modificeret Hardinge – Anterolateral tilgang til hoften

– se:
Smith Peterson tilgang

– Diskussion:
– i direkte lateral tilgang foretages en krøllet splittelse gennem den forreste del af gluteus medius-og vatus-musklerne, for at opnå en 1126> – denne tilgang tillader en ret direkte tilgang til hoften med minimalt behov for kirurgiske assistenter og giver fremragende acetabulær eksponering;
– indikationer:
– alkoholisme:
– dislokationer kan forekomme hos op til 20% af alkoholikere, der gennemgår THR via en posterior tilgang;
– overvej Hardinge – tilgangen for enhver patient, der vil have svært ved at overholde de sædvanlige hofteforholdsregler efter operationen;
– signifikant hoftefleksionskontraktur:
– overvej Hardinge-tilgangen for patienter med signifikant kontraktur;
– bemærk, at mange patienter vil have en reduceret hoftefleksionskontraktur; fleksionskontraktur under anæstesi, hvilket vil give kirurgen den falske følelse af at have korrigeret kontrakturen;
-desværre vil mange af disse patienter genvinde deres bøjningskontraktur postoperativt;
– hvis kirurgen forsøger at korrigere kontrakturen ved at udføre en aggressiv anterior kapselotomi, er der en øget risiko for at forskyde fronten;

– PreOp:
– tjekliste for THR
– røntgenbilleder

– positionering:
– lateral position med en steril kirurgisk drapering foldet på en” sadeltaske ” – måde, så benet kan hænge over kanten af bordet i en bøjet og udvendigt roteret position (inde i sadeltasken);
– sørg for, at de sterile gardiner er bundet sammen under operationsstuebordet (af den ikke – krummede assistent), så gardinerne ikke glider af bordet, når benet er placeret i sadeltasken;

– snit:
– patienten ligger i en lige lateral position;
– hudinsnit svarer faktisk til den posterolaterale tilgang, bortset fra at incisionen skal forskydes foran et par cm; for at centrere eksponeringen over den forreste lårhals, når den er placeret i er fuldt udvendigt roteret;
– årsagen til dette bliver tydelig, når lårbenet er forberedt til reaming;
– for at rømme og rømme lårbenet, er benet bøjet og eksternt drejet, så benet hænger ud af siden af sengen;
– reaming udføres fra proksimal-posterior til distal anterior, og derfor vil broachhåndtaget ligge midt i det bageste hudinsnit; – Dyb dissektion:
– tensor fascia:
– distalt tensor fascia:
– distalt tensor fascia:
– distalt tensor fascia:
– distalt tensor fascia:
fasciae latae er delt på linje med lårbenet;
– proksimalt skal splittelsen kurve lidt anteriorly mod asis;
– fjern vedhæftninger fra tensor fasias underoverflade, og indsæt en Charnley-retrator, så den større trochanter er i midten;

– løft og skræl den trochanteriske bursa bagud, så den distale medius og den proksimale lateralis er klart defineret;
– medius snit:
– bemærk det halvmåneformede forløb af vastus medialis, med mediusens forreste fibre liggende i en vandret retning, og træk den position;
– opdeling af de mest forreste fibre i medius giver god eksponering og er mindre tilbøjelige til at deinnervere medius;
– pas på ikke at skade minimus – muskelen;
– Placer en mærkningssutur 5 cm over den større trochanter;
– bemærk, at den overlegne glutealnerv kommer ind i den bageste overflade af denne muskel og er i fare for skade (hvis dissektion bæres for langt proksimalt);
– start ved vastus-ryggen af den større trochanter, brug caurtery til at incise proksimalt langs den forreste 1/3 af den større trochanter og fortsæt mere proksimalt ved at opdele medius senen op til tagging suturen;
– undertiden kan glutealnerven mærkes langs mediusens underoverflade;
– alternativt skal du bruge et skarpt bredt osteotom til at tage et 3-4 mm tykt sølv af den anterolaterale trochanter og trochanteric ridge (som vil indeholde både minimus og vastus lateralis);
– ref: delvis anterior trochanteric osteotomi i total hofteartroplastik: kirurgisk teknik og foreløbige resultater af 127 tilfælde
– vastus lateralis snit:
– begyndende ved vastus ridge ved punktet af medius – snittet skal du bruge cautery til at skære gennem vastus lateralis-senen og musklerne på linje med dens fibre;
– minimus og kapselindsnit:
– på dette tidspunkt i proceduren er hoften delvist bøjet og fuldt ud eksternt roteret for at rotere lårhalsen i fuld profil;
– den bageste 2/3 af vastus og medius efterlades uforstyrret;
– dybt til gluteus medius ligger minimus, hvis fibre også skal opdeles i tråd med deres fibre langs med den underliggende kapsel;
– minimusfibrene har tendens til at løbe nord til syd;
– brug cautery til at mobilisere de forreste dele af medius, minimus og lateralis fra deres fastgørelser til den forreste større trochanter, alle
– under dissektionen er det vigtigt at holde medius og vastus lateralis fastgjort sammen som en klap, for at lette sårlukning;
– når dissektionen først fortsætter ned til den forreste intertrochanteriske linje, bøj og drej udvendigt hoften, så benet svinges fremad over den forreste del af bord, med benet liggende inde i den sterile “sadeltaske;”
– dette får den forreste del af medius til at svinge fremad;
– ved den intertrochanteriske linje kan den tendinøse indsættelse af gluteus minimus opstå og hæves uden M/ cautery;

– dissektionsprocedurerne ned til den forreste side af hoftekapslen;
– hoftekapslen identificeres og skæres med et omvendt “T” – snit; – hofteforskydning og acetabulær eksponering:
– i den forreste del af hoftekapslen er der tilfælde af lårbenshalsfraktur, acetabulær eksponering optimeres ved at forlænge benet, hvilket gør det muligt at trække den proksimale lårben bagud;
– en let lav femoral halsresektion hjælper med at fjerne den bageste kapsel, hvilket letter fjernelse af lårbenshovedet;
– i tilfælde af en total hofteudskiftning forskydes hoften ved at bøje og rotere hoften eksternt (så benet svinges fremad over bordet, hvor benet ligger inde i den sterile “sadeltaske”);
– Femoral Halsresektion
– Acetabulum:
– acetabulær eksponering og forberedelse til behandling af reaming:
– Acetabular Reaming:
– Acetabular Cup indsættelse:
– acetabular cup position:
– skrue indsættelse:
– nogle kirurger forsinker indsættelse af acetabulære skruer, indtil der er udført en forsøgsreduktion, så koppositionen kan ændres, hvis det er nødvendigt;
– dette er en særlig forsigtig overvejelse, hvis der er udført en forreste kapselotomi;
– Femoral komponent:
– indgang i Femoral Medullary Canal
– Femoral Reaming:
– der sørges for at opretholde 15-20 grader anteversion;
– referencer: Femoral anteversion og begrænset bevægelsesområde i total hofteproteser.
– Femoral Broaching
– Forsøgsreduktion:
– før du reducerer hoften, skal du sikre dig, at midten af lårbenshovedet er omtrent på niveauet med den større trochanter;
– når forsøgsreduktion er afsluttet, fjernes forsøgsacetabularforingen, de resterende acetabulære kuppelskruer indsættes (hvis de ikke allerede har været), og den endelige foring indsættes;
– iskiasnerven skal palperes m/ hoften i bøjning (og benforlænget) for at sikre, at nerven ikke er under overdreven spænding (især hvis benet er blevet forlænget);
– indsættelse af cementfri Lårbensstamme
– indsættelse af cementeret Lårbensstamme
– cementering: forberedelse og teknik

– afsluttende forsøg:
– inden påføring af lårbenshovedet skal du overveje at anvende et forsøgshoved for at være sikker på, at stabiliteten er optimal;
– bemærk, at hvis en Steinman – stift som blevet brugt til at trække medius tilbage, skal den fjernes på dette tidspunkt, da den kan placere signficant spænding på medius og give en falsk følelse af hoftestabilitet;

– sårlukning:
– dybt lag: inkluderer hoftekapsel og gluteus minimus;
– gluteus medius og vastus lateralis;
– tensor fascia;

– advarer:
– overlegen gluteal nerve kommer ind i den bageste overflade af denne muskel og er i fare for skade (hvis dissektion bæres for langt proksimalt);
– resterende bortførelsessvaghed og halte kan forekomme efter op, hvis der er en avulsion af den reparerede af den forreste del af bortførere;
– overvej fjernelse af den forreste del af bortførere m/ fastgjort tynd skive af knogle fra den forreste kant af større trochanter for at lette senere reparation af;
– abductor-funktion er bedre efter knoglet genmontering af de forreste dele af disse muskler

den direkte laterale tilgang til hoften.

skader på den overlegne gluteal nerve efter Hardinge-tilgangen til hoften.
den direkte laterale tilgang til hoften til artroplastik. Fordele og komplikationer.
Translateral kirurgisk tilgang til hoften. Abductor muskel”split”.
sammenligning af heterotopisk knogle efter anterolateral, transtrochanterisk og posterior tilgange til total hofteartroplastik.

den trochanteriske tilgang til hoften til protetisk udskiftning.
eksponering af hoften ved hjælp af en modificeret anterolateral tilgang.
eksponering af hoften ved anterior osteotomi af den større trochanter. En modificeret anterolateral tilgang.
Abductorfunktion efter total hofteudskiftning. En EMG og klinisk gennemgang.
dislokation efter total hofteartroplastik ved hjælp af den anterolaterale abductor split-tilgang.
delvis anterior trochanterisk osteotomi i total hofteartroplastik: kirurgisk teknik og foreløbige resultater af 127 tilfælde