증상이있는 경동맥 폐색은 종종 미세 색전증과 관련이 있습니다

소개

증상이있는 경동맥 질환은 재발 성 뇌 허혈의 위험이 높습니다.1-4 이 위험은 조기 및 후기 허혈성 사건의 관점에서 경동맥 협착에 비해 경동맥 폐색 설정에서 더 높습니다.5,6 대 혈관 질환 환자들 사이에서 제안 된 경색 기전은 뇌 저관류,7,8 동맥 대 동맥 색전술,9,10 및 감소 된 관류를 통한 2 간의 상호 보완적인 상호 작용을 포함하며,혈류가 원위 혈관에 박혀있는 색전을 씻어내는 능력을 제한합니다.11,12 그러나 뇌 색전술의 빈도와 최근 증상이있는 경동맥 폐색 환자 중 경색의 다른 방사선 사진 패턴과의 연관성은 철저히 탐구되지 않았습니다.13-15 이 연구 영역은 고전적으로 대뇌 저관류로 인해 발생하는 것으로 생각되는 외부 또는 피질 경계 영역 유형 유역 경색이 종종 발병 기전에서 색전증이라는 새로운 증거가 제시됨에 따라 특히 중요합니다.16-19

대뇌 혈관으로의 색전술은 경 두개 도플러를 사용하여 연구하여 미세 색전 신호를 감지 할 수 있습니다. 경동맥 폐색 환자 중 폐색 된 혈관의 원위부로부터의 색전,20 외부 경동맥 담보를 통한 폐색의 근위부(원래의 그루터기 색전 가설),21 또는 폐색과 반대되는 혈관 구조가 모두보고되었습니다.22 경동맥 경동맥의 검출은 일부 연구에서 무증상 23 및 증상 24,25 경동맥 협착증 모두에서 미래 허혈의 위험 증가와 관련이 있으며,색전술의 임상 적 중요성과 더 근위 경동맥 플라크에서 나오는 파편 또는 혈전을 식별하기 위해 두개 내 경동맥 감지의 유효성을 강조합니다. 증상 경동맥 폐색에서 뇌 허혈의 병태 생리학을 명확히하는 것은 치료 결정을 안내 할 가능성이 있습니다. 혈압 목표를 자유화하는 것과 같은 대뇌 관류를 개선하기위한 개입이 저 관류가 허혈의 기본 메커니즘 인 경우 유용 할 수 있지만 색전술이 기본 메커니즘 인 경우 공격적인 항 혈전 치료가 더 큰 도움이 될 수 있습니다. 일부 연구는 실제로 항 응고로 치료 된 증상이있는 경동맥 폐색 환자 중 개선 된 결과를 제안했습니다.26

이 연구에서는 증상이있는 경동맥 폐색과 경동맥 협착증 환자 간의 임상 적 특성,경동맥 빈도 및 지수 뇌경색 패턴을 비교합니다.

방법

피험자

우리는 허혈성 뇌졸중 또는 일시적 허혈성 발작 후 입원 한 환자의 펜실베니아 대학 병원에서 전향 적 단일 센터 관찰 연구를 수행했습니다. 혈관 신경학 상담 및 입원 서비스에 입원 한 환자는 연구 등록을 위해 2011 년 1 월 12 일부터 2015 년 1 월 10 일까지 선별되었습니다. 허혈성 뇌졸중의 진단은 국소 증상 또는 징후 지속 24 시간 또는 경색의 방사선 학적 증거;27 티아는 급성 경색의 방사선 학적 증거없이 국소 뇌 또는 망막 허혈로 인한 신경 학적 기능 장애의 일시적인 에피소드로 정의되었다.28 명의 환자가 증상 발병 후 7 일째이고 혈관 영상에서 확인 된 바와 같이 경동맥 협착증 또는 경동맥 폐색 동측에서 뇌경색 또는 티아 증상이있는 경우 등록 자격이 있었다. 토스트 시험(급성 뇌졸중 치료에서 조직 10172 의 시험)에 정의 된 것으로 알려진 고위험 심근 색전증이있는 환자 29 또는 치료 용 항 응고로 치료받은 환자는 제외되었습니다. 임상,실험실 및 관련 방사선 데이터는 표준화 된 사례 보고서 양식을 사용하여 수집되었습니다. 연구 등록 당시 수행 된 혈관 영상 연구에 대한 반대측 경동맥의 협착증 50%의 유무도 기록되었습니다.

티아 및 허혈성 뇌졸중을 포함한 재발 성 뇌 허혈,혈관 재 형성 절차 및 사망률은 색인 입원 중 및 90 일 추적 관찰에서 기록되었습니다. 경동맥 내막 절제술 또는 경동맥 스텐트 시술 후 48 시간 이내의 사건은 경막 경막으로 간주되었습니다. 연구 시작 전에 기관 검토위원회 승인을 얻었고 모든 참가자로부터 서면 동의를 얻었습니다.

이미징

모든 인덱스 경색 유역 또는 단일 혈관 신경(엘)에 의해 외관에서 비 유역으로 분류 했다.30 개의 유역 경색은 1 개의 병변>1.5 센티미터 또는>1 개의 병변<1.5 센티미터로 정의되었다. 뇌동맥은 전방,중간 및 후방 뇌동맥 영역 사이의 교차점으로 정의되었으며,전방,중간 및 후방 뇌동맥과 허브너,렌티큘로스트리 및 전방 맥락막 동맥 영역의 교차점으로 정의되었습니다.19 개의 경색은 비 수역 영역에서 허혈성 병변 또는 가능한 유역 영역에서 고립 된 단일 작은 병변(<1.5 센티미터)이있는 경우 비 수역으로 분류되었습니다.18

데이터 수집

TCD MES 탐지를 사용하여 수행되었 2MHz 맥파 디지털 TCD(DWL 도풀러자 Compumedics,징엔,독일). 뇌경색 또는 티아 증상에 대한 중간 대뇌 동맥 동측의 폐쇄를 표준 헤드 프레임을 사용하여 60 분 동안 45 내지 65 밀리미터의 깊이에서 수행 하였다. 임상 및 방사선 데이터를 식별 하기 위해 표준 기준을 사용 하 여 눈 멀게 경험 있는 독자(비엘)에 의해 수행 되었다.31

통계 분석

1 차 결과 측정은 환자의 비율이었다. 재발 성 뇌 허 혈 및 사망률 90 일 이내 2 차 결과 했다. 범주 형 및 연속 형 변수의 파라 메트릭 및 비모수 비교는 다음과 같이 작성되었습니다. 모든 유의성 테스트는 2 면이었습니다. 우리는 유형 1 오류<5%(피<0.05)통계적으로 유의 한 것으로 간주. 모든 계산은 다음을 사용하여 수행되었습니다.

결과

총 68 명의 환자가 참여하기로 동의했다. 20 명의 환자 중 17 명은 일시적 창문이 없었다. 경동맥 질환 외에도 고위험 심장 공급원을 식별하기 때문에 등록 후 한 명의 환자가 제외되었습니다. 따라서 연구 코호트는 47 명의 환자,경동맥 폐색 환자 19 명,경동맥 협착 환자 28 명으로 구성되었습니다(그림 1).

환자 특성은 표 1 에 나와 있습니다. 경동맥 폐색 환자는 더 젊었고 당뇨병 병력이 적었으며 경동맥 협착증 환자보다 뇌졸중 또는 티아 병력이 더 자주있었습니다. 증상 발병 후 4 일의 중앙값을 얻었다. 경동맥 협착증 및 폐색이있는 사람들 사이에서 모니터링 특성이 유사했다(표 2).

전체 환자 47 명 중 18 명(38%)이 만성 폐쇄성 폐 질환이었다. 경동맥 협착증(11/28,39%,표 2)과 비교하여 경동맥 폐색(7/19,37%)이있는 사람들 사이의 자궁 경부 세포진 검출률에는 차이가 없었다. 인간 환경 공학+환자는 인간 환경 공학 환자에 비해 고혈압이 덜했다,그러나 그렇지 않으면,인간 환경 공학 유무에 관계없이 사람들 사이에 유의 한 차이가 없었다(표 3).

27(57%)자기 공명 영상 및 20(43%)컴퓨터 단층 촬영. 허혈성 뇌졸중을 보인 모든 환자(엔=39)영상에서 경색의 증거가 있었다. 경색의 독점적 인 유역 패턴은 39 명의 환자 중 15 명(38%),39 명의 환자 중 16 명(41%)의 독점적 인 비수 패턴,39 명의 환자 중 8 명(21%)이 유역과 비수 경색의 증거를 가지고있었습니다(그림 2). 유역 경색의 증거가있는 환자 중 23 명 중 9 명(39%)이 메스+인 것으로 나타났습니다. 독점적으로 유역 경색이있는 환자의 하위 그룹에서 15 명의 환자 중 6 명(40%)이 메스+였습니다. 자궁경부 경색을 가진 환자의 비율은 다른 경색 패턴(40%대 42%;피=0.92)에 비해 독점적으로 유역 경색이있는 환자에서 유사했습니다. 마찬가지로,유역 경색의 독점적으로 유역 경색 패턴을 가진 사람들과 다른 경색 패턴을 가진 사람들을 비교 한 유의 한 차이는 발견되지 않았다(20%대 44%메스+;피=0.63). 그러나 이것은 유의하지 않았다(71%대 20%;피=0.24;그림 2). 뇌경색의 패턴은 경동맥 협착증 환자에 비해 경동맥 폐색 환자에서 유사했다(표 1).

재발 성 뇌 허혈은 90 일 추적 관찰 기간 내에 9 명의 환자(19%,티아 6 명,뇌졸중 3 명)에서 발생했습니다. 뇌졸중 중 하나는 경동맥 내막 절제술 후 경막 외과 적이었다. 대부분의 허혈성 사건은 조기에 발생했으며,9 건의 뇌 허혈성 사건 중 8 건(89%)이 색인 입원 중에 발생했습니다. 한 명의 환자가 색인 입원 중 관상 동맥 우회 수술의 수술 합병증으로 사망했습니다(표 1). 자궁경부전증 환자 간에는 임상 결과에 차이가 없었다(표 3).

우리는 최근 증상이있는 경동맥 폐색 환자의 거의 1/3 이 경동맥 협착증과 경동맥 폐색증 환자간에 유사한 경동맥+비율로 경동맥 폐색증을 가지고 있음을 발견했습니다. 색전술이이 하위 그룹에도 중요 한 역할을 할 수 있습니다 제안 유역(자 궁 자 궁 자 궁 자 궁 자 궁 자 궁 자 궁 자 궁 자 궁 자 궁 자 궁 자 궁 자 궁 자 궁 자 궁 자 궁 자 궁 자 궁 자 궁 자 궁 자 궁 자

우리의 결과는 경동맥 폐색을 가진 피험자를 협착증이있는 피험자와 비교 한 일부 이전 연구와 일치하며 2 그룹 간의 유사한 자궁 경부 세포진 검출 비율을 지적했다(표 4).32-35 우리는 뇌졸중/티아 환자들 사이에서 자궁 경부 세포진 검사 빈도 및 신경 영상 결과를 설명하는 3 가지 이전 연구를 알고 있습니다.13-15 이러한 연구 중 하나만 지수 뇌경색 패턴에 대한 자세한 데이터를 포함합니다. 중뇌동맥 협착증 환자 30 명을 조사한 본 연구에서는 유역 경색증 환자보다 유역 경색증 환자에서 더 자주 관찰되었다(50%대 14%).15 유역 경색을 가진 사람들 사이에서 공통적이라는 우리의 발견은이 이전 연구와 일치하며 두개 외 경동맥 질환 환자에게 관찰을 확장합니다. 우리,따라서,심지어 유역 경색 큰 혈관 협착증 또는 폐색 환자에서 장애 된 색전 유실에 연결 될 수 있습니다 개념에 대 한 추가 지원을 제공 합니다.12

전반적으로 우리의 코 호트에서 본 재발 성 뇌 허혈의 속도 이전 데이터와 일치 합니다.5,6,36 그러나 일부 이전 연구와는 달리,우리는 메스+와 메스−환자 간의 임상 결과의 차이를 보지 못했습니다.23-25 현재,경동맥 협착증과 달리 증상이있는 경동맥 폐색을 가진 사람들을위한 수술 적 및 표적 치료 옵션은 거의 없습니다.37 우리가 관찰 한 미세 색전술의 빈도를 감안할 때,이중 항 혈소판 요법으로 자궁 경부암 감소를 시연 한 이전 시험 결과,대형 혈관 질환으로 인한 뇌졸중 환자에서 항 응고의 가능한 임상 적 이점,증상이있는 경동맥 폐색 환자 중 공격적인 항 혈전 요법에 대한 추가 조사가 보증 될 수 있습니다.25,26,29,38,39

우리의 연구에는 많은 중요한 한계가 있습니다. 첫째,우리는 환자의 미세 색전술의 진정한 속도를 크게 과소 평가했을 것입니다. 녹음은 단 1 시간 동안 진행되었다.; 더 장기간 모니터링은 아마 메스의 검출 속도를 증가했을 것이다. 우리의 자궁 경부 세포진 검사 검출 율은 또한 더 높을 수 있습니다 우리가 이전 증상 발병 후 자궁 경부 세포진 검사 검출 율은 증상 발병에서 시간에 반비례로 변화 한 후 한의학 질환을 수행 했다.10 또한,우리 환자 중 소수만이 측두골 창을 가지고 있지 않았고 포함되지 않았으며,종종 이들 환자는 나이가 많고 색전증을 보일 가능성이 더 컸을 수 있습니다. 우리는 또한 치료 항 응고로 치료받은 환자를 제외했습니다. 조기 허혈성 재발의 위험이 가장 높은 환자는 다른 환자보다 항응고제로 치료할 가능성이 더 높았으므로 잠재적으로 더 가능성이 높을 수 있습니다.25,33,40 둘째,우리는 상대적으로 작은 표본 크기,단일 중심 설계 및 선택적 포함 및 제외 기준에 의해 연구 결과의 일반화 가능성이 제한됩니다. 우리의 제도적 관행은 독특 할 수 있습니다. 예를 들어,포함 된 모든 환자는 적극적인 뇌졸중 치료를 받았으며 환자의 절반 이상이 경동맥 질환 환자의 조기 뇌졸중 재발 위험을 상당히 낮출 수있는 사전 입원 스타틴 사용을보고했습니다.41 우리 연구의 일부 환자는 미세 색전증 및 재발 성 허혈성 사건의 비율을 모두 감소시킬 수있는 이중 항 혈소판 요법으로 치료 받았다.25 셋째,우리는 뇌 저관류와 색전술 사이의 상대적인 상호 작용을 평가하는 능력을 제한하는 환자의 전신 또는 뇌 혈역학에 대한 데이터를 캡처하지 않았습니다. 우리는 또한 우리의 환자;담보 대뇌 혈액 흐름의 패턴에 대 한 데이터 부족 이 우리가 증상 경동맥에 중간 대뇌 동맥 동측만 수행 하기 때문에 비정형 부수적인 흐름 패턴 과목에서 자궁 경부를 감지 하지 못할 수 있습니다.20-22 마지막으로,모든 환자가 급성 증상이 있었지만 환자가 급성 또는 만성 경동맥 폐색을 가졌는지 여부를 확신 할 수 없으며,이는 다른 결과와 허혈 메커니즘을 가질 수 있습니다.5

결론

우리는 경동맥 협착증 환자와 비교하여 최근 증상이있는 경동맥 폐색 환자들 사이에서 유사하게 높은 미세 색전율을 발견했습니다. 유역 경색을 포함한 모든 경색 패턴에서 유사한 빈도로 발견되었습니다. 이러한 연구 결과 색전 경 동맥 폐색을 포함 하 여 증상 큰 혈관 경 동맥 질환에서 부상의 메커니즘에 중요 한 역할을 하는 것이 좋습니다. 증상이있는 경동맥 폐색 환자 중 공격적인 항 혈전 제,항 혈소판 제 또는 기타 의학적 치료에 대한 향후 조사는이 고위험군에 대한 표적 치료 옵션의 현재 부족을 감안할 때 보증 될 수 있습니다.

각주