Lungerehabilitering og BODE-indekset i KOL

diskussion

denne observationsundersøgelse af patienter med KOL, der tilbydes deltagelse i PR, har flere vigtige fund. For det første kan svaret på PR måles objektivt ved hjælp af BODE-indekset. For det andet giver ændringen i BODE-indeks information om ultimativ overlevelse. For det tredje er deltagelse i et rehabiliteringsprogram forbundet med et fald i indlæggelser.

selvom PR har minimal effekt på lungefunktionen, forbedrer det dyspnø 18, 23, træningskapacitet 24-26, sundhedsstatus 22 og udnyttelse af sundhedsressourcer 20, 21. To af disse resultater, dyspnø og træningskapacitet, er komponenter i BODE-indekset. Som sådan kunne BODE-indekset bruges til at evaluere effekten af PR. De nuværende forfattere definerede en enhedsændring i BODE som klinisk signifikant, fordi det indebærer en ændring i en hvilken som helst af dens komponenter af en størrelse, der er stor nok til at påvirke kliniske resultater. Faktisk forudsiger en enhedsændring i den modificerede medicinske Forskningsrådsskala dødelighed 29. Ligeledes overstiger en enhedsændring i 6 m i BODE-score langt de 50 m, der anses for at være klinisk signifikante ændringer for denne test 35. Tilsvarende afspejler en enhedsændring i FEV1-komponenten i BODE-indekset de tærskler, der er blevet accepteret af ATS/European Respiratory Society og Global Initiative for Chronic obstruktiv lungesygdom (GOLD) som grundlag for den fysiologiske iscenesættelse af KOL 2, 3. Ved hjælp af denne konservative tærskel forbedrede 71% af patienterne, der deltog i PR, BODE-indekset, et fund, der understøtter, at BODE er et gyldigt værktøj til at evaluere det integrerede respons på interventioner.

selvom det er vigtigt at vise, at BODE kan afspejle responsen på terapi, er det vigtigere at bestemme den sande betydning af denne ændring. I den aktuelle undersøgelse viser forfatterne, at sygdomsmodifikation målt ved BODE-indekset er mulig efter PR, og at den observerede ændring giver en forudsigelig information hidtil utilgængelig. De nuværende forfattere har tidligere vist, at patienter med BODE-indeks i tredje og fjerde kvartil har en meget høj dødelighed ved 52 måneder 28. Følgelig var den forudsagte 2-års dødelighed for patienter med et BODE-indeks i kvartiler 3 og 4 henholdsvis 20 og 30% 28. I den aktuelle undersøgelse havde hele patientpopulationen (PR og ingen PR) et indgangsbode-indeks på 6,06 i overensstemmelse med kvartil 3 i BODE. Deres observerede 2-års dødelighed var 33%, hvilket tilnærmede den forudsagte dødelighed for denne kvartil. PR-deltagere som gruppe havde et indledende BODE-indeks på 5.07, som faldt markant til 4,18 efter PR. Sammenlignet med den nuværende forfatteres oprindelige rapport skiftede de fra kvartil 3 til 2, og deres oprindeligt forudsagte dødelighed på 20 til 30% ændrede sig til en observeret dødelighed på 11,2%. Ingen pr-patienter udviste et indgangsbode-indeks, der nærmer sig kvartil 4 (6,94), og viste en tæt på 20% forværring af BODE-overarbejde. Deres observerede dødelighed var den højeste (50%). Forskellen i dødelighed mellem de to grupper skyldes sandsynligvis selvvalg, da patienter, der ikke deltog i rehabilitering, var sygere og fortsatte med at ryge mere end patienterne i PR-Gruppen. Interessant nok var Charlson-score for no PR-og PR-grupperne ens, hvilket indikerer, at comorbiditet muligvis ikke har spillet en væsentlig rolle i deres samlede resultater. Samlet set viser disse data, at BODE-indekset ikke kun kan bruges til at afspejle de globale ændringer induceret af PR, men også at en ændring i BODE-indeks faktisk kan indebære en ændring i resultatet, så på en måde kan BODE betragtes som en surrogatmarkør for dødelighed.

det er sandsynligt, at sygdommens højere sværhedsgrad målt ved BODE forklarer den observerede dødelighed i no PR-Gruppen. Faktisk havde denne gruppe en højere procentdel af patienter med BODE-indeks i 4.kvartil sammenlignet med PR-deltagerne og en højere procentdel af nuværende rygere. De nuværende forfattere har vist, at der for hver punktforøgelse i BODE-indekset er en tilsvarende stigning i dødeligheden 28. Derudover understøtter det højere antal patienter på kroniske kortikosteroider og supplerende ilt i NO PR-Gruppen denne mulighed. Imidlertid, som vist i tabel 5 kur, disse patienter i PR-Gruppen med BODE kvartil 4 viste den højeste overlevelsesfordel sammenlignet med deres kolleger i NO PR-Gruppen. Ved hjælp af multivariat analyse med død som den afhængige variabel var de eneste variabler, der kom ind i den forudsigelige model, BODE-indekset, deltagelse i PR og grad af comorbiditet. Endelig, fordi det lille antal patienter, der fortsatte med at ryge i PR-Gruppen, muligvis ikke har tilladt denne variabel at komme ind i den forudsigelige model, er det muligt, at forskellen i den vedvarende højere rygeprævalens hos patienter, der ikke deltog i rehabilitering sammenlignet med patienter, der deltog i PR, spillede en rolle i den øgede dødelighed i den tidligere gruppe.

til de nuværende forfatteres viden er denne undersøgelse den første, der forsøger at identificere de faktorer, der får patienter til at falde eller frafald fra deltagelse i PR. Et højt BODE-indeks, der indikerer mere alvorlig multidimensionel lidelse ved KOL, nuværende rygning og forudgående deltagelse i et rygestopprogram var de eneste faktorer, der identificerede sådanne patienter. Dette viser det store behov for bedre at karakterisere og studere denne befolkning, da deres naturlige forløb er meget dårlig. Faktisk var dødeligheden i denne gruppe (som fortsatte med at modtage regelmæssig optimal pleje på en KOL-klinik) højere end den forventede dødelighed i den oprindelige BODE-kohorte. Det er yderst presserende, at alternative terapeutiske strategier rettet mod disse personer udvikles. Desuden skal evnen til at behandle rygeafhængighed som en primær sygdom udvikles, fordi dette bestemt var en vigtig årsag til den fortsatte forværring af disse patienter. Problemet er meget stort, det er faktisk foruroligende, at det i et nyligt arbejde af Bourbeau et al. 20, næsten 60% af patienterne afviste deltagelse i et program for proaktiv behandling af KOL. I denne undersøgelse blev der ikke nævnt nogen faktor, der førte til manglende deltagelse i det terapeutiske forsøg. Det bemærkelsesværdigt lignende antal fald i deltagelse i den aktuelle undersøgelse og Borbeau et al. 20 antyder tilstedeværelsen af andre, men alligevel udefinerede elementer relateret til patienternes aktive deltagelse i deres egen pleje.

denne undersøgelse dokumenterede også forbedring i udnyttelsen af sundhedsressourcer blandt PR-deltagere. Dette bekræfter resultaterne fra tidligere undersøgelser 20, 21, der viste en signifikant forbedring i hospitalsindlæggelse og hospitalsophold efter lungerehabilitering. Tidligere undersøgelser, der vurderer de langsigtede virkninger af PR, har rapporteret, at gevinster i sundhedsrelateret livskvalitet og HCRU vedvarer i op til 2 år efter PR, og at andre resultater, såsom forbedringer i dyspnø og funktionel kapacitet, går tabt, hvis patienter ikke forbliver aktive 26, 27, 36. I den aktuelle undersøgelse sluttede 29% af PR-kandidater sig til et overvåget vedligeholdelsesøvelsesprogram og fortsatte med at træne (tre gange om ugen) i hele deres observationsperiode, og så mange som 49% af kandidaterne rapporterede, at de fortsatte med at træne regelmæssigt i mindst 1 år efter PR. Måske bidrog denne faktor til deres forbedrede resultater.

denne undersøgelse havde nogle begrænsninger. For det første var det ikke et randomiseret forsøg. De nuværende forfattere mente imidlertid, at beviset for de gavnlige virkninger af lungerehabilitering var sådan, at et randomiseret forsøg, der fordømte patienterne, der var villige til at deltage i rehabilitering til en passiv kontrolgruppe med 2-års overlevelse som resultat, ikke var etisk berettiget. Desuden har flere anmeldelser antydet, at velplanlagte observationsstudier giver information, der ligner den, der leveres af randomiserede forsøg 37, 38. For det andet var få kvinder inkluderet. Derfor er resultaterne fra den aktuelle undersøgelse muligvis ikke anvendelige for begge køn, og lignende undersøgelser med en stor gruppe kvinder kan være nødvendige, før konklusionerne kan udvides til begge køn. For det tredje er undersøgelsespopulationen begrænset til patienter, der deltager i en lungeklinik med BODE kvartiler 2-4, således kunne resultaterne fra den aktuelle undersøgelse kun være gældende for den gruppe patienter. Men fordi PR anbefales til patienter med symptomatisk lungesygdom, vil de fleste patienter, der deltager i rehabilitering, have BODE-indeks svarende til dem i den aktuelle undersøgelse.

sammenfattende har den nuværende undersøgelse vist, at BODE-indekset fanger de gavnlige virkninger induceret af lungerehabilitering. Endnu vigtigere kan post-rehabiliteringsresponsen i BODE spille en rolle i deres langsigtede overlevelse. De patienter, der afviste deltagelse i lungerehabilitering, eller som droppede ud af programmet, havde højere Bode-indeksværdier og en værre sygdomsprogression. Disse patienter har en dårlig prognose, og forskning skal bruges til at karakterisere årsagerne og mulige indgreb for at ændre deres resultat. Endelig bekræfter de nuværende forfattere, at lungerehabilitering også er forbundet med nedsat udnyttelse af sundhedsressourcer, hvilket gør denne terapi omkostningseffektiv og essentiel i behandlingen af symptomatiske patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom.