kommentar: Aleksandr Monro af “foramen af Monro”

Aleksandr Monro secundus (1733-1817) er bedst kendt for sit arbejde inden for neuroanatomi især i relation til “interventrikulære foramen” og “Monro–Kellie-doktrinen”.1 Men udover disse har Monro også ydet et væsentligt bidrag til neurovidenskaben, hvoraf nogle omfatter de vener lymfatiske valvulosis (1757) og en beskrivelse af alle Bursae murcosae af menneskekroppen (1788). Monro secundus var også en succesrig foredragsholder og lykkedes at etablere formanden for medicin, anatomi og kirurgi i 1777 i Edinburgh, som han havde i næsten 5 årtier af sin akademiske karriere.1,2 forfatterne opsummerer Aleksandr Monro secundus ‘ livshistorie og fremhæver hans bidrag til lægevidenskaben.

tidlig barndom og eksamen

Aleksandr Monro secundus (Figur 1) blev født den 20.maj 1733 i Edinburgh, Skotland af Aleksandr Monro primus og Isabella MacDonald.2 Han var en del af det, vi i dag kender som det berømte “Monro-dynasti”. Hans far er akkrediteret med oprettelsen af University of Edinburgh Medical School og Edinburgh Royal Infirmary. Monros holdt sammen formanden for anatomi i 126 år ved University of Edinburgh siden starten.3

fra en ung alder blev Monro secundus markeret til at overtage sin fars rolle som Professor i anatomi i Edinburgh. Han blev indskrevet på Edinburgh University i 1745 og i 1753 begyndte han at undervise på sin fars sommer anatomi kursus og den 10.juni 1754 blev han udnævnt conjoint Professor i anatomi.2 det følgende år præsenterede han sin afhandling De Testibus et semine i variis animalibus, som han modtog sin medicinske grad for.4

Personligt liv

Monro secundus var gift med Katherine Inglis og havde 5 børn. Efter en 54-års undervisningskarriere, i 1798, overførte han rollen til sin søn, Monro tertius at holde udnævnelsen. Efter sin pensionering donerede han sin omfattende anatomiske og patologiske prøvesamling til University of Edinburgh og handlede på et Løfte, han havde afgivet i 1764. Monro secundus fik et slagtilfælde i 1813, hvilket tvang ham til at ophøre med sine kliniske og akademiske aktiviteter.2

medicinsk karriere og akademiske bidrag

efter eksamen rejste Monro secundus til London for at læse anatomi med Vilhelm Hunter (1718-1783), som var studerende på Monro primus. Han tog derefter til Paris for at forfølge sin lidenskab, men vendte tilbage til Edinburgh for tidligt for at hjælpe med at undervise i anatomi og andre opgaver på universitetet på grund af sin fars faldende helbred. Efter at have tilbragt et par måneder i Berlin under Johann Friedrich Meckel den ældre han derefter indskrevet på Leiden University i 1757, hvor han mødte to fremtrædende anatomister, Bernhard Siegfried Albinus og Petrus Camper. I 1758 vendte Monro Secundus hjem for officielt at overtage sin fars ansvar. Det følgende år i 1759 blev han valgt som stipendiat til Royal College of Physicians i Edinburgh.5

Monro secundus var en dygtig foredragsholder. I 1764 skulle der bygges en ny forelæsningssal for at imødekomme hans voksende antal studerende. Hans ekspertise er også bevist ved, at flere eponymer er blevet forbundet med hans navn (tabel 1). Monro secundus opnåede sin første publikation med titlen De venis lymphaticis valvulosis.6 Her argumenterede han mod den populære tro, der blev holdt på det tidspunkt, at lymfesystemet var absorberende og en anden enhed end kredsløbssystemet. Dette forårsagede konflikt med hans tidligere professor, Vilhelm Hunter, der hævdede, at han havde undervist i dette koncept i mange år, som Monro afviste, at Hunter faktisk stjal ideen fra sin afhandling. Men det kom frem, at andre, herunder Francis Glisson og Friedrich Hoffman havde offentliggjort spekulationer om dette næsten 100 år før Monro og Hunter, som ingen af dem havde indset.2

Laktationstvisten

i 1767 foreslog Vilhelm Hugson, en tidligere studerende af Monro og en kollega af Hunter, tilstedeværelsen af lacteals og lymfekar i nonmammalians, da han udførte paracentese af brysthulen i traumatisk pneumothoraks. Dette blev bestridt af Monro secundus, da det ser ud til, at han gik forud for Hugson i udførelsen af paracentese af brystkassen. Han var dog den første til at offentliggøre om lymfatiske stoffer i ikke-mammilianske dyr.7

interventrikulær Foramen

den interventrikulære foramen af Monro, blev beskrevet af Monro secundus på mødet i Philosophical Society of Edinburgh i 1764. Han var den første til at beskrive en kort ledning mellem de parrede laterale ventrikler og den tredje ventrikel i hjernen, skønt en række forskere også havde identificeret tilstedeværelsen af en lignende kommunikation foran ham (tabel 2). Det er nu en fastslået kendsgerning, at foramen af Monro ofte er blokeret af infektioner, vaskulære abnormiteter, medfødt atresi og neoplastiske tilstande, der ofte fører til obstruktiv hydrocephalus.3,8 Monro secundus gav detaljerede illustrationer af Foramen og de patologiske ændringer set i indstillingen af hydrocephalus. Dette fremgår af obduktionsprøven af en 3-årig dreng, hvis hjerne blev inspiceret af Monro og hans kollega, Robert hvorfor (1714-1766) i 1753.2,3 I 1783 Monro secundus offentliggjort om Foramen i et papir med titlen, observationer om nervesystemets struktur og funktioner med angivelse af:

“efter at have lagt åben en af hjernens laterale ventrikler på den sædvanlige måde, forlader septum mellem ventriklerne hele, lad renden, der er mellem corpora striate og thalami nervorum opticorum, hvis bund er optaget af stoffet kaldet Centrum halvcirkelare geminum, spores indad, og det vil vise sig at føre til den forreste del af et ovalt hul, stort nok til at indrømme en gåsepid, under den forreste del af forniks. Fra dette hul kan en sonde let føres ind i den anden laterale ventrikel, der viser, for det første at de to laterale ventrikler kommunikerer med hinanden. Når forniks er næste opdelt på tværs, finder vi, at denne passage har den forreste crura af forniks i den forreste del og sammenføjningen eller den midterste del af choroidpleksen i de laterale ventrikler ved dens bageste del, og at dens midterste del er over en passage ned-afdelinger, navngivet iter ad infundibulum, eller vulva, som hellere skal kaldes iter ad tertium ventrikulum”8

foramen af Monro før Monro

de første kendte anatomiske tegninger af foramen blev illustreret af Leonardo da Vinci i 1510 ‘ erne og var baseret på en voksstøbning af hjertekamrene i en okses hjerne (figur 2).9 disse tegninger viste bemærkelsesværdigt en klar kommunikation mellem hver lateral ventrikel og den tredje ventrikel.9 En anden anatomist kaldet Vesalius nævner den interventrikulære foramen i hans “Epitome”.10 Her beskriver han:

“i en sinus (den tredje ventrikel), der ligger under kroppen dannet som en bue (forniks); dette rum strækker sig direkte nedad som en fremtrædende kanal gennem hjernens substans i en tragt eller et bassin dannet af en tynd membran af den form (den infundibulære fordybning)”10

Vesalius havde sandsynligvis den rigtige ide om, at laterale ventrikler og tredje ventrikel faktisk havde en kommunikation, men han var unøjagtig i sine beskrivelser. Efter Vesalius malede en anden kendt anatomist Vilis (1682) et lignende billede som Vesalius om, at:

“ind i denne (tredje) ventrikel er der to åbninger, hvoraf den ene står i begyndelsen af den og den anden ved dens ende; og gennem midten af dens udstrækning strækker en nedadgående skrånende åbning sig mod infundibulum, så en serøs humor, der kommer op til eller anden af foramina, strømmer straks ned til infundibulum.”8

det næste bemærkelsesværdige bidrag blev lavet af Vinsvovl (1732), da han beskrev:

“infundibulum åbner over umiddelbart før den optiske thalami ved det ovale hul ved navn foramen commune anterius og kommunikerer følgelig med de laterale ventrikler.”8

endelig gav Monro den klareste illustration af foramen, som vi i dag kalder foramen af Monro. Han mente, at den interventrikulære foramina lå en i hver ende af en tværgående rettet passage, der udgør en direkte forbindelse mellem de to laterale ventrikler, og som igen åbner ringere ind i den tredje ventrikel via en lodret anbragt åbning, som han omtalte som “ITER ad tertium ventrikulum” (figur 3).2,8 det ser ud til, at hans første beretning ikke blev modtaget med generel anerkendelse, og Monro gjorde det til hans privilegium at gentage sin tro på sin afhandling om hjernen.11

“til min meget store overraskelse er jeg imidlertid blevet informeret om, at adskillige lærere i anatomi i London har fortalt deres elever, at de forgæves havde ledt efter sådanne passager og derfor vovede at benægte deres eksistens.”8

begivenheder som disse førte ham til at fjerne tvivl vedrørende foramen, som han gik til det yderste for at tilføje en “erklæring fra professorerne ved det fysiske Fakultet ved University of Edinburgh”, som slutter:

“vi underholder derfor ingen tvivl om eksistensen af kommunikationen af hjernens laterale ventrikler med hinanden og med den tredje ventrikel, beskrevet af Dr. Monro i det arbejde, han offentliggjorde om nervesystemet i 1783.”8

Monro Bell-kontroversen

Monros beskrivelse af de interventrikulære foramen stødte på modstand fra andre kendte anatomister i sin tid. Det ser ud til, at på trods af at “lærerne i anatomi i London” havde kendskab til kontinuiteten mellem tredje og laterale ventrikler, accepterede de ikke monros illustrationer. Sådanne modstridende synspunkter kan have været tilskrevet de forskellige metoder til dissekering af hjernen.8

Monro modtog fjendtlig kritik fra en berømt kirurg og anatomist, Sir Charles Bell (1802). Grundlaget for hans beskyldninger var baseret på Monro, der beskrev noget, der allerede var velkendt snarere end direkte at afvise hans beskrivelser. Han fortsatte med yderligere at fordømme Monro for at tage passager fra tidligere beretninger om ældre anatomist ud af kontekst og give et falsk indtryk i forhold til interventrikulær foramen.12 Bell, der også studerede anatomi i Edinburgh, var måske bitter over for Monro, fordi han længtes efter stolen for anatomi, som Monro besatte på det tidspunkt.12

sammenfattende var Monro ikke den eneste og bestemt ikke den første anatomist, der opdagede kommunikationen mellem den tredje og laterale ventrikler (tabel 2). Imidlertid var hans anatomiske Beskrivelse den mest nøjagtige kendte på det tidspunkt.

Monro-Kellie–Doktrinen

Monro-Kellie-doktrinen er opkaldt efter fremtrædende anatomist, Aleksandr Monro secundus og den skotske kirurg, George Kellie (1758-1829), der også tilfældigvis var en tidligere studerende af Monro.1

Monro–Kellie-doktrinen er baseret på, at kraniet er en stiv struktur, og det samlede volumen af dets bestanddele (hjernevæv, blod og cerebrospinalvæske ) er konstant. Det hedder, at en stigning i volumen af nogen af dens bestanddele skal kompenseres af et fald i volumen af en anden. Hvis dette ikke sker, vil det medføre en stigning i intrakranielt tryk (ICP).13 Læren er afgørende, når man forstår de skadelige virkninger af hævet ICP på hjernen.1

da Monro offentliggjorde om intraventrikulær foramen, lavede han også observationer om kraniumhulrummet og anvendte fysiske principper på indholdet inde i kraniet, hvilket til sidst skulle føre til Monro–Kellie-doktrinen.14 Monro skrev i sit arbejde,

“For da hjernens substans, som for andre faste stoffer i vores krop, næsten er ukomprimerbar, skal mængden af blod i hovedet være den samme eller næsten den samme til enhver tid, hvad enten det er i sundhed eller sygdom, i livet eller efter døden, de tilfælde, der kun er undtaget, hvor vand eller andet stof er udtømt eller udskilles fra blodkarene; for i disse vil en mængde blod, der er lig i bulk med det udtømte stof, blive presset ud af kraniet”15

Monro fastslog først, at hjernevævet er beskyttet af en stiv kranium, som hverken kan komprimeres eller udvides. Han bemærkede derefter, at blodet indeholdt i hulrummet er konstant, og en kontinuerlig blodudstrømning (venøst blod) er afgørende for indgående blod (arterielt blod) for at fodre hjernevævet.2 separat havde Kellie nået de samme konklusioner som Monro. George Kellie avancerede yderligere de ideer, som Monro udtrykte på et møde i Medico-Chirurgical Society of Edinburgh, ordsprog,

“Dersom disse præmisser er sande, saa synes det ikke saa meget tænkeligt, hvorledes nogen del af den cirkulerende væske nogen sinde kan trækkes tilbage fra kranen, uden at dens plads samtidig er besat af noget tilsvarende; eller hvorledes noget nyt gløder kan trænges ind uden en tilsvarende forskydning.”15

Kellies undersøgelser viste, at mængden af blod i cerebrale kar ikke var påvirket af virkningerne af tyngdekraften, når dyr blev hængt. Disse fund blev bekræftet, da Monro og Kellie dissekerede kroppe af 2 pirater, der blev hængt i Leith. Under deres postmortem undersøgelse af piraternes kroppe bemærkede de, at mens de ekstrakraniale skibe var overbelastede, var de intrakraniale skibe ikke.1,2

fra de omfattende værker af Monro og Kellie kan vi nu forenkle deres doktrin i en matematisk formel som følger: VCSF + VBLOOD + VBRAIN + VOTHER = VINTRACRANIAL SPACE = (konstant) 15

“Monro–Kellie–doktrinen” kaldes undertiden “Monro-Abercrombie-doktrinen”, da Kellies fund blev godkendt af en bemærket patolog fra University of Edinburgh, John Abercrombie (1780-1844).2

medicinske bidrag fra MONRO-dynastiet

Monro-dynastiets medicinske bidrag (figur 4) er tabel 3. Monro primus spillede en vigtig rolle i at fremme moderne medicin i sin førende publikation i 1726, anatomien af Humane knogler. Her diskuterede han 2 hovedteorier, den første var, at nerverne er solide, og de overfører vibrationer til deres mål, og for det andet er nerverne fyldt med væske, der rejser fra hjernen til organer og muskler.16

Monro primus offentliggjort i over 50 papirer om vidtrækkende emner. Han postulerede tilstedeværelsen af fremmedlegemer i det vermiforme appendiks, og at gulsot hovedsageligt var forårsaget af almindelig galdekanalobstruktion. Han offentliggjorde også om fostrets næring via fostervand og koppeinokulation. Desuden anvendte Monro primus en unik teknik til at bruge farvet olie af terpentin til at gennemsyre kadavere.16

ligesom sin far skrev Monro secundus en stor litteratur med de mest betydningsfulde fund, som hans navn er synonymt med, er den interventrikulære foramen. og Monro-Kellie-doktrinen.

selvom Monro tertius offentliggjorde omfattende, var han ude af stand til at nå de høje standarder, som hans far og bedstefar havde sat. På trods af disse mangler omfattede hans bedste arbejde papirer med titlen “observationer om aneurisme af Abdominal Aorta (1827) og anatomi af urinblæren og perineum af hanen (1842)”. Hans mest bemærkelsesværdige neurokirurgiske bidrag omfattede papiret hjernens Morbid anatomi.17

der har været meget dokumenteret om Monros 126-års lange regeringstid over formanden for anatomi ved Edinburgh University. Imidlertid er meget få opmærksomme på den politik og nepotisme, der var udbredt i den periode, der førte til denne højborg. Dette var tilfældet, da efterfølgeren under Monro-reglen blev udnævnt, før formanden forlod sin stilling, hvilket gav ham en hidtil uset indflydelse på valget af sin efterfølger. Udnævnelsesprocessen blev revideret i 1846, da Royal College of Surgeons sluttede den århundrede gamle tradition ved at acceptere Monro tertius’ fratræden og udnævne John Goodsir den 2.maj 1846 som Professor i medicin og anatomi.2 Monro tertius ville altid have svært ved at nå de høje standarder, som hans forgængere havde sat. Og dette blev tydeligt, da hans modstandere beskrev ham som en uinspireret anatomist, der ikke sammenlignede med sin strålende far eller bedstefar. Desuden blev han kritiseret for sin stil med forelæsninger og skrivning. Ofte blev hans arbejde beskrevet som uklart og uoriginalt. “Dr. Monro gjorde sine foredrag om menneskelig anatomi så kedelige, som han selv var, og emnet væmmede mig”.18

konklusion

Aleksandr Monro secundus var en usædvanlig anatomist. Han lavede flere bidrag til medicinområdet. Hans mest betydningsfulde arbejde inkluderer opdagelsen af den interventrikulære foramen og Monro–Kellie-doktrinen. Førstnævnte er et af de vigtigste anatomiske vartegn i diagnosen og håndteringen af flere intraventrikulære tilstande, og sidstnævnte udgør stadig det grundlæggende grundlag for forskellige former for behandling hos patienter med hovedskader. Uden disse uvurderlige bidrag fra Monro, moderne neurokirurgi måske ikke har været, hvor det er i dag.

offentliggørelse

forfatterne har ingen personlig, økonomisk eller institutionel interesse i nogen af de stoffer, materialer eller enheder, der er beskrevet i denne artikel.

anerkendelse

forfatterne er taknemmelige for Royal College of Surgeons of Edinburgh for deres støtte.