큰 혈관 크기가 일차 경피적 관상 동맥 개입에서 베어 메탈 스텐트 사용을 정당화합니까?

소개

약물 용출 스텐트는 스텐트 내 재협착의 위험을 줄이고 경피적 관상 동맥 중재의 장기적인 효능을 향상시키기 위해 고안되었습니다.1 세대 데스 베어메탈 스텐트와 비교하여 우수한 효능을 보여 주었지만 늦은 스텐트 및 매우 늦은 스텐트 혈전증의 과잉으로 인해 안전 문제가 제기되었습니다.2,3 이러한 이유로,데스에 대한 초기 열정이 감소되었습니다,때문에 장기 이중 항 혈소판 치료에 대한 필요성의 사용을 제한.4 폴리머 및 구현 하는 항 증식 약물의 향상 된 생체 적합성과 2 세대 데스의 도입 1 세대 장치에 비해 더 나은 안전 프로 파일을 보여 주었다.1,5 에 비해,2 세대 데스는 지속적으로 대상 선박의 혈관 재 형성 속도를 감소 보여 주었다(티비),유사하거나 개선 된 안전 프로파일.노 스텐트 시험(노르웨이 관상 동맥 스텐트 시험)에서 2 세대 데스로 치료받은 환자는 정맥 혈전증에 비해 스텐트 혈전증의 위험이 낮았다.또한,심근경색증시험의 5 년 후속조치(심근경색시험에서 사이언스-브이스텐트의 임상평가)는 2 세대 데스펙트의 효능과 안전성이 우수하여 모든 원인 사망률이 28%감소한 것으로 나타났다.8 이 발견은 또한 4896 명의 환자를 포함한 5 건의 무작위 임상 시험에 대한 대규모 메타 분석에 의해 확인되었으며,코발트-크롬 에버 롤리 무스 용출 스텐트 대 2 년 추적 관찰에서 심혈관 사망률,명확한 스텐트 혈전증 및 항 고혈압의 일관된 감소를 보여줍니다.이러한 증거에 근거하여,국제 가이드라인은 2 세대 데스컴퓨터에 대한 우선적 사용을 승인하였다.10

그러나 전 세계적으로 널리 사용되고 있습니다.미국에서 0%의 사례.12 정맥 주사 사용의 주된 이유는 이중 항 혈소판 치료 기간에 대한 불확실성과 큰 스텐트의 이식을 유도하는 큰 관상 동맥 혈관의 존재였습니다.13 이 후자의 요점은 큰 혈관 내강으로 인해 스텐트 재 협착의 위험이 낮고 이러한 환자에서 반복적 인 혈관 재 형성 필요성에 의해 정당화 될 수 있지만,심근 경색증 환자에서 조사되지 않았습니다. 우리는 큰 스텐트 크기의 사용은 데스의 결과 장점에 영향을 미칠 수 있는지 여부를 탐구하는 것을 목표로.

방법

이 연구의 결과를 뒷받침하는 데이터는 합리적인 요청에 따라 해당 저자로부터 구할 수 있습니다. 심근경색증 임상시험의 임상시험에 대한 종합적,다국적적,무작위,임상시험에 대한 사후 분석입니다.14 시험 시험에서 줄기가있는 총 1498 명의 환자를 무작위로 코발트-크롬 에버 롤리 무스 용출 스텐트 15(시언스 5,애보트 혈관,산타 클라라)대 코발트-크롬 베어 메탈 스텐트(멀티 링크 비전,애보트 혈관)이식에 할당했습니다. 포함 기준 광범위 하 고 다른 해부학 제한 없이 2.25 4.00 밀리미터의 혈관 크기를 포함 했다.

현재 분석을 위해,우리는 1 차성 다발성 경화증 동안 크고 작은 스텐트 이식에 따라 연구 집단을 계층화했다. 대형 스텐트 이식을 최대 스텐트 직경 3.50 밀리미터 이상으로 정의하였다. 4 개의 스텐트 크기 그룹(즉,2.50,2.75,3.00,및 3.50 밀리미터)에 따른 모집단을 분류하는 민감도 분석도 수행되었다.

절차

색인 절차에서 환자는 지침 권장 항 응고 및 이중 항 혈소판 요법을 받았다. 당단백질 저해제,혈전 흡인 및 직접 관상 동맥 스텐트 시술을 사용하는 것은 운영자의 재량에 달려있었습니다. 단계적 절차는 퇴원 후 첫 달에 수행되었으며 무작위 화에 따라 스텐트 유형을 사용했습니다. 이중 항 혈소판 요법은 유사한 방식으로 처방되었으며,2 군에서 1 년 이상 투여되었습니다.

후속

방문 또는 전화 접촉을 통한 임상 후속 조치는 30 일,6 개월,1 년 및 매년 최대 5 년에 수행되었습니다. 현재 분석에 포함 된 모든 환자는 마침내 연구에 처음 포함 된 후 5 년에 후속 조치를 취했습니다. 혈관 조영 후속 연구 프로토콜에 위임 했다.

결과 및 정의

연구의 1 차 및 2 차 종료 지점이 이전에보고되었습니다.8 간단히 말해서,1 차 환자 중심의 종점은 모든 원인 사망,모든 심근 경색(마일)또는 모든 혈관 재 형성. 다른 보조 엔드 포인트 심장 죽음,대상 혈관 마일,또는 대상 병 변 혈관 재생의 결합 된 장치 지향 엔드 포인트 및 모든 원인 죽음,심장 죽음,세계 보건 기구 확장된 정의 및 학술 연구 컨소시엄 정의에 따라 스텐트 혈전 증에 따라 미시간의 유일하게 평가된 엔드 포인트 했다.16 개의 스텐트 효능 끝점에는 표적 병변 및 표적 혈관 재 혈관 화가 포함되었습니다. 독립적 인 임상 이벤트위원회(심장 검사,로테르담,네덜란드)가 판결 한 모든 엔드 포인트는 5 년 추적 관찰까지 평가되었습니다.

이 연구는 각 센터의 의료 윤리위원회의 승인을 받았으며 모든 환자는 연구 포함 전에 서면 동의를 제공했습니다. 이 연구는 헬싱키 선언을 준수하여 수행되었습니다.

통계 분석

범주형 변수를 백분율로 표시 하 고 적절 한 분석 또는 피셔 정확한 테스트에 의해 비교 했다. 연속 변수는 윌콕슨 순위 합계 테스트를 사용하여 테스트 된 중앙값 및 사분위수 및 차이로 표현되었습니다. 카플란-마이어 추정 작은 스텐트 직경 대 대형으로 처리 된 환자의 임상 이벤트에 대해 계산 하였다. 95%의 위험 비율(즉,값>1 은 대형 스텐트 그룹에서 위험 증가를 나타냄)은 비례 위험 모델로 계산되었습니다. 콕스 회귀는 다변량 분석에 사용되었습니다. 최종 조정 모델에 포함 된 변수에는 연령,성별,현재 담배 사용,당뇨병,이전 당뇨병,이식 된 스텐트 유형,이식 된 스텐트 수,다 혈관 질환의 존재 여부,관상 동맥 세그먼트 치료,혈전 흡인 및 지피 이아 사용. 또는 큰 스텐트 이식없이 2 하위 그룹에서 무작위로 할당 된 치료에 따라 이벤트의 누적 발생률을 테스트하기 위해,우리는 상호 작용 테스트와 콕스 회귀 분석을 수행. 상호 작용 계수가 0 이라는 귀무 가설의 우도 비율 검정으로 상호 작용 검정을 수행했습니다. 비례 위험 가정은 큰 스텐트 주입 유무에 관계없이 치료 된 하위 그룹에서 테스트되었습니다. 시간-투-이벤트 변수에 대한 생존 곡선은 카플란-마이어 추정치를 사용하여 구성되었다. 100%의 위험 비(시간)는 에버 롤리 무스 용출 스텐트에 대해 계산되었습니다. 원인 별(예:심장)치명적인 사건에 대한 후속 시간은 분석되는 것 이외의 다른 원인으로 인해 사망 발생 후 검열되었습니다; 치명적이지 않은 사건에 대한 후속 시간은 사망 발생 후 검열되었습니다. 스텐트 크기의 4 가지 범주(즉,2.50,2.75,3.00,및 3.50 밀리미터)및 스텐트 길이의 범주(18,19-30,및>30 밀리미터)중 치료 효과의 이질성을 시험하기 위한 민감도 분석도 수행되었다. 치명적이지 않은 종점이 경쟁 위험의 면전에서 표준 생존 분석 기술을 가진 결과 견적을 편향시킬 수 있는 죽음의 발생에 의해 속행 시간 도중 영향 받을지도 모르기 때문에,우리는 벌금과 회색에 의해 제안된 대로 또한 경쟁 위험 회귀 분석을 실행하는 우리의 결과의 강건함을 시험했습니다.17 이 분석에 따르면 치명적이지 않은 끝점은 다변량 분석의 결과로 하위 위험 비율과 95%시스로 표시됩니다.17

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최대 스텐트 크기를 사용할 수 없거나 정보에 입각 한 동의를 철회 한 사람들을 제외한 치료 의도 원칙(즉,원래의 무작위 할당 방식에 따라)에 기초하여 전체 연구 인구에서. 양면 확률 값<0.05 는 중요한 것으로 간주되었습니다.

결과

스텐트 직경에 관한 완전한 데이터가있는 검사 시험에 포함 된 스테미가있는 1489 명의 환자 중 683 명의 환자에게 큰 관상 동맥 스텐트를 이식했습니다(45.9%;그림 1). 더 큰 관상 동맥 스텐트로 치료받은 환자는 더 젊고 더 자주 남성과 비 흡연자였습니다. 더 큰 스텐트로 치료받은 환자는 다 혈관 질환의 비율이 높은 트로포 닌 1 피크 값이 높았으며 줄기 동안 범인 혈관으로 오른쪽 관상 동맥이 더 자주 영향을 받았습니다(표 1 및 2). 더 큰 스텐트로 치료받은 환자는 더 자주 혈전 흡인,직접 스텐트 삽입 및 지핍/이이 아 억제제 치료를 받았다(표 2).

5 년 추적 관찰에서 더 큰 스텐트 대 작은 스텐트

환자의 임상 사건,2 그룹 간의 다른 모든 부작용뿐만 아니라 1 차 종점의 발생률에 차이가 없었다(표 3). 다변수 분석 1 차 종점의 발생률에 차이가 없는 것으로 나타났습니다. 더 큰 스텐트로 치료받은 환자는 더 작은 스텐트로 치료받은 환자와 비교하여 5 년 추적 관찰에서 혈관 재 형성 위험이 낮은 경향을 보였다(시간,0.77;95%씨,0.57–1.07;피=0.077).

스텐트 크기

에 기초한 에버 롤리 무스 용출 대 베어 메탈 스텐트에 대한 임상 적 사건 스텐트 유형은 더 큰 스텐트 대 더 작은 스텐트로 치료받은 환자간에 동일하게 분포되었다. 5 년 추적 관찰에서,1 차 종점의 비율은 더 큰(시간,0.84;95%씨엔씨 0.61-1.15;피=0.28)또는 더 작은 스텐트(시간,0.79;95%씨엔씨 0.60-1.05;피=0.11;그림 2)로 치료 된 하위 그룹에서 절대(파인트=0.80)또는 상대 위험에 대한 통계적 상호 작용의 증거가 없음.규모(파인트=0.82; 표 4). 일관되게,이식 된 스텐트 크기에 관계없이 스텐트 유형의 치료 효과에 대한 이질성은 다른 2 차 허혈성 사건에 대해 관찰되지 않았다(데이터 보충 교재의 그림 1).

스텐트 안전성과 관련하여 스텐트 크기(표 4;데이터 보충 교재의 그림 1)에 관계없이 명확한 또는 명확한/가능성이있는 스텐트 혈전증에 대해 치료받은 환자간에 차이가 관찰되지 않았습니다.2015 년 12 월 25 일,2015 년 12 월 25 일,2015 년 12 월 25 일,2015 년 12 월 25 일,2015 년 12 월 25 일,2015 년 12 월 25 일,2015 년 12 월 25 일,2015 년 12 월 25 일,2015 년 12 월 25 일,2015 년 12 월 25 일,2015 년 12 월 25 일,2015 년 12 월 25 일,2015 년 12 월 25 일,2015 년066)은 더 큰 스텐트로 치료받은 환자 내에서 비경구적 인 경향과 비교하여 더 작은 스텐트로 치료받은 환자 내에서 유사하지만 중요하지 않은 경향입니다(그림 3). 민감도 분석에서 결과 4 더 일반적으로 구현 된 스텐트 크기(즉,2.50,2.75,3.00,및 3.50 밀리미터)를 포함 하 여 더 세분화 된 분류를 사용 하는 경우 일관 된 남아 있었다(그림 2 데이터 보충). 우리는 이식 된 스텐트의 길이의 영향을 탐구 할 때(즉, ≤18, 19-30, >30 이식된 스텐트 길이에 관계없이 관찰되었다(그림 4).

후속 시간 동안 죽음의 발생 장기 관찰 하는 동안 치명적 이벤트에 대 한 견적을 바이어스 수 있습니다,우리는 기본 생존 분석으로 얻은 결과의 견고성을 테스트 하기 위해 경쟁 위험 분석을 수행. 추적 관찰 중 경쟁하는 사망 위험을 설명 할 때 결과는 주요 연구 분석의 결과와 크게 일치했습니다(데이터 보충 교재의 표 1).

토론

시험 시험의 현재 분석에서 우리의 주요 결과는 다음과 같이 요약 될 수 있습니다:

1. 검사 시험의 주요 분석에서 관찰 된 우수한 효능은 스텐트 크기에 관계없이 1 차 종점 및 기타 2 차 허혈성 종점에 대해 일관되게 확인되었습니다.

2. 2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일

국제 가이드라인은 2 세대 데스를 피피에스피에스가 선호하는 스텐트 전략으로 추천한다.10 이 권장 사항은 우수한 효능 및 안전성을 보여주는 견고한 임상 데이터를 기반으로합니다.6 아직,데 늦은 루멘 손실을 줄일 수 있지만,이 낮은 재 협착 위험으로 간주 환자 중 재 개입의 감소로 변환 여부,더 큰 혈관을 가진 것과 같은,이전 보고서에서 일치하지 않았습니다. 관상 동맥 혈관에서 1 세대 데스를 측정 한 두 가지 관찰 연구 3.5mm 이상 보이지 않았 상당한 혜택의 측면에서 TVR 나우의 데을 통해 BMS.18,19 또한 무작위 바구니 시험에서,3 밀리미터 직경의 데스 처리 된 환자는 데스 이식 후 심장 사망 및 마일 비율이 더 높았음에도 불구하고,비경 구를 투여받은 환자에 비해 비슷한 비율의 비경 구를 보였다.20

2 세대 데스로 치료 하는 환자에서 큰 작은 스텐트 크기의 차동 영향을 처음으로 보고 하는 우리의 분석에서 우리는 2 세대 데스의 우수한 효능 큰 직경 스텐트 이식 큰 혈관 크기의 경우에도 지속 될 수 있습니다 관찰. 3.5 밀리미터 이상을 투여받은 환자의 하위 그룹은 5 년에 표적 혈관 및 표적 병변 혈관 재 형성 모두에서 이점을 보였다. 이는 바스켓-증명 시험(바젤 스텐트 코스텐 이펙티비트 시험 전향적 검증 시험)의 결과와 일치하며,이는 2 세대 데스밸브의 직경>3 밀리미터의 선박 감소를 관찰했다.21 또한,이 현재 분석에서 관찰 된 큰 스텐트 대 작은 스텐트로 치료받은 환자들 사이의 중요한 이질성의 부족은 환자 지향,스텐트 효능 및 안전성 종점이 이식 된 스텐트 크기에 관계없이 일관성이 있음을 시사합니다. 노르웨이 관상 동맥 스텐트 시험 시험에서도 비슷한 결과가 관찰되었는데,여기서 1 차 종점에 대한 하위 집단 분석은 이식 된 스텐트 직경에 대한 중요한 상호 작용을 나타내지 않았다.7

현재 분석에서 우리는 또한 짧은 관상 동맥 병 변 짧은 스텐트 길이,궁극적으로 전통적으로 낮은 재협착 위험으로 간주 환자에서 2 세대 데스의 혜택을 확인에 대 한 데스의 상당한 우수성을 관찰 했다.

그럼에도 불구하고 우리의 연구는 몇 가지 한계를 겪고 있습니다. 이것은 무작위 임상 시험의 회고전,사후 분석이며 관련 연구 결과는 가설 생성으로 간주되어야합니다. 이식 된 스텐트 크기를 기준으로 혈관 크기 및 관련 재 협착 위험을 추정했으며 혈관 조영술 코어-실험실 분석은 수행되지 않았습니다. 그럼에도 불구 하 고,임상 관점에서 우리의 결과 제공 고체 기준 시각적으로 연산자에 의해 추정 하는 스텐트 크기와 실제 혈관 크기 사이의 높은 일치 주어진. 또한,혈관 크기의 시각적 추정은 임상 실습에서 스텐트 선택에 사용되는 가장 일반적인 방법입니다. 마지막으로,장기 추적 관찰에 비견할 수 없는 검사시험에서 스텐트 혈전증과 같은 희귀한 사건을 평가하는 것으로 제한되었으며,현재 분석에서 관찰된 차이의 부족은 주요 연구의 무효 발견을 반영할 수 있다.8 최근 26 명의 616 명의 환자를 분석 한 결과,1 년 및 5 년 추적 관찰시 스텐트 혈전증에 비해 스텐트 혈전증의 위험이 낮았다.2010 년 6 월 206>

결론

2010 년 6 월 206>

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2011 년 6 월 206>

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2011 년 6 월 206>

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2011 년 6 월 206>

따라서,우리의 결과 데 국제 지침 권장 사항에 맞춰 선호 하는 선택 해야 하는 동안 큰 관상동맥에 스텐트 이식을 받고 환자에서 경막 경막염의 우선 사용을 지원 하지 않습니다.

자금 출처

코스타 박사는 유럽 심장 학회 훈련 보조금의 형태로 유럽 심장 학회로부터받은 자금을 인정합니다.

공시

세키어 박사는 애보트 혈관으로부터 받은 보조금 및 개인비,바이오센서로부터 받은 보조금 및 개인비,보스턴 과학으로부터 받은 보조금 및 개인비,메드트로닉으로부터 받은 보조금 및 개인비,바이오멩코로부터 받은 보조금,코디스로부터 받은 보조금,오르버스 네이치로부터 받은 보조금,스페인 심장학회로부터 받은 보조금,아스트라 제니카로부터 받은 개인비,암겐으로부터 받은 개인비,바이엘으로부터 받은 개인비,바이오트로닉으로부터 받은 개인비,베링거 잉겔하임으로부터 받은 개인비,다이이치로부터 받은 개인비 산쿄,페레 국제 개인 수수료,개인 사노피 수수료,테루 모에서 개인 수수료,제출 된 작품 외부. 다른 저자는 충돌을 보고하지 않는다.

각주