Migration af kirurgiske klip ind i den fælles galdegang efter laparoskopisk kolecystektomi

abstrakt

laparoskopisk kolecystektomi (LC) er i øjeblikket den valgte behandling for symptomatiske galdesten. Associerede komplikationer inkluderer galdekanalskade, bevarede fælles galdekanalsten (CBD) og migration af kirurgiske klip. Clip migration ind i CBD kan præsentere med tilbagevendende cholangitis over en periode. Bevarede CBD-sten kan være en anden årsag til tilbagevendende cholangitis. Et tilfælde af to kirurgiske klip, der migrerer ind i den fælles galdekanal med få tilbageholdte sten efter LC, rapporteres her. Patienten havde gentagne episoder med feber, smerter ved epigastrium, gulsot og kløe 3 måneder efter LC. Leverfunktionstest afslørede træk ved obstruktiv gulsot. Ultralyd af maven viste udvidet CBD med få sten. I betragtning af akut cholangitis blev der udført en presserende endoskopisk retrograd cholangiopancreatografi, som viste få fyldningsfejl og 2 lineære metalliske tætheder i CBD. Et par tilbageholdte sten sammen med 2 kirurgiske klip blev fjernet med succes fra CBD ved endoskopisk retrograd cholangiopancreatografi efter papillotomi ved hjælp af en Dormia kurv. Patienten forbedrede sig dramatisk efter proceduren.

liter 2017 forfatteren(e). Udgivet af S. Karger AG, Basel

introduktion

en af de mest almindelige og dyre af alle fordøjelsessygdomme er gallsten sygdom. Galdesten er almindelige, især i den vestlige befolkning. Forekomsten af galdesten i USA er cirka 6% hos mænd og 9% hos kvinder. Ældre alder, kvindelig køn og fedme er et par risikofaktorer for galdesten. Normalt forårsager galdesten ingen symptomer i hele livet for de fleste mennesker, der huser dem. Disse sten kaldes tilfældige galdesten, og de identificeres, når billeddannelsesundersøgelser udføres af forskellige årsager (f. eks., evaluering af mavesmerter, bækken sygdom og unormale leverfunktionstest ). Hvis personen bliver symptomatisk på grund af sten, kaldes tilstanden gallsten sygdom. Ukompliceret gallsten sygdom refererer til en tilstand forbundet med galdekolik i mangel af komplikationer. Komplikationer af galdesten sygdom omfatter akut cholecystitis, choledocholithiasis, og galde pancreatitis.

mens størstedelen af patienter med tilfældige galdesten ikke udvikler symptomer, der kan tilskrives galdestenene, vil cirka 15-25% blive symptomatiske i løbet af 10-15 års opfølgning, men deres indledende symptomer er typisk ikke alvorlige . Patienter, der udvikler symptomer, rapporterer oprindeligt galdekolik snarere end symptomer forbundet med komplikationerne af gallsten sygdom. Da dødeligheden relateret til tilfældig gallsten sygdom er bemærkelsesværdigt lavere end den, der er forbundet med behandling, er profylaktisk cholecystektomi ikke indiceret hos asymptomatiske patienter. Når symptomerne udvikler sig, har de en tendens til at gentage sig og derved øge risikoen for komplikationer af gallsten sygdom. Derfor må cholecystektomi ikke forsinkes efter udviklingen af galdesymptomer. Valgfri ikke-kirurgisk behandling af galdesten tilrådes hos alle symptomatiske patienter, der er dårlige kandidater til operation.

cholecystektomi forbliver guldstandarden til behandling af gallsten sygdom. Omkring 60.000 cholecystektomier blev udført i Storbritannien i 2015. Anslået 750.000 laparoskopiske cholecystektomier (LC) udføres årligt i USA (cirka 90% af alle cholecystektomier). Den samlede alvorlige komplikationsrate er stadig højere end den, der ses ved åben kolecystektomi, på trods af stigende erfaring med proceduren i de sidste så mange år . Laparoskopi i den nuværende tid udføres ved 3-port, 4-port eller single-port teknik, selvom det også kan udføres gennem et åbent øvre højre abdominal snit. Da den laparoskopiske tilgang ikke kræver skæring af rectus abdominis muskel, er den forbundet med mindre postoperativ smerte og god kosmetisk effekt. Et kort hospitalsophold, der resulterer i reducerede fridage, er yderligere fordele i forhold til åben kolecystektomi. I en LC-operation er den cystiske kanal opdelt efter påføring af metalliske kirurgiske klip over den. Denne procedure har også få iboende komplikationer som andre. Alvorlige komplikationer, der opstår med LC, inkluderer galdelækager, galdekanalskade, blødning og tarmskade til tider.

en af komplikationerne ved cholecystektomi er migrering af kirurgiske klip i den fælles galdekanal (CBD), omend meget sjælden . En bevaret CBD-sten er en anden komplikation, der ofte savnes før LC. CBD sten kan opdeles i primære og sekundære typer. Sekundære sten, som er de mest almindelige, dannes i galdeblæren og migrerer derefter ind i CBD. Primære sten, der danner de novo inden for CBD, ses sjældnere. Stasis spiller en vigtig rolle i dannelsen af galdekanalsten og kan skyldes stricture eller andre årsager til obstruktion som fremmedlegemer. Det migrerede kirurgiske klip kan være et af de fremmedlegemer, der leverer nidus til galdekanalstenene. Migration af kirurgiske klip er et velkendt fænomen lige siden deres anvendelse i kirurgi. Men galdesten som følge af de migrerede klip er sjældne. Migration af det kirurgiske klip ind i CBD som en årsag til galdesten blev først anerkendt i 1979 efter åben kolecystektomi.

begge disse komplikationer (migration af kirurgiske klip og tilbageholdte CBD-sten) kan let gå glip af. At præsentere symptomer på begge disse komplikationer kan være akut eller tilbagevendende cholangitis over en variabel periode. Den nøjagtige patofysiologiske proces med klipmigration er langt fra kendt. Beskrevet her er en sag med begge disse komplikationer. Hun præsenterede med tilbagevendende cholangitis 3 måneder efter LC.

Case Report

en 38-årig dame præsenteret med gentagne episoder af gulsot. Gulsot plejede at være mild og svingende i naturen, der varede i 5-6 dage ifølge hendes historie. Hun havde også høj grad intermitterende feber lige før gulsot. Øverste højre kvadrant mavesmerter, der varer i mindre end 6 timer, ledsagede gulsot. Hver episode var forbundet med mild kløe over hele kroppen. Patienten klagede over disse tilbagevendende symptomer i de sidste 4 uger. Hun udviklede også kvalme og opkastning i de sidste par dage, da hun besluttede at søge lægehjælp. Hun havde gennemgået LC for akut calculus cholecystitis 4 måneder siden. Der var ingen tidligere historie med mavesmerter, feber eller gulsot før LC. Ultrasonografi (USG) udført lige før LC viste ikke-udvidet CBD med normal LFT. Klinisk undersøgelse afslørede dehydrering og moderat icterus. Hun viste sig at have en temperatur på 39,2 liter C med tilhørende takykardi (HR 130/min). Ar fra tidligere LC blev bemærket på hendes mave. Der var markant ømhed i øverste højre mave. Laboratorieindekserne var som følger: leukocyttal 12.100/mL, alat 112 U/L (normalt op til 41), ASAT 169 U/L (normalt op til 40), ALP 671 U/L (normalt op til 130) og total bilirubin 9,6 mg / dL (normalt op til 1,2). Serumamylase var 46 E/L (normal op til 96) og serumlipase var 28 E / L (normal op til 51). USG viste få distale CBD-beregninger med udvidede galderadikler. En diagnose af choledocholithiasis med cholangitis blev således bekræftet. Patienten blev sat på intravenøse væsker og antipyretika med analgetika. Bredspektret antibiotika blev startet straks. En presserende endoskopisk retrograd cholangiopancreatografi (ERCP) blev udført. Pus blev set udstrålende fra papillen. En lille mængde kontrast blev injiceret i CBD, hvilket viste flere fyldningsfejl i den nedre CBD med 2 lineære metalliske tætheder i en af defekterne (Fig 1). Bred papillotomi blev udført, og et par sten, inklusive den, der omslutter 2 metalliske kirurgiske klip, blev fjernet af en Dormia kurv (Fig 2). Smerter og feber forsvandt efter indgrebet med progressiv normalisering af LFT. Patienten blev udskrevet efter 3 dages indlæggelse.

Diskussion

den langsigtede forekomst af CBD sten efter cholecystektomi er omkring 10%. De fleste af stenene danner de novo, mens nogle få kan dannes på grund af direkte komplikationer ved operation. Suturmaterialer eller metalliske klip kan migrere ind i CBD, hvor de fungerer som en nidus til stendannelse . Det første tilfælde af kirurgisk klipmigration efter LC blev rapporteret i 1992 . På trods af det meget store antal LC udført over hele verden er der rapporteret mindre end 100 tilfælde af kirurgisk klipmigration i litteraturen.

mediantiden for klipmigrering er normalt 2 år, men den kan variere fra 11 dage til 20 år, mens medianantalet for migreret klip er 1 (interval 1-6) . Den nøjagtige rækkefølge af begivenheder, der fører til klipmigrering, er dårligt forstået. En mulig indledende begivenhed kan være cystisk kanalstubbenekrose. Dette kan skyldes tryk, der udøves fra intra-abdominale organbevægelser, iskæmi eller infektiøse komplikationer . Klippet migrerer mod en sti med lav modstand (normalt CBD) . Det fremspringende klip i CBD fremmer stendannelse. Med tiden falder hele klippet til sidst i CBD, da stenen bliver større i størrelse. Clip migration forårsager duodenalsår eller emboli er også blevet rapporteret . Den kliniske præsentation af sten dannet på grund af klipmigration ligner ikke-iatrogene sten. Succesraten for ERCP til styring af disse komplikationer er tæt på 80% . Anvendelse af et minimum antal klip med korrekt placering væk fra cystisk kanal og CBD-krydset eller brug af absorberbare klip kan sandsynligvis forhindre forekomsten af klipmigration.

denne sag fremhæver også et andet vigtigt spørgsmål om bevarede CBD-sten efter kolecystektomi, fordi der var flere sten i CBD bortset fra den, der blev dannet over de migrerede klip. Uventet bevaret CBD sten efter kolecystektomi er en sjælden, men anerkendt komplikation med en rapporteret forekomst på omkring 0,5–2,3% . Hyppigheden af asymptomatiske CBD-sten hos dem, der gennemgår kolecystektomi, er omkring 10% i litteraturen . De rutinemæssige screeningsmetoder, nemlig. abdominal USG og LFT, kunne stadig savne bevarede CBD sten i mange tilfælde, som den nuværende. Derfor kan brugen af kolangiogram på bordet eller intraoperativ laparoskopisk ultralyd for at reducere forekomsten af tilbageholdte CBD-sten være den bedre mulighed, men der findes ingen afgørende beviser til dato .

konklusion

Klipmigration og bevarede CBD-sten er meget sjældne komplikationer af LC. De bør overvejes i differentialdiagnosen af tilbagevendende cholangitis i post-cholecystektomi tilfælde. Nøglen til vellykket ledelse er at mistænke dem tidligt og behandle i overensstemmelse hermed.

etisk Erklæring

informeret samtykke blev opnået fra patienten inden offentliggørelsen af denne undersøgelse.

oplysningserklæring

forfatteren har ingen konkurrerende interesse i at erklære.

forfatter kontakter

artikel / offentliggørelse detaljer

Open Access License / Drug dosering / Disclaimer

denne artikel er licenseret under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Brug og distribution til kommercielle formål kræver skriftlig tilladelse. Dosering Af Lægemidler: Forfatterne og udgiveren har gjort alt for at sikre, at lægemiddeludvælgelse og dosering, der er beskrevet i denne tekst, er i overensstemmelse med de nuværende anbefalinger og praksis på offentliggørelsestidspunktet. Imidlertid, i betragtning af igangværende forskning, ændringer i regeringens regler, og den konstante strøm af information vedrørende lægemiddelterapi og lægemiddelreaktioner, læseren opfordres til at kontrollere indlægssedlen for hvert lægemiddel for ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forholdsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel. Ansvarsfraskrivelse: udsagnene, udtalelserne og dataene i denne publikation er udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke af udgiverne og redaktøren(e). Udseendet af reklamer eller/og produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de annoncerede produkter eller tjenester eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren(e) fraskriver sig ansvaret for enhver skade på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller reklamerne.