 의사는 요구된 내정간섭의 많은 것이 원한 생리적인 효력을 달성하고 의학 자원의 잘못할정도에 있는 유래하지 못하기 때문에 환자를 위해 부담이 되기도 하고 의학으로 부적당하다는 것을 변론합니다. 이러한 치료법을 제공하는 것이 의사의 전문적인 성실성을 손상시킬 수 있지만,많은 사람들은 환자가 보류하기로 합의하지 않는 한 사회가 그러한 개입의 제공을 의무화했다고 믿기 때문에 환자 또는 대리인의 소원을 준수해야한다고 느낍니다. 소송의 항상 존재하는 공포는 뿐만 아니라 이 토론에 연료를 공급했다,위험에 있는 환자 의사 관계의 바로 기초를 두었다.

절대적인 환자 자율성의 입장은 잘 확립 된”최선의 이익”표준이 환자와 가족 및 의사의 연결성과 대리모가 객관적이고 지역 사회에 기반한 최선의 이익 표준을 고려할 수있는 의사 소통 과정을 모두 가정한다는 사실을 무시합니다. 이러한 우려의 해결은 환자/대리 권리와 의사/사회적 권리의 균형을 맞춤으로써 전통적인 의사 중심의 과다 치료와 최근의 환자 및 환자 대리 중심의 과다 치료를 모두 피해야합니다. 윤리적 및 법적 관점에서 볼 때,이 균형을 촉진하는 한 가지 방법은 사례별로 무익한 결정에 프로세스 기반 접근 방식을 적용하는 것입니다. 프로세스 기반 접근법의 목표는 환자의 자결권,의사의 전문적 청렴성 권리 및 의료 자원의 정당한 배분에 대한 사회의 관심을 보호하고 인간의 존엄성을 증진시키고 방어하는 도덕적 전통에 안전하게 뿌리를 둔 의료 쓸데없는 정책입니다.

법적 의미

아마도 쓸데없는 정책을 시행하는 데있어 가장 큰 과제 중 하나는 그러한 정책을 채택하는 것이 소송의 위협을 수반한다는 의사와 의료 기관의 인정입니다. 텍사스는 의료 및 법적 관점에서 의료 무용의 문제를 해결에 앞장섰다.

1999 년 텍사스 법률은 수명 종료 처리를 규제하는 세 가지 기존 법률을 단일 법률 인 텍사스 사전 지시법으로 결합했습니다.”이 법은 수명이 다한 결정에 관한 분쟁을 해결하기 위해 법적으로 제재 된 사법 외 절차를 수립했습니다. 분쟁 해결을위한이 메커니즘은 의사가 윤리적으로 두 요청에 동의 할 수 없다고 느끼는 경우”모든 것을하십시오”또는”모든 치료를 중단하십시오”에 대한 대리,생활 의지 또는 의료 위임장 요청에 대한 응답으로 사용될 수 있습니다.

텍사스 법은 다른 주와 수명 종료 치료 결정에 관한 법적 규정 및 제도적 정책을 변경하려는 개별 병원의 모델이되었습니다. 쓸데없는 정책은 건강 관리에 비교적 새로운 이니셔티브이며,”쓸데없는 치료”사건에 직면했을 때 법원이 어떻게 대응할 것인지에 대한 불확실성이있었습니다.

텍사스 법은 2005 년 3 월 선천적 왜소증의 전형적으로 치명적인 형태 인 타나토 포릭 이형성증을 가지고 태어난 썬 허드슨이 그의 어머니 완다 허드슨의 희망에 반하여 호흡 관에서 제거되었을 때 테스트되었습니다. 호흡 튜브는 텍사스 보건 및 안전법 166 장,사전 지침 법에 따라 제거되었습니다. 이 법에 따라 의사의 지원 철회 권고는 텍사스 아동 병원 윤리위원회에 의해 확인되었습니다. 이 법에 따라 필요하지 않지만,텍사스 아동 병원은 결정에 규칙을 판사를 얻기의 추가 단계를했다. 판사는 법이 아기의 어머니의 이의를 통해 생명 유지를 철회 할 수있는 병원을 허가 것을 발견했다.

완다 허드슨은 병원 결정에 동의하지 않으면 썬을 수용 할 수있는 새로운 시설을 찾기 위해 서면 통지를받은 지 10 일 후에 주어졌지만 다른 시설을 찾을 수 없었습니다. 텍사스 아동 병원은 40 개 시설에 연락을 시도했지만 소년을 기꺼이 받아 들일 사람을 찾을 수 없다고 밝혔다.

2005 년 3 월 15 일 텍사스 아동 병원의 의사들은 완화 목적으로 태양을 진정시키고 호흡 관을 제거했으며 1 분 이내에 사망했습니다. 이것은 미국의 한 병원이 법적 보호자의 희망에 반하여 생명 유지 지원을 제거하는 것을 허용 한 것은 이번이 처음이었고,미래의 경우 의료 쓸데없는 정책을 호출하는 것에 대한 의사와 병원 관리자의 불안을 완화하는 데 도움이되는 선례 설정 사례가되었습니다. 법원은 프로세스 기반 접근 방식을 사용하여 의사가 사망 할 것이 확실하고 그렇게하기 전에 고통받을 가능성이 가장 높다고 말한 환자의 최선의 이익을 위해 행동 한 것으로 보입니다.

무익한 정책을 실행하는 목표 중 하나는 모든 당사자가 제안 된 치료에 대해 수용 가능한 합의에 도달 할 수 있도록 환자 또는 대리모와 의료 직원 간의 의사 소통을 촉진하는 것입니다. 의사 또는 병원과 환자 또는 대리인간에 합의가 이루어지지 않은 경우,양 당사자는 법원에서 금지 명령 구제를 요청하거나 환자/대리인이 의료 과실 조치를 제기 할 수 있습니다.

의사는 소송에 특히 불리한. 의료 과실 클레임을 잃는 의사 위험 손상 그의 혹은 그녀의 직업적인 명성 및 의료 과실 지불 보험료에 있는 증가의 가능성. 아마도 더 두려워하지만,의사가 의료 과실 소송을 잃은 것을 확인하는 국가 개업 데이터 뱅크에 제출 될 보고서입니다. 데이터 뱅크 보고서는 모든 병원이 정기적으로 데이터 뱅크를 조회하도록 의무화되어 있기 때문에,그의 혹은 그녀의 경력의 나머지 부분에 대한 의사를 따를 것이다. 전문 의료 과실 조치에 통용 심지어 의사는 변호사와 회의,질문 응답,증 착에 대 한 표시 및 재판에서 증언에 의해 자신을 방어 상당한 시간을 소비. 명백하게 그때,혼자 소송의 위협은 이제까지 무익한 방침을 부르기에서 몇몇 의사를 제지할 것이다.

그들의 직업적인 완전성을 보존하기 위하여 소송 위험을 감수하게 기꺼이 하는 그 의사를 위해,무익한 정책은 법적인 이득을 제안한다. 무용 정책 소송에서 의사를 격리 하지 것입니다,비록 그 또는 그녀가 패션 의료 과실 주장에 강한 방어를 활성화 해야 합니다. 일반적으로,전문 의료 과실 조치에 우선 원고는 피해 그 또는 그녀가 고통을 의사의 치료의 표준을 위반 하는 데에서 결과 설정 해야 합니다. 무용한 정책을 실행함것은 제시한 처리가 환자에게 유리하지 않다 고 기관안에 다른 의사 그리고 다른 학제간 위원회에서 합의를 요구한다. 의사들 사이의 그러한 합의는 법적 절차의 증거로 제출되어 치료 기준이 위반되지 않았 음을 입증 할 수 있습니다.

무익한 정책의 이행은 또한 금지 명령 구제 청구를 야기 할 수 있습니다. 환자 또는 대리인은 법원에”쓸데없는”치료를 시행하도록 명령 할 수있는 조치를 취할 수 있습니다. 마찬가지로 의사 또는 기관은 왕글리 사건에서와 같이 쓸데없는 치료를 시작하지 않거나 이미 시작된 경우 중단하라는 명령을 법원에 청원 할 수 있습니다. 의사가 기관의 무익한 정책에 따라 치료를 원천 징수하거나 중단 한 경우 법원은 치료가 실제로 부적절하다고 결론을 내릴 수 있습니다.

윤리적 의미

무익함은”결과를 산출하거나 필요한 종말을 가져올 부적절 함,비효율성”으로 정의됩니다. 의학적으로,미국 의학 협회에 따르면”무익함”의 개념은”의미있게 정의 될 수 없다”. 본질적으로,무익은 주관적인 판단이지만 현실적으로 필수 불가결 한 판단입니다. 질병의 과정 중 특정 시간에 일부 치료는 의학적으로 쓸데없는 의료 사회 내에서 합의가있다;그러나 합의는 완전히 객관적이고 구체적인 정의를 공식화하려고 시도 할 때 끝납니다. 그 결과,무용 유해 불가능하고 비효율적 개입과 혼동하고있다. 해롭고 비효율적 인 개입의 개념과 무익함을 구별하는 것은 약간의 명확성을 가져 왔습니다. 일반적으로 의학적으로 쓸데없는 치료는

주어진 경우에 생리적으로 효과적 일 수 있지만 얼마나 자주 반복 되더라도 환자에게 유익 할 수없는 행동,개입 또는 절차입니다. 쓸데없는 치료는 반드시 비효율적 인 것은 아니지만 의료 조치 자체가 무의미하거나(환자의 상태에 상관없이)환자의 상태가 무의미하기 때문에 가치가 없습니다.

그러나 우리가 침대 옆에서 의학 무용이 무엇을 의미하는지 더 명확하게 이해할 때까지,무의미함의 정의와 함의에 대한 일반적인 합의는 없을 것이다.

윤리학자 바룩 브로디와 아미르 할레 비는이 논쟁의 매개 변수를 설정 의료 무용의 네 가지 범주를 구별했다. 첫째,생리 학적 무익은 정량적 무익이라고도하며 의도 한 생리 학적 효과를 달성하지 못하는 치료에 적용됩니다. 이러한 결정은 막연한 임상 노출이 아니라 질병 상태의 다른 범주에 대한 특정 개입의 결과에 대한 실질적인 정보를 기반으로합니다. 두 번째 범주,임박한 죽음 무용,제안 된 개입에도 불구하고 환자가 가까운 장래에 사망 할 경우를 나타냅니다. (이것은 때때로”환자가 퇴원 할 때까지 생존하지 못할 것”으로 표현되지만,가까운 장래에 죽는 것과 실제로 동일하지는 않습니다.5373>

브로디와 할레 비는 세 번째 용어 인 치명적인 상태의 무용을 사용하여 환자가 개입이 영향을 미치지 않고 너무 멀지 않은 미래(몇 주,아마도 몇 달,몇 년이 아닌)에 사망 할 말기 질환을 앓고있는 경우를 설명합니다. 제 4 종류,품질 무용,내정간섭이 환자를 위한 수락가능한 삶의 질에 지도하지 못하는 경우를 나타납니다. 치료가 질적으로 쓸데없는 것으로 판단 될 때,치료가 효과를 달성하는 데 성공할 수 있지만 그 효과는 환자의 관점에서 달성 할 가치가 없다는 주장이 제기되고 있습니다.

의학적으로,의료 무용의 임상 적 특징에 관한 합의는 여전히 애매하다. 로널드 크랜 포드의 결론은 대표적이다:”어떤 무익한 의미,이 쓸데없는 비 쓸데 치료 사이의 날카로운 경계와 개별 임상 개념이 아니라는 것을 분명 보인다”. 브로디와 할레비의 네 가지 범주는 의료 무용에 대한 결정은 사례별로 이루어져야하며 실질적인 구성 요소와 환자 및 대리 입력에 대한 역할을 모두 포함해야한다고 강조합니다. 의학적 치료가 쓸데없는 지 여부를 결정하는 것은 기본적으로 그것이 선의의 시험을 통과하는지 여부를 결정하는 것으로 내려옵니다;즉,이 치료는 환자의”최선의 이익”에 있습니까? 의료 치료가 유익하거나 부담,비례 또는 불균형,적절하거나 부적절한 여부를 결정하는 것은 환자와 의사 모두에 의해 가치 판단을 포함하기 때문에 혜택의 테스트는 복잡하다.

가톨릭의 관점

의료 무익한 논쟁은 본질적으로 환자 자율성에 대한 존중과 다른 한편으로는 의사의 유익과 분배 적 정의 사이의 갈등이다. 환자의 가치와 목표,의학의 가치와 목표 사이의 균형을 추구함에 있어서,개인의 자율성은 유익의 원칙을 파괴하고 사회에서 의료 자원의 공평한 분배를 간과할 정도로 중요성이 부풀려질 수 없다. 균형을 찾기 위해 의사는 합리적인 의학적 치료를 구성하는 것에 대한 합의에 도달해야하며 환자와 대리인은 자기 옹호를 모든 사람에게 공정하고 공평한 것으로 제한해야합니다. 합리적인 치료 결정은 모든 개인이 또한 사회의 일원이라는 것을 인정하지 않고 환자의 최선의 이익에 중점을 두어야합니다. 의사가 환자의 건강 상태,가치 및 목표를 신중하게 고려한 후에 특정 의학적 치료가 유익과 정의의 원칙을 위반하기 때문에 무의미하다고 믿는다면 의사는 윤리적으로나 전문적으로 이러한 치료를 시행하는 것에 저항 할 의무가 있습니다. 혜택과 부담의 무게를 측정하고 의료 자원의 적절한 사용에 기초한 의료 치료의 정당성은 평범한 것과 비범 한 수단을 구별하는 가톨릭 도덕적 전통에 확고하게 뿌리를두고 있습니다.

베리타티스의 화려함에서,교황청 생명의 존엄에 대한 존엄에 이르기까지,에반게리움 비타에 이르는 다양한 교회 문서들은 개인의 자율성이 절대적인 것이 아니라는 것을 분명히 한다. 교황 요한 바오로 2 세는 이 원리를 에반게리움 비타에 그가 언급했을 때 의학적 치료에 적용했다.: “분명히 자신을 돌보고 자신을 돌볼 도덕적 의무가 있지만,이 의무는 구체적인 상황을 고려해야합니다. 가능한 치료 수단이 객관적으로 개선 전망에 비례하는지 여부를 결정해야합니다.”

가톨릭 전통은 의학적 개입이 평범한 것으로 판단되면 도덕적으로 의무적 인 것으로 간주된다고 주장한다. 특별한 경우 도덕적으로 선택 사항입니다. 그것은 환자에 대 한 혜택의 합리적인 희망을 제공 하 고 위험,통증 및 비용을 포함 하는 과도 한 불편 없이 사용할 수 있는 경우 일반 이라고 합니다. 그것이 합리적인 희망이나 이익을 제공하지 않거나 지나치게 부담이된다면,그것은 특별합니다.

비오 12 세는”우리는 사람,장소,시간,문화의 상황에 따라 생명과 건강을 보존하기 위해 오직 평범한 수단,즉 자신이나 타인에게 중대한 짐을 수반하지 않는 수단만을 도덕적으로 사용할 의무가 있다”고 선언했을 때 평범함과 비범한 수단의 구별을 더욱 명확히 했다. 비오 12 세는 평범한 수단과 비범한 수단 사이의 구별을 인간의 삶은 기본적인 선이지만,다른 가치들의 존재를 위한 필요 조건으로서 정확하게 보존되어야 할 선이라는 관념에 기초한다. 이러한 상황은 삶과 이러한 다른 값 사이에 고려해야 할 균형을 지시하기 때문에 하나는,비용 및 자원 할당 요소를 포함하는 특정 상황의 상황을 검토해야합니다. 일반적이고 비범 한 용어의 부정확 함과 의학 및 기술의 급속한 발전으로 인해 가톨릭 교회는 이제 비례적이고 불균형 한 수단을 말합니다. 의료 치료가 유익하고 비례하는지 여부를 결정할 때,안락사 선언에 대한 신앙 교리에 대한 회중은 다음과 같이 결론 지었다,

…사용되는 치료의 유형,복잡성 또는 위험 정도,비용 및 사용 가능성을 연구하고 아픈 사람의 상태와 신체적 및 도덕적 자원을 고려하여 이러한 요소를 예상 할 수있는 결과와 비교함으로써 수단에 대한 올바른 판단을 내릴 수 있습니다.

이 진술은 가톨릭 전통에 뿌리를두고 있으며,의사가 환자에게 심각한 부담이 있거나 의학적으로 쓸데없는 경우 의료 치료를 거부 할 윤리적 정당성을 부여합니다.

가톨릭 병원들은 그리스도의 치유 사명을 받아들이도록 부름을 받았으며,이는 환자들에게 그들에게 유익 할 치료를 제공해야한다는 것을 의미합니다. 이러한 치료는 건강을 회복하고,가능한 경우 치료하고,통증과 고통을 완화하고,편안한 치료를 제공하고,삶의 질을 향상시켜야합니다. 선의의 테스트는 의사가 이러한 목표를 달성 할 수 있는지 여부입니다,단지 어떤 목표 또는 이익. 프로세스 기반 무용 정책 그들의 최대 관심사에 있는 의료 치료와 함께 환자를 제공 하는 의사를 도움이 될 것입니다.,건강 관리 자원의 책임 청 지기를 육성 하 고 이러한 경우 판결에 사용 되는 공정한 표준으로 법원을 제공할 것입니다..