langsigtede resultater af diafragmatisk plication hos voksne med ensidig membranlammelse

i denne langvarige opfølgningsundersøgelse evaluerede vi et gennemsnit på 5,4 (4-7) års resultat af diafragmatisk plication hos voksne med symptomatisk ensidig membranlammelse. Vi fandt ud af, at diafragmatisk plication for ensidig membranlammelse udvider den atelektatiske lunge igen, forbedrer åndedræts-og fordøjelsessymptomer og livskvalitet i langvarig periode.

symptomatisk ensidig diafragmatisk lammelse hos voksne patienter er et usædvanligt, men alvorligt invaliderende klinisk problem. Diagnosen af membranlammelse foreslås, når røntgenbillede af brystet viser et hævet diaphgram og bekræftes ved fluoroskopi, ultralyd, Spiral CT, MR i brystkassen og mest endeligt ved elektromyogram (EMG) stimulering. Til differantial diagnose, spiral CT bruges til at eliminere især maligniteter i brystkassen, og fiberoptisk bronkoskopi bruges til at definere endobronchiale patologier på grund af atelektase. Især multislice CT er et værdifuldt værktøj til evaluering af subdiaphragmatisk område og membranbrud og/eller herniation forbundet med postraumatisk membranlammelse . Diagnosen af ensidig membranlammelse kan gå glip af hos ældre patienter og postoperative tilfælde. Desuden er diagnosen ofte forsinket, medmindre den følger traume eller kardiothoracisk kirurgi. I dag er ultralydsevaluering af membranfunktion en følsom, sikker og ikke-invasiv metode uden strålingseksponering og har erstattet brugen af radioskopi og EMG . Etiologien af membranlammelse defineres normalt ud fra patientens historie og tidligere røntgenbillede af brystet.

omhyggelig evaluering af sygdommen er obligatorisk inden kirurgisk korrektion for at afvige andre mulige årsager, der kan føre til åndedrætssymptomer. Efter diagnose af membranlammelse indikeres kirurgisk behandling efter udelukkelse af paranchymal lungesygdom, kronisk hjertesvigt og neoplastisk etiologi; og hvis lungesymptomer stadig vedvarer på trods af behandling af lungeinfektion, fysioterapi og kropsvægtskontrol. Patienter bør vælges korrekt til plikationskirurgi for at forhindre unødvendige operationer. Anstrengende dyspnø alvorlig nok til at forringe enkel daglig aktivitet er den mest almindelige indikation for operation.(1) tidspunktet for operationen diskuteres dog stadig. Nogle forfattere anbefaler plication efter en periode på 3-6 måneder , mens andre anbefaler en længere ventetid, der forudser den potentielle spontane bedring, især ved membranlammelse på grund af hjertekirurgi . Summerhill et al. rapporterede, at 11 ud af 16 patienter (69%) funktionelt kom sig efter diafragmatisk lammelse, og tiden for spontan bedring varierede fra 5 til 25 måneder (gennemsnit 14,9 liter 6,1 måneder) . Et al. foreslået at vente 18-24 måneder før plication kirurgi for membran lammelse og eventration, som ikke er en objektiv kriterier .

den gennemsnitlige tid til plication var 32,9 måneder i vores serie. Denne relativt lange varighed skyldtes den sene diagnose og sen henvisning af de fleste patienter til vores klinik snarere end lang ventetid på operation.

ifølge vores kliniske erfaring skal ventetiden være mindst 12 måneder afhængigt af lammelsens etiologi.

Plication gennem standard thoracotomi er den hyppigst anvendte kirurgiske teknik i membranlammelse. Det bærer lav sygelighed og ingen dødelighed. Graham et al. behandlede 17 patienter ved hjælp af thoracotomi og viste, at funktionel forbedring var til stede selv ved langvarig opfølgning . Higgs et al. rapporterede også, at diafragmatisk plication er en effektiv behandling på lang sigt ved ensidig diafragmatisk lammelse og viste forbedring af spirometri-fund på lang sigt op til 14 år . Lignende resultater blev også rapporteret af Ribet og Linder .

den kirurgiske teknik, der foretrækkes i den aktuelle undersøgelse, har flere fordele. Den lammede membran er næsten altid tynd, så det er svært at undgå skade på abdominale organer lige under denne tynde struktur. Denne kirurgiske teknik giver også ekstra tæthed og spænding til membranen ved stærkt at suturere den laveste kant af slap membran. Standard thoracotomi gør det muligt for kirurgen at kontrollere membranen fuldstændigt ved at røre ved og føle. Efter indsnittet af membranen og undersøgelsen af de underliggende organer bliver suturproceduren lettere med en strammet membran. Stærk og spændt plication af lammet membran er den vigtigste faktor for at give et gunstigt langsigtet kirurgisk resultat. Vores erfaring viste, at den eneste begrænsning af denne teknik er lang varighed af serosanguineøs dræning og fjernelse af brystrør på dag 3 (2-9) i gennemsnit. Denne situation kan skyldes traumer forårsaget af indsnit af membran og nedsat lymfecirkulation. Snitområdet for membranen skal være avaskulært uden neuroner, hvilket let kan genkendes med den tyndeste atrofiske struktur.

diafragmatisk plication ved video-asissted thoracoscopic surgery (VATS) er rapporteret af Freeman et al. i en undersøgelse, der viste, at alle patienter, der gennemgik plication af hemidiaphragm gennem kar, forbedrede sig i dyspnø og spirometriske værdier på lang sigt periode . Der er dog stadig begrænsede data om fordele og ulemper ved VATS-teknik. I den nuværende undersøgelse udførte vi ikke plication med kar. Vores nylige erfaring med kar viste vanskeligheden ved at opnå en tilstrækkelig spændt membran med kar-teknik. På den anden side må membranen ikke strammes for meget, fordi det forhindrer den nedre brystvæg i at ekspandere for at forhindre begrænsende inspiration.

forekomsten af frenisk nervedysfunktion hos voksne efter koronararterie ved pass-podning rapporterede at være 10% til 60% . Et al. viste, at 80% af patienterne spontant blev genoprettet i 1 år . Imidlertid, Kuniyoshi et al. foreslog, at en af indikationerne på plication for patienter med membran lammelse på grund af koronararterie ved pass kirurgi er svært at vænne fra mekanisk ventilation . Kuniyoshi et al. rapporterede også, at plication er en effektiv og sikker teknik til membranlammelse på grund af åben hjertekirurgi hos voksne som hos børn . I vores undersøgelse blev plication udført hos 3 patienter med membranlammelse på grund af koronararterie ved passoperation. Hos disse 3 patienter var den indre brystarterie blevet brugt til ved passoperation, og dyspnøens varighed var over 15 måneder.

diafragmatisk lammelse efter koronararterie ved pass-podning hos voksne patienter tilskrives almindeligvis topisk afkøling . Imidlertid anvendes aktuelt køling ikke i øjeblikket, hvilket reducerede hyppigheden af membranlammelse. En af de mulige årsager til membranlammelse efter koronararterie ved pass-podning er høst af intern brystarterie. Det blev vist, at phrenic nerve krydser over indre brystarterie i forreste brystvæg hos 54% af patienterne og i bageste brystvæg hos 14% af patienterne . Desuden stammer perikardiofren arterie fra intern brystarterie i 89% af tilfældene . I tilfælde af termisk skade på den indre brystarterie ved elektrokniv, kan phrenic nerve blive iskæmisk. Ud over kirurgisk teknik er diabetes og ældre alder blevet betragtet som potentielle risikofaktorer for membranlammelse .

i denne undersøgelse blev MRC/ATS dyspnø skala brugt til at evaluere den subjektive virkning af membranplikation på symptomer. Dyspnø score blev først brugt til vurdering af åndenød af Higgs et al. MRC og ATS dyspnø scoring systemer er i øjeblikket de mest almindeligt anvendte dyspnø evalueringsværktøjer . Disse systemer er baseret på vurderingen af tilsyneladende dyspnø ved 5 forskellige sværhedsgrader. Mens Simansky et al. brugt ATS dyspnø scoringssystem, Freeman et al. brugt MRC-system; og begge undersøgelser rapporterede, at dyspnø blev forbedret på lang sigt efter plicationskirurgi, og størstedelen af patienterne vendte tilbage til deres arbejde . Versteegh et al. udført lateral thoracotomi hos 15 patienter med ensidig membranlammelse og fandt ud af, at alle patienter viste subjektiv og objektiv forbedring . Imidlertid brugte de baseline dyspnø indeks i præoperativ periode og overgangsdyspnø i postoperativ periode som beskrevet af hvid og Mahler . Disse indekser evaluerer størrelsen af funktionel svækkelse til opgavefremkaldende dyspnø og størrelsen af den indsats, der er forbundet med denne opgave. Men disse indekser er ikke lette at forstå, og anvendelsen af dem er vanskeligere, og de er derfor ikke praktiske at bruge i rutine.

en patient i vores serie døde i postoperativ 60.dag på grund af sepsis og multiorgansvigt som følge af ventilationspneumoni efter langvarig entubation. Denne patient havde moderat kronisk obstruktiv lungesygdom, og kropsmasseindeks var 30 m2/kg. Membranlammelse patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom og fedme har høj risiko for sygelighed og dødelighed. Denne erfaring har lært os, at plication ikke må anvendes hos patienter med en udstødningsfraktion Under 40, hos patienter med moderat til svær kronisk obstruktiv lungesygdom og til patienter med et kropsmasseindeks på 30 m2/kg eller derover. Selvom plication blev udført hos disse patienter, bør langvarig intens bronchodilatorbehandling og respirationsfysioterapi anvendes, og patienter bør tilskyndes til at tabe sig. Versteegh et al. rapporterede præoperative 3 dødsfald blandt serier af 22 patienter, der gennemgik plication. Dødsfald skyldtes hjerteanfald, massiv lungeemboli og nyresvigt og højre hjertesvigt . Pathak og Page rapporterede miltskade på grund af plication, som de foreslog indsnit af membran for at kontrollere det nedenunder væv . Phadnis et al. rapporteret abdominal rumsyndrom efter højre plicationskirurgi . De spekulerer i, at deres patient havde abdominal rumsyndrom udvikle sig som en konsekvens af nedadgående leverskift og reduceret intra-abdominal volumen. Dødelighed relateret til kirurgisk procedure er endnu ikke rapporteret.