Kombinationsmetode til melasma-behandling giver de bedste resultater

når der opstilles en behandlingsplan for patienter med melasma, er rådgivning om realistiske forventninger nøglen.

“det er vigtigt, at de forstår, at dette er en kronisk tilstand, så det kræver langvarig vedligeholdelsesbehandling,” sagde Arisa E. Ortis, MD, på det virtuelle årlige Masters of Aesthetics Symposium. “Vi kan forbedre melasma, men det er svært at helbrede melasma.”

mens hydrokinon og andre blegemidler er typiske behandlingsstøtter, kan kemiske peeling med glykolsyre, trichloreddikesyre og salicylsyre gavne nogle individer. “For kemiske peeling kan jeg virkelig godt lide glykolsyreskaller, fordi der ikke er nogen nedetid; det skræller på mikroskopisk niveau,” sagde Dr. Ortis, der er direktør for laser og kosmetisk dermatologi ved University of California, San Diego. “Dette er noget, de muligvis skal gentage månedligt, og det kan være svært at gennemgå en uges skrælning hver måned.”

andre almindelige melasma-behandlinger inkluderer lasere, intens pulserende lys (IPL) og oral medicin. “Jeg er personligt ikke imponeret over microdermabrasion for melasma, så jeg bruger ikke så meget,” sagde hun. “Med laserbehandling vil du sikre dig, at du bruger lavenergilasere, så det ikke forværrer eller får dem til at komme tilbage eller rebound.”

mens hydrokinon er en grundpille i terapi,” kan du ikke bruge det kronisk på grund af risikoen for okronose (permanent mørkning), så du behøver at tage medicinferie, ” sagde Dr. “I løbet af disse lægemiddelferier vil du sikre dig, at patienter har et ikke-hydrokinonblegemiddel, så de ikke blusser.”Muligheder omfatter lignin peroksidase, oligopeptid, Lytera, Melapleks, 4-n-butylresorcinol, cysteamin creme, traneksaminsyre og orale antioksidanter.

i en undersøgelse sponsoreret af SkinMedica gennemførte efterforskere en randomiseret, dobbeltblind, halv ansigtsstudie hos kvinder med moderat til svær ansigtshyperpigmentering for at vurdere effektiviteten og tolerabiliteten af tre nye hudblødgøringsformuleringer indeholdende SMA-432, en prostaglandin E2-hæmmer, sammenlignet med topisk 4% hydrokinon (J Drugs Dermatol 2012 Dec;11:1478-82). De fandt ud af, at ikke-hydrokinonhudformuleringerne blev bedre tolereret og var lige så effektive som 4% hydrokinon.

i en separat upubliceret undersøgelse af 22 kvinder vurderede efterforskerne effekten af U.SK Advanced Defense Booster, som indeholder ferulinsyre, maslinsyre, peptider og olivenbladekstrakt. De observerede, at 98% af patienterne oplevede forbedring efter 28 dages behandling.

når det kommer til at bruge lasere til melasma-behandling, giver lavenergienheder de bedste resultater. “Jeg foretrækker at bruge noget som 1927-nm fraktionerede diodelasere ved 3.75% tæthed, virkelig lave tætheder, fordi der er mindre risiko for rebound,” sagde Dr. “De forbedrer også hudens permeabilitet til brug af topicals.”

i en observationsundersøgelse af 27 kvindelige patienter med ildfast melasma, Arielle Kauvar, MD, direktør for Ny York Laser & hudpleje, kombineret mikrodermabrasion med den K-skiftede Nd:YAG (Lasers in Surgery and Medicine 2012; 44:117-24). “De indstillinger, hun brugte, var meget lav fluence, så der var intet klinisk endepunkt eller ingen blegning,” sagde Dr. Konkret, hun brugte en laser på 1.6-2 J/cm2 med en 5 – eller 6-mm pletstørrelse umiddelbart efter microdermabrasion i 4 uger. “Hun fik en god forbedring ved hjælp af en hudpleje regime af solcreme, hydrokinon og tretinoin eller C-vitamin,” sagde hun. “Remission varede mindst 6 måneder.”

i en undersøgelse, der blev præsenteret på det årlige møde i America Society for Laser Medicine and Surgery i 2019, brugte Dr. Ortis og Tanya Greyval, MD, fra University of California, San Diego, tre passeringer af 10764-nm Nd:YAG laser til behandling af 10 forsøgspersoner med melasma hudtyper 2-5. Enheden har en 650 mikrosekund pulsvarighed, en 6 mm spotstørrelse og en energitilstand på 11-14 J/cm3. “Der var ingen nedetid hos disse patienter, og de så en gennemsnitlig forbedring på 26% -50% så tidligt som 3 uger,” sagde hun. “Patienter krævede flere behandlinger for at se tilstrækkelig opløsning, men ingen anæstesi eller bedøvende creme var påkrævet. Dette er en god mulighed for patienter, der har brug for kronisk vedligeholdelsesbehandling.”

Topicals spiller også en nøglerolle efter laserbehandlingen af melasma. Dr. Ortis karakteriserede clobetasol som ” slags som den magiske salve.”Hun bruger en applikation straks efter proceduren “, når jeg er bekymret for, at en patient har postinflammatorisk hyperpigmentering, eller hvis jeg ikke vil have melasma-patienter til at rebound. Det kan hjælpe med at reducere hævelse og betændelse for at mindske risikoen for postinflammatorisk hyperpigmentering.”

forskere har opdaget, at der er en vaskulær komponent til melasma. Paul M. Friedman, MD, fra Dermatology and Laser Surgery Center, Houston, og hans kolleger brugte spektrocolorimetri til at detektere en underliggende fremtrædende vaskulær komponent hos 11 patienter med melasma (Lasers Surg med 2017 Jan;49:20-6). De bestemte, at melasma-læsioner, der udviser subtil eller subklinisk telangiektatisk erytem, kan forbedres ved kombineret vaskulær målrettet laserterapi sammen med fraktioneret lavdrevet diodelaserterapi. “En parallel forbedring af telangiektatisk erytem antyder et forhold mellem den underliggende vaskulatur og hyperpigmentering,” sagde dr. Ortis, der ikke var tilknyttet undersøgelsen. “Så patienter, der har en vaskulær komponent til deres melasma, kan faktisk få forbedret effektivitet.”

en anden strategi for melasma-patienter involverer oral behandling med Polypodium leucotomos-ekstrakt (PLE), en bregne fra Polypodiaceae-familien med antioksidante egenskaber, der har vist sig at være fotobeskyttende mod UVA-og UVB-stråling. “Jeg kan godt lide at tænke på det som en intern solcreme,” sagde Dr. “Det erstatter ikke din eksterne solcreme, men det tilføjer ekstra beskyttelse. Det har vist sig at reducere sværhedsgraden af solskoldning betydeligt og mindske risikoen for UV–strålingsinduceret hudkræft samt forhindre hudens aldring.”Den påståede virkningsmekanisme inkluderer faldende UV-medieret oksidativ skade på DNA, forbedring af aktiviteten af endogene antioksidantsystemer, forøgelse af den minimale erytemdosis, blokering af UV–strålingsinduceret cyclooksygenase-2-ekspression, reduktion af UV-induceret immunsuppression og fremme p53-suppressorgenekspression.

i en pilot placebokontrolleret undersøgelse af melasmapatienter på deres normale regime med hydrokinon og solcreme blev 40 asiatiske patienter med melasma randomiseret til at modtage enten oral ple-tilskud eller placebo i 12 uger (J Clin Aesthet Dermatol 2018 Mar;11:14-9). De fandt, at PLE signifikant forbedrede og fremskyndede resultatet opnået med hydrokinon og solcreme fra den første behandlingsmåned sammenlignet med placebo.

Dr. Ortis diskuterede derefter rollen som oral traneksaminsyre, et antifibrinolytisk, prokoagulerende middel, der er godkendt af Food and Drug Administration til behandling af menorrhagi og til forebyggelse af blødning hos patienter med hæmofili, der gennemgår tandekstraktioner. “Det er et syntetisk lysinderivat, der hæmmer plasminogenaktivering ved at blokere lysinbindende steder på plasminogenmolekylet, og det er en spilskifter til melasma-behandling,” sagde hun. “En af bivirkningerne er, at det hæmmer melanogenese og neovaskularisering. Det har været effektivt for melasma, men dets anvendelse er begrænset af risikoen for tromboembolisme. Det er en lille øget risiko, noget patienter bør være opmærksomme på, men ikke noget, der skal skræmme os væk fra at ordinere det.”

i en undersøgelse af 561 patienter med melasma forbedredes 90% efter en median behandlingsvarighed på 4 måneder, og kun 7% havde bivirkninger (J Am Acad Dermatol 2016;75:385-92). De mest almindelige bivirkninger var abdominal oppustethed og smerter. En patient udviklede en DVT under behandlingen, men denne person viste sig at have en protein S-mangel.

den daglige dosering af traneksaminsyre til menorrhagi er 3.900 mg dagligt, mens dosis for melasma har varieret fra 500 mg-1.500 mg pr. Det er tilgængeligt som en 650 mg pille i USA. “Jeg ordinerer 325 mg to gange om dagen, men undersøgelser har vist, at 650 mg en gang dagligt er lige så effektiv,” sagde hun.

før ordination af traneksaminsyre bestiller Dr. Ortis ikke laboratorier, men hun udfører en omfattende historie med nuværende sygdom. Hun foreskriver det ikke hos patienter med øget risiko for koagulering, herunder personer, der ryger, og dem, der tager orale præventionsmidler eller er på hormontilskud. Brug er også kontraindiceret hos personer med en nuværende malignitet, dem med en historie med slagtilfælde eller DVT, og dem, der har nogen koagulationsforstyrrelse.

hun afsluttede sin præsentation med at bemærke, at hun favoriserer en kombinationsmetode til behandling af melasma-patienter, der starter med en bredspektret solcreme og PLE. “Til blegning kan jeg godt lide at bruge 12% hydrokinon med 6% kojinsyre i VersaBase,” sagde hun. “Når jeg får dem i bedre kontrol, skifter jeg dem til 4% hydrokinon til vedligeholdelse. Jeg bruger glykoliske skræl, lavenergilasere og traneksaminsyre, hvis melasmaen er alvorlig, og de har ingen kontraindikationer. En kombination tilgang virkelig opnår de bedste resultater, og rådgivning er nøglen.”

Dr. Ortis afslørede at have økonomiske forbindelser med adskillige farmaceutiske og enhedsfirmaer. Hun er også cochair af MOA.