Nailfold kapillærmikroskopi hos raske børn og i reumatiske sygdomme i barndommen: en prospektiv enkeltblind observationsundersøgelse | annaler af de reumatiske sygdomme
diskussion
vores undersøgelse er unik til måling af parametre for neglefoldens vaskulatur på tværs af et bredt spektrum af alder og sygdom. Ændringerne af kapillaroskopisk metode, der er beskrevet i dette papir, har kombineret fordelene ved klassisk bredfeltmikroskopi med computerbilledbehandling.
flere metoder til neglefold capillaroscopy er blevet rapporteret i løbet af de sidste to årtier, herunder direkte in vivo capillaroscopy,11,22,24,25 bredt felt (panoramisk) fotomikrografi,5,6,12,16-18,23 eller videocapillaroscopy og computer baseret billedanalyse.13,26 – 28 i de fleste metoder udelukker den tid, det tager for kapillæroptælling (direkte in vivo kapillaroskopi) eller billedoptagelse (bredfeltfotomikrografi) deres anvendelse hos små børn, og mangel på optagede billeder forhindrer serielle undersøgelser. Fordelene ved vores metode var i hurtig neglefoldsscanning og hurtig billedoptagelse af de mest unormale områder. Digitaliseringsprocessen resulterede i klart skelnelige sort / hvide kapillærbilleder, hvor kvantitative såvel som kvalitative parametre let kunne vurderes på computerskærmen. Vi viste god reproducerbarhed og korrelationer med sygdom.
lineær kapillærdensitet
dette er første gang, at lineær kapillærdensitet er blevet objektivt evalueret hos raske forsøgspersoner i alderen fra 2 til 58 år i en enkelt undersøgelse. Tendensen af kapillærdensitet til at stige med alderen (fig 3) kan være en del af modningsprocessen og er blevet observeret af andre forfattere.12,15,29 hos ældre børn og unge er denne tendens mindre bemærkelsesværdig.13,27 den lineære kapillærtæthed, vi demonstrerede i den raske voksne befolkning, svarede til den, der blev rapporteret af Lefford og Edvars30 og af Houtman et al, 9 men noget lavere end den, der blev rapporteret af andre.11,24,31,32 en af grundene til denne uoverensstemmelse kan ligge i selve neglefoldens vaskulatur. Kapillærerne i neglefolden kan ligge i forskellige planer, og i vores teknik er normalt kun et plan tilstrækkeligt fokuseret under mikroskopet til at tillade tælling og måling. For det andet kan enderækken af neglefoldede kapillærer ikke altid tydeligt skelnes fra kapillærer i tilstødende dermale papiller.
neglefold kapillær tæthed synes at være ens hos raske børn i hele Europa. Franske forfattere rapporterede en gennemsnitlig kapillærdensitet på 9 kapillærer / mm hos børn på op til 10 år sammenlignet med 10 kapillærer/mm hos ældre.15 en italiensk gruppe viste lidt højere kapillærantal i området fra 9 kapillærer / mm hos spædbørn til 14 kapillærer/mm hos unge.29 i den største rapporterede undersøgelse fandt Terreri og kolleger, at den gennemsnitlige kapillærdensitet var i området 6,8–7,3 kapillærer/mm hos 329 børn i alderen 2,1–16,7 år.12 ved hjælp af en digitaliseret metode til kapillærbilledanalyse fandt britiske forfattere kapillærdensitet i området 5-7, 3 kapillærer/mm hos børn i alderen 6-15 år,13,28 svarende til vores fund. Vi fandt også relativt høj variation mellem forskellige neglefolder af et emne såvel som mellem emner inden for specifikke sygdomsgrupper, hvilket antyder en bred vifte af normalitet for denne parameter. Fundet god sammenhæng mellem densitetsresultater opnået ved direkte kapillaroskopi og computerbaseret analyse af neglefoldsfotografier, men der var en tendens til lidt højere værdier fra den direkte kapillaroskopimetode. Præcisionsfokusering under undersøgelsen muliggør bedre visualisering af kapillærer, der ligger i tilstødende planer.26
vores fund af lavere kapillærdensitet hos børn med bindevævssygdomme (JDMS, SSc, MCTD) var i overensstemmelse med lignende undersøgelser hos børn såvel som hos voksne.3,4,9,20,27,30,33 variabilitet inden for denne gruppe (figur 1, tabel 2) var sandsynligvis forårsaget af forskelle i sygdomsaktivitet og varighed, hvor børn med lang sygdoms remission såvel som dem med aktiv sygdom blev inkluderet. Kapillær tæthed i pædiatriske sygdomsbekæmpelsesgrupper (JIA, RS, SLE) var ikke signifikant forskellig fra hos raske børn. Hos voksne er kvantitative data tilgængelige for reumatoid arthritis og SLE, og de viser heller ikke nogen signifikant forskel i kapillærdensitet sammenlignet med raske voksne.9,30,33
Kapillærbredde
Kapillærbredde er en mere kontroversiel parameter, for hvilken der ikke er nogen universelt aftalt scoringsteknik. Vi baserede vores vurderingsmetode på Maricks arbejde, hvor kapillærforstørrelse blev defineret som en fire til 10 gange stigning i kapillærstørrelse. Absolut forstørrede kapillærer har en sløjfebredde på mindst 90 til 150 liter.11,17,22,23,33,34 andre forfattere udpeger kapillærer på mindst 50 liter som forstørret10,35 eller udtrykkelig kapillærstørrelse med hensyn til individuelle lemmerbredder13,20,28,30 eller kapillærsløjfeområde.27,32 den øvre grænse for normal kapillærbredde hos voksne varierer fra 25 Til 50 liter.10,30,33 den median bredeste kapillærbredde, vi observerede i kontrolgrupperne, svarede til offentliggjorte data.13 ikke overraskende blev kapillærbredden forstørret i CTD-gruppen med en faktor på 2,5. Computerbaseret kvantitativ kapillaroskopi er blevet brugt til at demonstrere signifikante forskelle i kapillærsløjfeområdet mellem raske børn og dem med JDMS.27 desværre var antallet af patienter i individuelle CTD-undergrupper utilstrækkeligt til at tillade statistisk analyse.
semikvantitative og kvalitative data om tortuositet, unormale kapillærer, avaskularitet og disarrangement er vanskeligere at fortolke objektivt og sammenligne med offentliggjorte data, da klassificeringsteknikker ikke er samlet. Definition af formen anomalier af neglefoldede kapillærer forbliver en subjektiv foranstaltning.11,12,21,24
kapillær tortuositet
tortuositet syntes at være den mindst pålidelige af de parametre, vi vurderede. Vi fandt høj interindividuel variabilitet inden for sygdomsgrupperne og sunde kontroller. Vores data svarede ikke godt til tidligere undersøgelser, hvor procentdele af snoede sløjfer på >20% blev betragtet som unormale.21,24 denne uoverensstemmelse kan skyldes forskelle i fortolkningen af “hår-pin” versus “snoede” kapillærer.
unormale kapillærer og avaskularitet
tilstedeværelsen af unormale kapillærer er blevet rapporteret bredt, og dets tilknytning til bindevævssygdom er veletableret.23 andelen af patienter i CTD-gruppen, der havde et betydeligt antal unormale kapillærer, svarede til den, der blev rapporteret af Kabasakal og kolleger.33 andre har også vist, at et unormalt neglefold kapillærmønster hos børn med Raynauds syndrom antyder, at det kan være sekundært til en underliggende CTD, såsom systemisk sklerodermi.25,36 vi så ikke unormale kapillærer hos raske voksne, i modsætning til andre, der rapporterede, at mellem 15 og 34% af raske voksne har unormale kapillærer.11,33 i den største pædiatriske serie rapporterede Terreri et al tilstedeværelsen (uden kvantificering) af buskede kapillærer i 6% og bisarre kapillærer hos 27% af raske børn, idet de betragtede dem som et særskilt træk ved børns kapillærnetværk.12 unormale, men regelmæssige kapillærer blev fundet hos et sundt lille barn i denne undersøgelse, hvilket sandsynligvis afspejler de modningsændringer, der er skitseret andetsteds.14
i denne undersøgelse var avascularity en semikvantitativ parameter vurderet ved en forenklet trepunktsskala. Kun tilstedeværelsen af flere eller store avaskulære områder (grad 2) blev betragtet som vigtig, da den relativt smalle dybdeskarphed i kapillaroskopet undertiden reducerer antallet af enderækkekapillærer i fokus. Derudover var det ikke altid muligt at skelne enderækkekapillærer fra dem i den tilstødende dermale papilla. Avascularitet var kun til stede hos patienter med CTD, som vi tidligere har rapporteret.37 Det er muligt, at den offentliggjorte definition af avaskulære områder hos voksne neglefolder er upassende for børn, hvilket fører til reduceret specificitet. Ved hjælp af et mere detaljeret scoringssystem rapporterede andre forfattere tilstedeværelsen af avaskulære områder hos voksne patienter med SLE hos op til 7% af raske voksne11, 22 og hos 2% af raske børn.12 Avaskularitet kan afspejle enten iskæmi eller lokalt traume, og det er vigtigt at vurdere både dets omfang og eventuelle tilknyttede unormale kapillærer. Buskede sløjfer omkring et avaskulært område er et tegn på neovaskularisering, der typisk findes i JDMS.16,17 Derfor mener vi, at kvalitativ analyse af neglefold kapillærbillede kan forbedre objektive kvantitative data.
vaskulær disarrangement
denne undersøgelse var den første til at kvantificere graden af neglefoldig vaskulær disarrangement som en meget reproducerbar global scoringsparameter. Et bestemt uordnet mønster var næsten fraværende i den undersøgte kontrolpopulation, uanset alder. Denne grad af uorden blev heller ikke set i SLE-og JIA-sygdomskontrol. I overensstemmelse med andre offentliggjorte oplysninger var vaskulær uorden til stede hos de fleste patienter med CTD og svarede tæt til tilstedeværelsen af unormale kapillærer og avaskularitet.38
Sammenfattende er nailfold capillaroscopy en klinisk nyttig teknik, der kan resultere i objektive, reproducerbare, kvantitative data til at skelne mellem kontrol-og sygdomspopulationer for sygdomme som JDMS og SSc. Det kan give et vindue på processen med angiogenese, som kan være forstyrret i kronisk multisystem inflammatorisk sygdom.17,18 det er stadig uklart, om NFC vil være tilstrækkelig følsom til at ændre sig til at være nyttig til overvågning af et aspekt af den kroniske inflammatoriske proces.39