Laterale kondylære frakturer af humerus

den seksårige Vilhelm spillede hopscotch på legepladsen, men faldt og landede på sin venstre udstrakte hånd. Bagefter klagede han over smerter i venstre albue og blev ført til den lokale Akutafdeling. Han fik at vide, at han havde en lateral kondylær brud på humerus…

Epidemiologi

dette er et relativt almindeligt brud hos den pædiatriske population og forekommer hovedsageligt hos børn under 7 år med en gennemsnitsalder på 6 år. 10-20% af pædiatriske albuefrakturer og er den næst mest almindelige intraartikulære fraktur.

historie

den mest almindelige ætiologi for denne brud er et fald på en udstrakt hånd. Patienten vil klage over smerte til det laterale aspekt af albuen. Smerteniveauet kan være lavt i minimalt fordrevne brud.

undersøgelse

se på vores indlæg om albueundersøgelse for at få tip til, hvordan du foretager en fuldstændig vurdering af et barns albue.

inspektion af leddet afslører en albue med hævelse til det laterale aspekt. Der er normalt minimal deformitet. Blå mærker kan indikere en brachioradialis tåre og derfor sandsynlig ustabilitet. Ømhed er normalt begrænset til det laterale aspekt, og crepitus kan palperes ved bevægelse. Håndledsbøjning og forlængelse kan reproducere smerten.

det er vigtigt at omhyggeligt undersøge leddet under og over det skadede område. Glem ikke at undersøge resten af barnet for andre skader.

Husk at være mistænksom over for ikke-utilsigtet skade i tilfælde, hvor der er uoverensstemmelser i historien og skadetypen.

undersøgelser

AP og laterale røntgenbilleder af albuen er påkrævet. Skrå synspunkter kan være værdifulde, hvis der ikke ses brud på laterale eller AP-synspunkter, men klinisk mistanke forbliver. Det er her din viden om ossifikationscentrene kommer i spil (for detaljer om dette se CRITOE). Ossifikationscentrene vises på røntgenstråler i rækkefølgen: Capitellum, radialt hoved, intern epicondyle, Trochlea, Olecranon og ekstern epicondyle, også kendt som lateral kondyle. Den laterale epicondyle vises i en alder af 8-12 år og sikringer i alderen 12-14 år.

den pædiatriske albue er stort set brusk. Laterale kondylære frakturer påvirker ofte kun den bruskede del af humerus. Da brusk ikke er røntgenfast, forstås det sande omfang af bruddet ofte ikke fuldt ud, når man ser på røntgenstrålen.

tilstedeværelsen af forreste og bageste fedtpuder kan ofte være den eneste indikation på, at en brud er til stede.

den mest almindeligt associerede fraktur er den ipsilaterale albueforskydning (normalt posterolateralt) og ipsilaterale humerale frakturer (oftest olecranon). Sørg for, at du får røntgenbilleder for andre mistænkte brud.

laterale kondylfrakturer kan klassificeres afhængigt af deres røntgenudseende.

klassificering

der er flere forskellige klassificeringsmetoder. De mest almindelige klassifikationer som nedenfor.

Jakob klassifikation
Stage 1	<2 mm forskydning, hvilket indikerer intakt bruskhængsel
trin 2	2-4mm af forskydning
Stage 3	>4mm forskydning med rotation af fragmentet

øjeblikkelig behandling i ED

giver øjeblikkelig tilstrækkelig analgesi til barnet inden enhver undersøgelse eller undersøgelse.

hvis bruddet er åbent, skal du konservativt styre såret, overveje stivkrampestatus og antibiotika.

hold barnet nul gennem munden, da de muligvis har brug for akut operation.

behandling efter billeddannelse

behandling afhænger af graden af forskydning af bruddet.

på grund af den høje komplikationsrate for disse frakturer skal alle laterale kondylære frakturer henvises til det ortopædiske team på vagt, mens de er i Akutafdelingen.

Jakob klassifikation	behandlingsmulighed	opfølgning
Trin 1 (<2 mm forskydning)	konservativ styring med immobilisering med over albue støbt til 90 grader.	ugentlig billeddannelse i frakturklinik med rollebesætningen på plads i 4-6 uger.
Trin 2 og 3 (> 2 mm med eller uden rotation)	disse skal alle gå i teater og have lukket reduktion med perkutan fastgørelse eller åben reduktion med skruefiksering.	3-6 uger i støbt og ortopædisk opfølgning.

områder med kontrovers

serielle røntgenbilleder anbefales ofte til styring af konservativ ledelse minimalt eller ikke-placerede laterale kondylære frakturer. En systematisk gennemgang af Tan et al 2018 viste, at serielle røntgenstråler ikke har nogen klinisk betydning. Hvis røntgenstrålingen på 1 uge ikke er tilfredsstillende, skal dette følges op passende under patientens behandlende ortopædiske team.

potentielle komplikationer

denne type brud er forbundet med en høj grad af komplikationer, som normalt udvikler sig senere under helingsprocessen.

reduktionen skal være nøjagtig. Hvis der er malunion, forenes fragmentet ikke tilstrækkeligt, eller den epifysiske plade er beskadiget, så kan der opstå komplikationer:

• stivhed er den mest almindelige komplikation, som normalt løses fuldt ud med 48 uger.
• forsinket forening opstår, hvis bruddet ikke er helet efter 6 uger. Dette sker normalt, hvis bruddet er synligt efter 2 uger.
• ikke-union er mere sandsynligt, når forsinket union opstår.
• Cubitus valgus deformitet forekommer med lateral physeal vækststop.
• forsinket “forsinket ulnar parese” kan udvikle sig, når barnet vokser, og ulnarnerven strækkes over albuen med valgus deformitet.
• avaskulær nekrose kan udvikle sig 1-3 år efter bruddet.

gå ikke glip af bits

laterale kondylære brud på humerus kan præsentere med minimal smerte eller deformitet og kan gå glip af (16,6% fejldiagnosticeret som præsenteret af Tan et al 20181). På grund af den høje komplikationshastighed er det vigtigt, at vi ikke går glip af disse brud.

Vilhelm viste sig at have en isoleret Jakob fase 3 type lateral kondylar fraktur og blev taget til teater den aften. Åben reduktion var påkrævet, og intern skruefiksering sikrede fragmentet. Hans rollebesætning blev fjernet 4 uger efter, og hans fælles mobilitet forbedres fortsat.

Jørgensen G, McNally MA, Thomas Ryu, Gibson A. 2013. Bøger fra The Guardian, Medical Publications. Side 564-5

Dandy DJ, Edvard DJ, 2003. Væsentlige Ortopædi og traumer, fjerde udgave, Churchill Livingstone, side 197.

Raby N, Berman L, Morley S, de Lacey G. 2015. Ulykke og nødsituation Radiologi: en overlevelse Guide tredje udgave, Sauders Elsevier side 106-110.

Shaath k, Souder C, Skaggs D. 2019. Orthobullets, Lateral Kondylfraktur – pædiatrisk adgang 06/04/2019 https://www.orthobullets.com/pediatrics/4009/lateral-condyle-fracture–pediatric

Tan SHS, Dartnell J, Lim AKS, Hui JH. Pædiatriske laterale kondylfrakturer: en systematisk gennemgang. Arch Orthop Trauma Surg. 2018 Juni;138 (6):809-817. doi: 10.1007 / s00402-018-2920-2. Epub 2018 Mar 24. Anmeldelse. PubMed PMID: 29574555.