책장
치료/관리
혈압 장애 관리에는 적절한 설정을 선택하고,불편 함을 치료하고,비 약리학 적 개입을 시행 한 다음 필요한 경우에만 증거 기반 약리학 적 치료법에 대한 체계적인 시험을 수행하는 것이 포함됩니다. 환자가 자신이나 다른 사람을 위험에 빠뜨리지 않는 한,개입은 위에서 설명한 바와 같이 표적 증상을 식별하고 정량화하여 기준선을 설정 한 후에 만 시작해야합니다.
적절한 설정 선택: 관리의 첫 번째 단계는 치료 및 주소 안전 문제에 대한 적절한 설정을 결정하는 것입니다. 섬망 상태를 가진 환자는 병원에서,그리고 비경구적인 약물이 요구되기 수 있기 때문에 의학 평가를 촉진하기 위하여 수시로 잘 처리됩니다. 특히 약물 요법이 거부되었거나 효과가없는 경우 자신이나 다른 사람을 위험에 빠뜨리는 의학적으로 안정적인 환자(부상 또는 부상을 유발할 수있는 공격성,체액 또는 기본 위생 거부,자살 행동)에 적합합니다. 전송 보류,자기 또는 다른 사람에 대한 위험이있는 환자는 하나의 관찰에 하나 모니터링 필요,항 정신병 약물 치료는 일반적으로 필요합니다,자신의 대리 또는 보호자와 위험/혜택 토론 다음.
불편 함 치료:혈압 장애 특이 적 개입 전에 모든 환자를 평가하고 불편 함의 원인(예:통증,변비,요폐,환경이 너무 따뜻하고/차갑고/시끄 럽음)에 대해 치료해야하며 적절하게 치료해야합니다.
에 대한 비 약리학 적 중재 3800>
관리의 다음 단계는 비 약리학 적 개입을 시행하는 것인데,이는 경증 혈압 장애에 대해서만 충분할 수 있으며 항상 모든 약물 요법을 동반해야합니다. 노인병학 단체와 전문가들은 혈압장애에 대한 비약리학적 개입의 사용을 옹호하지만,중등도에서 중증 치매 환자의 10 건의 무작위 대조 실험에 대한 메타 분석은 전반적인 혈압장애 및 우울증 감소의 마사지 요법을 줄이는 음악 치료를 제외하고는 아무런 이점도 발견하지 못했다.
간병인 교육: 그러나,이 메타 분석은 간병인 훈련에 초점을 맞춘 개입을 배제했으며,이는 간병인 복지를 향상시킬뿐만 아니라 혈압 장애의 범위를 줄이는 데 효과적입니다. 간병인 훈련은 일반적으로 불편 함,충족되지 않은 요구 또는 의사 소통 시도에 대한 반응으로 행동 장애를 이해하는 데 중점을 둡니다. 알츠하이머 협회는 온라인 교육 모듈과 대면 교육 수업을 모두 제공하며 간병인에게 전문 및 동료 지원을 제공합니다. 혈압장애가 주로 퍼스널 케어 중에 발생하는 환자의 경우,무작위,다중 사이트 교차 연구에 따르면 간병인을 훈련시켜 전투없이 목욕(온라인으로 이용 가능)이라는 프로토콜을 전달하면 동요,목욕 시간 및 항 정신병 약 사용이 줄어 들었습니다.
기타 비약리학적 접근법: 간병인 훈련 및 음악 치료 이외의 비 약리학 적 개입은 무작위 대조 시험에서 전반적인 혈압 강하 장애에 지속적으로 효과적이지는 않지만 개별 환자에게 도움이 될 수 있으며 약물과는 달리 부작용이 거의 없습니다. 이들 중 일부는 아로마 테라피,일주기 장애를 줄이기위한 밝은 광선 요법,마사지,다 감각 자극 및 회상 요법을 포함하며,환자는 대화,사진 또는 음악을 통해 과거를 검토합니다. 교반에 대한 일화적인 효과가있는 일부 개입에는 세탁물을 접거나 바쁜 퀼트(지퍼,벨크로,구슬,넥타이 등과 같은 흥미로운 물건이 부착 된 무릎 퀼트)를 사용하는 것과 같이 환자에게 간단한 작업을 수행하는 것이 포함됩니다.)및 가중 담요(만연한 발달 장애가있는 어린이를 진정시키는 데 사용되는 것과 유사). 임상 시험(ClinicalTrials.gov 현재 후자를 평가하기 위해 진행 중입니다. 일반적으로 비 약리학 적 접근법은 잘 견디지 만 음악 치료로 동요 악화의 드문 경우가 발생했습니다.
교반 및 침략에 대한 약리학 적 개입
향정신성 약물은 부작용 부담이 높고,이득이 일반적으로 겸손하지만,자주 혈압 장애를 치료하는 데 사용됩니다. 방황 및 반복적 인 발성은 약물 요법에 거의 반응하지 않으며 비 약리학 적 조치로 가장 잘 해결됩니다. 약리학적인 접근은 현상의 본질 그리고 엄격에 기초를 두어 다를 것입니다. 임상 시험의 주요 초점은 동요,공격성 및 정신병의 증상에 있습니다.
통증의 경험적 치료:고통스러운 상태는 치매 환자의 최소 49%에 존재하지만 치매 환자의 20~40%만이 치매가없는 유사한 환자의 60~80%에 비해 진통제를받습니다. 이후 치료 통증 혈압 발육 장애와 강한 관계를가지고,8 주 다기관 클러스터 무작위 통제 시험 치 매 관련 동요를 가진 환자에서 통증의 경험적 치료에 대 한 단계적 프로토콜의 효과 검사. 환자는 일상적인 아세트 아미노펜에 시작되었다(3 매일 그램)그들은 진통제를받지 않은 경우. 이것이 불충분 한 경우,저용량 모르핀(매일 최대 20 밀리그램),부 프레 노르 핀 경피 패치(시간당 최대 10 밀리그램)또는 프레가 발린(매일 최대 300 밀리그램)으로 강화되었습니다. 기본 결과 측정 코헨-맨스필드 동요 재고;에 점수의 변화 인지 및 신체 기능의 변화도 평가 했다. 8 주 후,교반은 중재 그룹에서 17%감소(리스페리돈,가장 일반적으로 사용되는 항 정신병 약으로 볼 수있는 것과 유사한 효과)인지 또는 신체 기능에 대한 부작용없이 통증의 치료가 단순히 환자를 진정시킴으로써 혈압 증후군에 대한 이익을 얻지 못했다는 것을 시사한다. 이 연구는 알려진 또는 잠재적 인 통증의 경험적 치료를 혈압 장애를 해결하는 첫 번째 단계로 지원합니다. 훌륭한 첫 번째 단계는 일상적인(필요하지 않은)아세트 아미노펜을 시작하는 것이며,연약한 노인의 최대 권장 복용량은 3 그램/일입니다. 경피 리도카인,디클로페낙 젤 또는 메틸 살리 실 레이트 크림과 같은 국소 요법은 국소 통증 근원이 의심되는 경우 안전하고 효과적 일 수 있으며,둘록 세틴,가바펜틴 또는 프레가 발린은 낙상 증가와 관련이 있지만 신경 병성 통증에 대한 우려가있는 경우 도움이 될 수 있습니다. 임상의는 일반적으로 근육 이완제,만성 비 스테로이드 성 소염 진통제 및 삼환계 항우울제 사용을 피해야합니다. 오피오이드는 또한 낙상과 골절에 기여할 수 있지만 트라마돌은 다른 대부분의 오피오이드보다 더 강한 연관성을 가지고 있습니다. 경피 부 프레 노르 핀은 이와 관련하여 가장 안전한 대안 일 수 있으며,또한 노년층에서 흔히 볼 수있는 신장 기능 부전에 의해 상대적으로 영향을받지 않습니다.
항 정신병 약: 2 세대 항 정신병 제(주로 리스페리돈,올란자핀,퀘 티아 핀 및 아리피프라졸)는 교반 및 공격성 치료의 주류이지만,이들 약제의 무작위 대조 시험에 대한 16 가지 메타 분석을 체계적으로 검토 한 결과,효과 크기(치료와 위약의 차이)는 일반적으로 리스페리돈,올란자핀 및 아리피프라졸에 대해 매우 작아 대부분의 연구에서 0.15 에서 0.30 사이였으며 퀘 티아 핀은 일반적으로 위약과 다르지 않았습니다. 추체 외로 증상,뇌 혈관 사건,졸음,요로 증상 및 사망을 포함한 부작용은 항 정신병 약 그룹 전체에서 더 높았으며,악화 된 혼란은 퀘 티아 핀 및 올란자핀과 일반적이었다. 미국에서 식품 의약품 안전청은 뇌 혈관 질환 및 감염으로 인해 주로 항 정신병 약으로 치료를받는 치매 노인 환자의 사망 위험 증가에 대한 블랙 박스 경고를 발표했습니다(3.5%대 2.3%). 이러한 이유로 항 정신병 약물은 비 약리학 적 개입 및 통증 조절 및 선택적 세로토닌 재 흡수 억제제와 같은 기타 약리학 적 개입이 효과가 없거나 환자 또는 다른 사람에게 위험한 행동의 경우에만 선택 사항이어야합니다.
에 대한 항 정신병 약물의 시작 및 최대 용량은 다음과 같습니다:아리피프라졸 매일 2 밀리그램 및 매일 15 밀리그램;올란자핀 매일 2.5 밀리그램 및 매일 10 밀리그램;케 티아 핀 12.5 밀리그램 매일 2 회 및 100 밀리그램 매일 2 회;및 리스페리돈 0.매일 2 회 25 밀리그램,매일 2 회 1 밀리그램. 복용량은 간병인에게서 장래 등급에 근거를 둔 부족한 개선이 있는 경우에 작은 증분에서 매 2 주 증가될 수 있습니다. 운동 증상을 악화시킬 수있는 잠재력으로 인해 임상의는 파킨슨 병과 관련된 루이 신체 치매 및 치매에서 퀘 티아 핀,피마 반 세린 및 클로자핀 이외의 항 정신병 약 사용을 피해야합니다. 미국에서는 피마 반 세린이 파킨슨 병과 관련된 정신병 치료를 위해 식품 의약품 협회의 승인을 받았지만 다른 항 정신병 약과 동일한 블랙 박스 경고를 전달합니다. 시작 및 목표 복용량은 동일합니다(34 밀리그램). 다른 항 정신병 약과 마찬가지로,그것은 쿼터티 간격을 연장하고 치매를 가진 노인 환자의 사망 위험 증가에 대한 블랙 박스 경고를 전달합니다. 항 정신병 약물을 투여받는 환자는 불리한 운동 효과에 대한 모니터링이 필요하며 약물을 줄이고 중단하기 위해 정기적 인(3~6 개월마다)시도를해야합니다. 증거의 질은 낮더라도,항정신병 중단은 수시로 장기 항정신병에 환자의 대략 80%가 증가된 혈압 장애 또는 필요에 따라 약물의 사용 없이 성공적으로 그들의 약물을 벗겨진 1 개의 종단 연구에 의해 입증되는 것과 같이 혈압 장애의 악화시키기 귀착되지 않습니다. 중단은 심각한 증상을 보인 환자에게는 덜 성공적 일 수 있습니다.
선택적 세로토닌 재 흡수 억제제:항 정신병 약과 관련된 부작용으로 인해 다른 약물은 교반 및 공격성 치료에 대한 연구를 거쳤습니다. 2011 년 메타 분석에 따르면 시탈로프람과 세르 트랄 린은 이러한 증상의 개선과 관련이 있으며,트라 조돈은 효과적이지 않았지만 위약과 유사한 부작용의 비율과 관련이 있습니다. 연구에 사용 된 항우울제 투약 전략은 우울증과 동일했으며 연구자들은 메스꺼움 및 저 나트륨 혈증과 같은 일반적인 부작용에 대해 관찰했습니다. 너무 빠른 적정은 동요를 악화시킬 수 있기 때문입니다. 시탈 로프 람은 매일 10 밀리그램에서 시작하고 매일 25 밀리그램에서 세르 트랄 린을 시작해야한다. 표적 증상 및 기준 빈도/중증도는 약물 치료를 시작하기 전에 평가를 받아야하며 환자는 반응 및 내약성을 위해 2~3 주 후에 추적 관찰되어야합니다. 이득뿐만 아니라 부작용이없는 경우,시탈 로프 람 투여는 20 밀리그램 및 세르 트랄 린으로 증가한다 50 밀리그램. 세르 트랄 린은 더 매일 200 밀리그램의 최대 용량으로 증가 할 수있다. 시탈 로프 람의 최대 권장 복용량은 더 높은 용량으로 인해 매일 20 밀리그램입니다.
기타 약물 요법:미국과 유럽에서 의사 벌바 영향에 대한 승인을 얻은 덱스 트로 메 토르 판과 퀴니 딘의 조합은 단일 무작위 시험에서 연구되었으며,교반에는 약간의 이점이 있지만 심각한 부작용,특히 떨어진다. 프라 조신(매일 약 6 밀리그램의 평균 용량)은 22 명의 참가자를 대상으로 한 단일 연구에서 혈압에 대한 부작용없이 혈압장애에 유익했습니다. 교반 또는 침략에 대해 임상 적으로 의미있는 효능이없는 약물에는 콜린 에스 테라 제 억제제,메만 틴,발 프로 에이트 및 벤조디아제핀이 포함됩니다. 전체 치매 인구에서 콜린 에스 테라 제 억제제에 관한 부정적인 결과에 대한 예외는 파킨슨 병과 관련된 루이 바디 치매 및 치매 환자에게 가능한 이점이며,작은 효과 크기가 0 입니다.2 모터 증상의 증가의 비용이기는하지만,발견되었다. 발 프로 에이트와 벤조디아제핀 모두 치매 환자의인지 기능 저하 가속화와 상관 관계가 있습니다. 할로페리돌은 일반적으로 혈압 강하 장애를 위해 효과 없고 그러나 침략을 위해 유용할 수 있습니다. 칸 나비 노이드(드로 나비 놀,정제 된 델타-9-테트라 하이드로 칸 나비 놀 및 나빌 론)는 체계적인 검토에서 평가되었으며,최상의 무작위 대조 시험 증거는 증상 또는 간병인 부담 감소에 대한 이점을지지하지 않았지만 부작용의 차이는 미미했습니다. 다른 무료한 양자택일 치료 중;240 마그네슘/디의 복용량에 유일한 은행나무는 이 학문이 질을 알맞도록 하기 위하여 낮은것의 이었더라도,무작위로 고른,통제되는 예심에 있는 혈압 강하 장애를 위한 일관된 이득을 보여주었습니다.
우울증과 무관심에 대한 약리학 적 개입
우울증과 무관심이 가장 흔한 혈압 장애이지만 약물 요법의 결과를 조사한 연구는 적습니다.
우울증: 치매에 있는 불경기의 처리를 위한 각종 항울약의 10 의 학문의 메타분석은 그룹 또는 어떤 개인적인 대리인든지로 항우울제를 위한 1 차적인 결과 측정(불경기 등급 가늠자에 점수)에 위약과 아무 다름도 보여주지 않았습니다;응답자와 송금자의 수에 대하여 항울약(그러나 다른 항울약)를 위한 이득이 있었더라도,이 기록의 질은 더 낮았습니다. 항우울제를 투여받은 환자는 부작용 및 연구 중단 비율이 더 높았습니다. 치매가 없는 노인 환자의 경우,부작용의 증가 없이 약물 단독(25677354)보다 시탈로프람(매일 평균 용량 34 밀리그램)과 메틸페니데이트(매일 평균 용량 16 밀리그램)의 조합에 대한 반응률이 더 높았지만,치매 환자에게 그 조합이 효과적인지 여부는 알려지지 않았으며,현재 권장되는 일일 최대 20 밀리그램 이하의 시탈로프람 복용량의 이점은 본 연구에서 확인할 수 없다. 시탈로프람과 세르 트랄 린은 파록세틴,플루옥세틴 또는 플루옥세틴보다 약물-약물 상호 작용이 적기 때문에 선호됩니다.
무관심:메틸 페니 데이트는 부작용 위험을 최소화하면서 무관심,인지 및 기능을 겸손하게 개선 할 수 있지만 콜린 에스 테라 제 억제제,메만 틴 및 항우울제에 대한 연구는 무관심에 대한 이점을 입증하지 못했습니다. 메틸페니데이트의 애드 멧 시험에서,환자는 심혈관 질환이 있는 경우 제외 기준을 충족하지 못했지만 기준선에서 교반이있는 경우 제외되었다;심장 결과에 대해서는 위약과 차이가 없었지만 메틸페니데이트를 투여받은 환자는 더 큰 체중 감소를 보였으며,2 명의 메틸페니데이트 환자는 환각 또는 망상을 일으켰으며,위약에는 없음(통계적으로 유의하지 않음). 메틸 페니 데이트에 대한 반응은 일반적으로 며칠 이내에 발생하므로 좋은 투약 전략은 2 에서 즉시 방출 제형을 시작하는 것입니다.매일 2 회(아침과 이른 오후)5 또는 5 밀리그램과 매주 2.5 또는 5 밀리그램으로 적정하십시오.
약물요법에 대한 일반적인 접근법
약물요법의 제한된 전반적인 이점을 감안할 때,약물요법 시행 및 평가에 대한 체계적인 접근법이 중요하다. 안전을 포함하는 긴급한 상황을 제외하고,표적 행동의 빈도 그리고 엄격대하여 설치하곤,명확한 기준선 이어야 한다. 약물은 최대에 의하여 추천된 복용량에 적어도 4 주의 충분한 예심을 종결하기 전에 주어져야 합니다 효과가 없습니다. 잠재적으로 효과적인 전략을 조기에 포기하지 않으려면 간병인을 교육하고 지원하는 것이이 프로세스의 중요한 구성 요소입니다. 간병인은 변화가 종종 너무 점진적이어서 최근 행동 일기를 3~4 주 전의 일기와 비교할 때까지 눈에 띄지 않을 수 있음을 이해해야합니다. 적절한 시험 후에 개입(특히 약물 치료)이 진정으로 효과가없는 경우,중단해야하며 혜택 부족이 문서화됩니다.
동요 된 행동의 경우,일단 불편한 증상이 치료되고,환경 유발 요인이 제거되고,비 약리학 적 개입이 시행되면,약물 요법은 시탈 로프 람 또는 세르 트랄 린으로 시작해야합니다;이것이 효과적이지 않은 경우,다음 단계는 리스페리돈 또는 아리피프라졸을 추가하는 것입니다. 이 경우 임상의는 환자가 이미 복용하지 않은 경우 아세틸 콜린 에스 테라 제 억제제를 추가 할 수 있습니다; 이미 아세틸 콜린 에스 테라 제 억제제를 복용하는 경우 피마 반 세린 또는 퀘 티아 핀이 옵션이 될 수 있습니다. 효과에 대한 고품질의 증거가 부족함에도 불구하고,많은 임상의는 루이 신체 치매 또는 파킨슨 병 환자에서 퀘 티아 핀을 시험 할 것입니다. 케 티아 핀과 일반적인 오류는 부적절한 투약이다;최대 용량 200 밀리그램/디 어떤 불리한 운동 효과없이 다시 파킨슨 병 환자에서 유용. 항 정신병 약 테이퍼링의 시험은 3~6 개월마다 이루어져야합니다(부작용이 나타나면 더 빨리). 항 정신병 약이 충분히 유익하지 않은 경우 교차 적정을 사용하여 대체 항 정신병 약을 시도 할 수 있지만 올란자핀은 일반적으로 항콜린 성 효과로 인해 피해야하며 전반적으로 더 낮은 이점을 가져야합니다. 마지막으로,프라 조신 또는 덱스 트로 메 토르 판-퀴니 딘은 잠재적 인 치료법입니다. 각 단계에서 환경 요인 및 비 약리학 적 개입에 대한 재평가 및주의가 필요합니다. 가혹한 동요 또는 공격적인 현상은 일반적으로 항정신병 치료의 즉시 개시를 통제의 밑에 현상을 가져오기 위하여 요구합니다,그러나 이것은 환자가 안정시킬 때 그밖 내정간섭을 동시에 실행하거나 중단을 시도하는 필요를 제거하면 안됩니다. 우울증의 경우,약물 요법은 항우울제의 적절한 시험 후 제한된 반응이있는 경우 메틸 페니 데이트 추가를 고려하여 시탈 로프 람 또는 세르 트랄 린으로 시작해야합니다. 증상이 반응하지 않으면 약물을 중단하십시오.
치료-내화 환자
신경 자극 요법은 내화 환자에서 역할을 할 수 있습니다. 무작위,대조 시험 경 두개 직류 자극에서 어떤 혜택을 발견 하지 않은,반복적인 경 두개 자기 자극은 최소한의 부작용과 연구의 대부분에서 도움이 되었다. 전기 충격 치료는 노인성 불경기를 위해 매우 효과적이고 안전하 또한 치매를 가진 환자에 있는 불경기 및 동요/침략 둘 다를 위한 효과 그리고 내약성을 보여주었습니다. 이 치료의 가용성은 수시로 제한 요인입니다.