쥐 발진티푸스:인식 할 수없는 교외 벡터 매개 질환

추상

리케차 발진티푸스로 인한 급성 열성 질환 인 쥐 발진티푸스는 전 세계적으로 분포합니다. 주로 설치류의 벼룩에 의해 전염되며 도시 쥐(쥐 쥐와 쥐 노르 베기 쿠스)가 풍부한 도시 및 항구와 관련이 있습니다. 미국에서는 케이스가 텍사스와 캘리포니아의 교외 지역에 집중되어 있습니다. 고전적인 쥐 벼룩 쥐주기와는 달리,이 지역에서 감염의 가장 중요한 저수지는 주머니쥐와 고양이입니다. 고양이 벼룩,세 테노 세팔 라이드 펠리스,주요 벡터로 확인되었습니다. 텍사스에서는 쥐 발진티푸스 사례가 봄과 여름에 발생하는 반면 캘리포니아에서는 여름과 가을에 사례가 기록되었습니다. 대부분의 환자는 열이 있고 많은 환자는 발진과 두통이 있습니다. 간접 면역 형광 분석을 사용한 혈청 검사가 바람직한 진단 방법입니다. 독시사이클린은 선택의 항생제이며 질병의 경과를 단축시키는 것으로 나타났습니다.

지난 20 년 동안 라임 보렐 리아 증 및 웨스트 나일 바이러스 감염과 같은 심각한 모기 및 진드기 감염이 미국 전역의 교외 환경에서 나타났습니다. 이전에 고밀도 도시 인간 및 설치류 개체군에서 흔했던 전염병 및 풍토 성(쥐)발진티푸스와 같은 플라 본 질병은 미국에서 거의 제거되었습니다. 그러나 쥐 발진티푸스는 주머니쥐,고양이 및 벼룩이 공존하는 교외 환경에서 계속 문서화됩니다. 전 세계적으로 쥐 발진티푸스는 지중해,아프리카,동남아시아 및 미국을 포함한 다양한 지역에서 문서화되었습니다. 그러나 미국에서는 많은 임상의가 처음에보고 된 제한된 지리적 위치(주로 텍사스와 캘리포니아)와 비특이적 인 임상 증상 때문에 쥐 발진티푸스의 진단을 의심하지 않습니다. 쥐 발진티푸스는 심각한 벡터 매개 감염의 긴 목록을 모방 할 수 있습니다(예: 및 뎅기열)및 비 벡터 관련 감염(예:장티푸스,침습성 수막 구균 성 질환,렙토스피라증,바이러스 및 세균성 수막염,홍역,독성 쇼크 증후군,2 차 매독 및 가와사키 증후군). 임상의는 관련 물리적 및 역사적 연구 결과는 종종 임상 평가 중에 공개되지 않습니다에 추가 도전에 직면 해있다; 환자는 케이스의 거의 50%에 있는 뾰루지로 제출하지 않으며,많은 경우에,벼룩 바이트를 받기의 역사를 되부를 수 없습니다. 이 리뷰에서 우리는 현재 역학 및 미국에서 쥐 발진티푸스의 생태 뿐만 아니라 임상 프레 젠 테이 션,진단 고려 사항,치료 및 공중 보건 예방 전략을 요약 합니다.

병인학

리케차 티피는 종종”풍토 성 발진티푸스”또는”플라 본 발진티푸스라고도하는 쥐 발진티푸스의 병인학 제입니다.”리케차 종의 병원성 구성원은 발견 된 열병 그룹 또는 발진티푸스 그룹(티푸스)으로 분류되며,그 중 티피는 구성원입니다. 다음과 같은 다른 rickettsiae,R. 발견이 작은(0.4×1.3µm),그램 음성,의무,세포내 박테리아에 따라 달라지는 hematophagous 절지동물(예를들면,벼룩과 틱)및 포유류를 유지합니다. 아르 자형.티피는 벼룩의 중간 구의 상피 세포에서 증식하고 배설물에 흘려,벼룩이 먹이 동안 퇴적되는. 인간과 그밖 포유동물은 벼룩 바이트 및 대변이 바이트 사이트로 접종될 때 박테리아를 주로 취득합니다. 박테리아는 또한 벼룩의 생식 기관을 감염시켜 감염의 전염을 가능하게합니다.

캘리포니아와 텍사스 남부 지역의 고양이 벼룩(세테노세팔리데스 펠리스)과 주머니쥐(디델피스 유대류)에서 새로운 리케차제인 알 펠리스가 검출되었다. 이 약제는 미국(텍사스),멕시코,프랑스 및 브라질 환자의 발진티푸스와 같은 질병의 원인으로 확인되었습니다. R. 펠리 스는 항원 및 유전 적 구성 요소를 공유합니다. 그것은 유전자 가까이 종에 배치 되었습니다 있지만,분자 연구 발견 알 펠리스 과 알 티피 인간에서 혈청 학적으로 구별 할 수 없습니다. 두 종 사이의 분화는 회충 분비에 의한 분석이 필요합니다.

생태학 및 역학

미국 이외의 지역에서는 인간의 사례가 열대 및 아열대 해안 지역,특히 높은 개체군의 쥐가 자주 발견되는 도시 환경에 집중되어 있습니다. 아르 자형의 전형적인 사이클. 티피는 지붕과 노르웨이 쥐(라투스 라투스와 라투스 노르베기쿠스)와 쥐 벼룩(크세노필라 체오피스)을 포함한다. 쥐 저수지는 벼룩 벡터의 숙주 역할을 할뿐만 아니라 벼룩에 대한 혈액에서 리케차를 사용할 수있게하여 후속 수유 중에 리케차를 쥐 숙주에게 다시 전달합니다. 쥐 벼룩은 일상적으로 인간을 물지 않지만 정상적인 숙주가 없을 때 그렇게 할 것입니다. 이 쥐-벼룩-쥐주기는 전 세계,특히 극동 및 지중해에서 감염의 주요 경로로 남아 있습니다.

텍사스 남부의 누에스 카운티/코퍼스 크리스티 지역과 캘리포니아 남부의 로스 앤젤레스 카운티에서 실시 된 현장 및 역학 조사는 고전적인 도시 순환의 재평가로 이어졌습니다. 이 지역에서는 국내 고양이,주머니쥐 및 고양이 벼룩이 교외 생활주기를 유지합니다. 로스 앤젤레스 카운티,소르 비요 등의 교외 산기슭에서. 인간 쥐 발진티푸스 사례 근처에서 높은 비율의 알 티피 혈청 양성 고양이(90%)와 주머니쥐(42%)를 기록한 반면,알 티피 혈청 양성 쥐는 거의 발견되지 않았다(2.8%),쥐 벼룩은 발견되지 않았다. 또한,주머니쥐에서 발견 된 고양이 벼룩의 평균 수는 쥐에서 발견 된 것보다 유의하게 높았다(엘.크루거,개인 통신). 부스트롬 외. 1998 년에보고 된 영향을받는 인간의 58%가 티피 혈청 양성 주머니쥐의 0.259 킬로미터 이내에 거주 한 텍사스 남부에서이주기에 대한 추가 데이터를 제공했습니다.

유비쿼터스 주머니쥐와 고양이 벼룩은 쥐 발진티푸스를 유지하고 전염시키는 데 특히 효과적입니다. 주머니쥐는 사람에 대한 자연적인 두려움이 거의 없으며>40 주에 분포하는 국내 주변 동물입니다. 충분한 식량 공급과 충분한 하버지를 사용할 수있는 경우,주머니쥐의 높은 인구가 번성 할 수 있습니다,국내 애완 동물과의 접촉과 벼룩의 전송을 촉진. 지속적인 인구 증가는 대부분의 지역 동물 및 해충 방제 프로그램에서 일상적인 주머니쥐 통제가 부족한 결과로 더욱 촉진됩니다. 고양이 벼룩은 전 세계적으로 널리 퍼져 있으며 무차별 피더입니다. 그것은 일반적으로 고양이,개,주머니쥐 및 비슷한 크기의 많은 동물을 기생하지만 쉽게 다른 숙주로 전환하고 쉽게 인간을 물 것입니다.

연구자의 존재에 대한 연구. 교외주기의 펠리스는 이 종들이 고양이 벼룩과 주머니쥐 개체군을 모두 티피보다 높은 비율로 감염시키는 것을 발견했다. 텍사스 남부의 감염된 인간 근처에 갇힌 주머니쥐의 고양이 벼룩은 감염률이 3.8%였지만 티피에서는 0.8%에 불과했습니다. 코퍼스 크리스티에서 샘플링 된 주머니쥐에 대한 추가 혈청 평가 연구에 따르면 22%가 펠리스에 감염되었고 8%는 티피에 감염되었습니다. 그 이유는 무엇입니까? 펠리 스에 감염된 고양이 벼룩은 주머니쥐에서 발견되었으며 야생에서 수집 된 고양이 벼룩은 동시에 감염된 것으로 밝혀지지 않았습니다. 반면에 주머니쥐의 이중 감염은 두 감염에 대한 항체가 문서화되어 있기 때문에 배제 할 수 없습니다.

1913 년 미국의 첫 번째 식별에서 1940 년대 중반까지,>5000 건의 쥐 발진티푸스가 주로 남동부 주와 캘리포니아 전역에서 매년 보고되었습니다. 쥐와 벼룩을 통제하기 위해 1945 년 미국 공중 보건 서비스가 시작한 공격적인 캠페인은 1980 년대 후반까지 발진티푸스 보고서를 연간<100 건으로 효과적으로 줄였습니다. 1980 년 이후,사례 보고서는 주머니쥐가 수명주기를 유지하는 텍사스와 캘리포니아의 남부 지역으로 물러 섰습니다. 하와이는,그러나,마우이의 경우 74%를 차지,5 개 섬에 걸쳐 2002 년 쥐 발진티푸스 47 경우의 발생을 경험했다. 쥐 발진티푸스는 마우이,카우아이 및 오아후 섬에 풍토병으로 남아 있습니다. 하와이에 있는 동물성 공기통이 결정적으로 확인되지 않더라도,설치류 벼룩 주기는 의심됩니다. 1998 년 카우아이에서 쥐 발진티푸스 발생으로 환자의 집에서 갇힌 쥐와 노르 베기 쿠스 쥐는 발진티푸스에 양성 반응을 보였다. 하와이의 추가 잠재적 저수지에 대한 혈청 학적 연구는 발진티푸스 그룹 양성 폴리네시아 쥐(라투스 엑설란)및 하우스 마우스(뮤스 머슬 커스).

1950 년 이후 캘리포니아의 쥐 발진티푸스는 몇 개의 남부 카운티에 국한되어 있으며 로스 앤젤레스 카운티는 주에서 42%-90%(매년 3-21 건)를 차지합니다. 전송주기의 변화를 반영,발진티푸스는 로스 앤젤레스 시내에서 사라지고 인접한 산기슭에 등장하기 시작했다,상당한 식물과 교외 지역. 2006 년에,발진티푸스가 일반적으로 발견되지 않는 로스 앤젤레스 카운티의 서쪽과 남쪽 지역에서 21 건의 쥐 발진티푸스 발병이 확인되었습니다. 혈청 학적 연구는 교외주기가 또한이 새로운 전염병을 추진하고 있음을 나타냈다(엘.크루거,개인 통신). 일부 공중 보건 전문가들은 주머니쥐 구조 단체의 재배치 프로그램과 야생 고양이 식민지의 이동이 기여할 수 있다고 추측했습니다(엘 크루거,개인 커뮤니케이션). 케이스의 이 새로운 송이가 고유성의 지역의 확장 또는 분리되는 명백한 초점의 출현을 대표한ㄴ다는 것을 봐야 한다.

쥐 발진티푸스는 전국적으로보고 할 수 없기 때문에 신뢰할 수있는 전국 사례 수는 알려져 있지 않습니다. 캘리포니아에서는 지난 13 년 동안 매년 3-21 건의 쥐 발진티푸스가보고되었습니다. 이에 비해 텍사스는 매년 9-72 건을보고했으며 하와이는 매년 5-6 건을보고했습니다. 그러나 상태 간 비교는 표준 사례 정의가 없기 때문에 해석하기가 어렵습니다.

쥐 발진티푸스의 전달은 저수지보다 적절한 벼룩 벡터의 집단과 더 밀접한 관련이 있습니다. 벼룩은 뜨겁고 건조한 환경에서 가장 성공적으로 번식합니다. 따라서 쥐 발진티푸스는 종종 계절 분포를 따릅니다. 고전적인 쥐 벼룩 쥐주기에 의해 영향을받는 세계의 지역에서,대부분의 경우는 늦은 여름과 초가을에 문서화되었습니다. 하와이,특히 마우이와 카우아이는 계절 분포가 없습니다; 이것은 아마도 먼지와 독특한 일년 내내 식량 공급에 전염 성 벼룩 배설물의 유지 관리 때문입니다. 그러나,교외 주기가 통용되는 택사스에서는,캘리포니아에 있는 대부분의 케이스가 여름 및 가을 내내 보고되는 반면,케이스는 6 월을 통해서 4 월에서 가장 널리 퍼집니다.

임상 발표 및 진단

쥐 발진티푸스의 임상 발표는 미국(텍사스),그리스,스페인 및 태국의 환자를 포함하는 임상 시리즈에서 설명되었습니다. 이러한 연구는 다양한 지리적 위치에서 유래하지만,직접 면역 형광 분석 및 간접 면역 형광 분석과 같은 표준화 된 혈청 진단 테스트 방법론의 사용은 쥐 발진티푸스의 표현과 항균 요법에 대한 반응을 세계적으로 설명 할 수있게합니다.

표 1 은 쥐 발진티푸스와 관련된 흔하고 덜 일반적인 징후 및 증상을 요약 한 것입니다. 7-14 일의 잠복기 후 가장 흔한 증상으로는 3-7 일 동안 지속될 수있는 발열,두통,발진 및 관절통이 있습니다(표 1). 세 가지 사례 연구에 따르면 원인 불명의 열이 궁극적으로 쥐 발진티푸스의 진단을받은 어린이를 포함한 환자에서 가장 빈번한 진단을 인정했다고보고했습니다. 발진이 구루병 진단의 일반적인 특징이지만,쥐 발진티푸스 환자의 존재는 가변적이며 환자의 20%에서 80%까지 다양합니다. 쥐 발진티푸스와 관련된 발진은 비소양증,황반 또는 황반 구진으로 설명됩니다;몸통에서 시작한 다음 주변으로 퍼져 손바닥과 발바닥을 살려줍니다. 벼룩 물림은 때때로 검사 중에 발견되며 스페인 카나리아 제도의 연구에서 13.6%의 사례에서보고되었으며 텍사스의 연구에서 39%의 사례에서보고되었습니다.

쥐 발진티푸스의 사망률은 적절한 항생제(1%)를 사용하면 낮으며 항생제를 사용하지 않으면 4%로 나타났습니다. 대부분의 경우에,그것은 합병증 없이 심각한,각자 한정된 병으로 선물할 것입니다. 임상 중증도의 위험은 남성 성,아프리카 기원,포도당 6-인산 탈수소 효소 결핍,노년기,진단 지연,간 및 신장 기능 장애,중추 신경계 이상 및 폐 손상으로 심화 될 수 있습니다. 그러나 심각한 합병증은 급성 감염과 관련이 있습니다. 발진티푸스로 인한 배양 음성 심내막염의 진단은 신체 검사,심 초음파 검사 및 연속 혈청 검사의 결과를 기반으로합니다. 비장 파열은 지속적인 발열 및 복통을 가진 성인 그리고 아이들 둘 다에서 문서화되었습니다. 비장 파열은 복부 중추 신경계 또는 자기 공명 영상에 의해 진단됩니다. 중추 신경계 합병증은 열병 발병 초기 10 일에서 3 주 후에 발생하며 환자는 두통,발열 및 뻣뻣한 목을 나타냅니다. 유두종 및 국소 신경 학적 결손(예:편 마비 또는 안면 신경 마비)과 같은 더 심각한 신경 학적 징후도 문서화되었습니다. 뇌척수액 표본의 분석 결과는”무균 성 수막염”과 일치하며,단핵 세포,정상 포도당 수준 및 정상에서 상승 된 총 단백질 수준이 우세합니다. 환자로부터 얻은 뇌척수액 표본의 혈청 학적 연구에서 강하게 양성인 것으로 나타났습니다.

쥐 발진티푸스와 관련된 가장 빈번하게 설명 된 실험실 이상은 빈혈(18%-75%),백혈구 수 감소(18%-40%),적혈구 수 상승(1%-29%),적혈구 침강 속도 상승(59%-89%)및 혈소판 감소증(19%-48%). 상승 된 아미노 전이 효소 수준(정상 수준의 3-5 배)은 38%-90%의 경우에서 기록되며 저 알부민 혈증은 46%-89%에서 기록되었습니다.

검사실 진단

대부분의 리케차 감염은 혈청 학적 방법을 사용하여 진단되지만,이 검사는 증상이 시작될 때 혈액 표본을 수집 할 때 거의 진단되지 않습니다. 회복기 단계 견본은 일반적으로 진단을 확인할 것을 요구됩니다. 텍사스의 대규모 시리즈에서 진단 적 역가는 질병의 첫 주 말까지 50%의 사례에서,그리고 발병 후 15 일까지 거의 모든 경우에 나타났습니다. 급성 및 회복기 단계 샘플 사이의 역가의 4 배 증가는 진단으로 간주됩니다.

IFA 모두 포함 rickettsial 열 정한 단백질 항 및 그룹 lipopolysaccharide 항원을 제공하는 그룹이 혈청 반응성 테스트 결과를 얻을 수 있습니다. 에이아는 마이크로타이터 웰에 코팅되거나 니트로셀룰로오스에 고정되는 항원을 사용합니다. 닷 에이아 키트는 쥐 발진티푸스 진단을 위해>1:64 의 이파 역가와 비교하여 88%의 민감도와 91%의 특이성을 가지고 있습니다. 수년 동안,종종 웨일 펠릭스 검사라고 불리는 프로 테우스 미라빌리스의 소-케이와 프로 테우스 심상성의 소-19 및 소-2 균주의 응집은 리케차 감염의 진단에 사용되었다. 웨일 펠릭스 검사는 빈약한 특이성을 가지고 있습니다. 다른 이용 가능한 혈청 학적 분석에는 간접 면역 페 록시 다제 분석,라텍스 응집,라인 블롯 및 서양 면역 블록이 포함됩니다.

혈액 배양에서 리케차의 격리는 거의 성공적이지 않으며 일반적으로 전문 연구 실험실에서 미리 형성됩니다. 시도 하는 경우 혈액 표본 리케차에 대 한 활성 항균 제의 투여 하기 전에 메마른 헤파린 함유 유리병에 수집 해야 합니다(워커 등 참조. 자세한 내용은).

말초 혈액,버피 코트 및 혈장 표본을 사용하고 때로는 신선,냉동 또는 파라핀 내장 조직 표본 또는 생태 학적 감시 중에 획득 한 절지 동물 벡터(즉,고양이 벼룩).

치료

항균 검사는 리케차에서 일상적으로 수행되지 않습니다. 다른 리케차 질환과 마찬가지로 선호하는 항생제는 테트라 사이클린,특히 어린이 및 비 임신 여성을위한 독시사이클린입니다. 그리스와 미국의 임상 시리즈는 독시사이클린이 3 일의 열성 질환의 평균 지속 기간을 초래 한 것으로 나타났습니다. 클로람페니콜은 또한 효과적이기 위하여 보이고 그들의 첫번째 그리고 두번째 삼보격기에 있는 임신부에 있는 양자택일 처리일지도 모릅니다. 시프로플록사신 또는 오 플록 사신과 같은 퀴놀론도 효과적인 대안이 될 수 있습니다. 스웨덴의 체외 연구와 스페인의 한 연구에 따르면 퀴놀론은 효과적인 치료법 이었지만 열성 질환의 지속 기간은 독시사이클린 치료를 경험 한 것보다 길었습니다 ; 그러나 한 사례 보고서에서 태국에서 돌아온 여행자는 시프로플록사신에 대한 반응이 좋지 않았습니다. 성인에서 의심되는 쥐 발진티푸스 치료에 대한 현재 권장 사항은 증상이 해결 된 후 3 일 동안 계속 된 독시사이클린(중증 감염의 경우 매일 2 회 경구 또는 정맥 내 100 밀리그램)입니다. 독시사이클린은 코스가 일반적으로 짧기 때문에(3-7 일)리케차 감염을 의심 한<9 세 어린이의 치료에 안전한 것으로 간주되어 치과 염색의 위험을 제한합니다.

예방 및 도전

확증 혈청 검사의 결과를 받기 전에 쥐 발진티푸스를 의심하고 진단하는 임상의 능력은 쥐 발진티푸스의 지역 지리적 설정 및 비특이적 임상 프리젠 테이션의 결과로이 감염에 대한 의사의 인식이 제한적이기 때문에 도전으로 남을 것입니다. 그러나 쥐 발진티푸스는 환자가 설명없이 3-5 일의 지속 기간을 나타내는 경우,주머니쥐 또는 고양이(남부 캘리포니아 및 텍사스)에 노출 된 병력 및 벼룩 접촉 가능성이 있거나 큰 쥐 개체군이 존재할 가능성이있는 열대 또는 반 열대성 환경으로의 여행 병력이있는 경우 감별 진단에서 고려해야합니다. 독시사이클린을 사용한 경험적 치료는 진단의 실험실 확인이 보류 중일 때 시작해야합니다. 쥐 발진티푸스의 의심되는 모든 사례는 확산 가능성 때문에 즉시 지역 보건부에보고해야합니다.

쥐 발진티푸스는 미국의 매우 특정한 지역으로 제한되지만 새로운 지역에서 사례가 발생할 가능성이 있습니다. 도시와 교외 유지 보수 사이클의 벡터 및 저수지 구성 요소는 유비 쿼터 스,아르 자형.

쥐 발진티푸스의 원인 인 펠리스의 역할을 명확히해야합니다. 쥐 발진티푸스에 대한 역사적 정보와 현재 정보는 모두 중복 분포 및 교차 반응성으로 인해 복잡합니다. 텍사스의 사례에 대한 회고 적 연구에 따르면 이전에 티피에 감염된 것으로 생각되었던 일부 환자는 실제로 펠리스에 감염되었습니다. 이 발견뿐만 아니라 야생 동물에서 알 펠리스의 광범위한 존재(알 티피와 비교)는 인간 감염에서 그 역할의 정도에 대한 우려를 불러 일으켰습니다.

발진티푸스 감염은 애완 동물,특히 길 들여진 고양이에 대한 벼룩 방제 조치를 통해 효과적으로 예방할 수 있습니다. 마당의 단풍은 설치류,주머니쥐 및 길 잃은 고양이 또는 야생 고양이를위한 하버지를 제공하지 않도록 다듬어야합니다. 스크린은 창문과 기어가기 공간에 집으로 동물의 입장을 방지하기 위하여 두어야 한다. 열린 쓰레기통,타락한 음식 및 야생 동물이 집 주변에 거주하도록 장려 할 수있는 애완 동물 사료와 같은 식품 공급원은 제거해야합니다.

감사

우리는 에스더 타자르테스,그녀의 편집 지원,데이비드 대시,이 원고의 그의 사려 깊은 검토 및 유용한 제안에 대한 감사.

잠재적 이해 상충. 그 이유는 무엇입니까?