AMA Journal Of Ethics

i det siste tiåret har det vært en debatt i de medisinske, etiske og juridiske samfunnene om begrepet medisinsk futilitet. Til tross for sin fremvekst som et dominerende tema for diskusjon, særlig når det gjelder end-of-life omsorg, er begrepet medisinsk nytteløse ikke nytt. Leger på Tidspunktet For Hippokrates anerkjent noen medisinske tilstander som umulig å kurere og anbefalte ingen videre behandling for disse pasientene . Det som har drevet brannene i den nåværende mangesidede debatten, er pasientenes rettighetsbevegelse og oppfatningen om at selvbestemmelsesretten ikke bare strekker seg til nektelse av medisinsk behandling, men til krav om overbehandling .

pasientenes rettighetsbevegelse begynte som en reaksjon på paternalismen til leger som ensidig overbehandlet pasienter og forlenget livet mot deres ønsker eller ønskene til deres surrogat beslutningstakere og familiemedlemmer. Oppfattelsen av legedrevet overbehandling resulterte i en rekke juridiske saker som spenner fra Quinlan-saken i 1976 til Cruzan-saken i 1990, noe som ga pasienter eller deres passende surrogater den juridiske retten til å nekte medisinsk behandling, selv om det resulterte i pasientens død. Til tross for lege-eller sykehusadministrasjonens argumenter om at behandlingen var hensiktsmessig, dømte domstolene til fordel for pasientens rett til å nekte behandling og pasientens surrogat rett til å holde tilbake behandling, generelt på betingelse av at det var klare og overbevisende bevis på at pasienten ville nekte livsopprettholdende behandling hvis han eller hun var bevisst og i stand til å gjøre det.

på 1990-tallet begynte pasienter og pasient surrogater å kreve behandlinger som leger trodde ikke var i pasientens beste interesse fordi de var medisinsk ubrukelige og representerte en uansvarlig forvaltning av helsevesenet ressurser. I juridiske saker Som Wanglie i 1991 og Baby K i 1994, dømte domstolene til fordel for pasientenes eller deres surrogaters rett til å be om selv de medisinske behandlingene som leger trodde de ikke ville få noen medisinsk fordel . Hva har vært problematisk for dommerne i disse tilfellene har vært mangel på faglig eller institusjonell politikk på medisinsk nytteløse mot som de kunne dømme lege og sykehus etterlevelse eller manglende overholdelse . Disse komplekse sakene har satt scenen for den nåværende debatten om medisinsk futilitet, som setter pasientens autonomi mot legenes velgjørenhet og tildeling av sosiale ressurser.

pasienter og surrogater gjør det etiske argumentet om at hvis De har rett til å nekte eller avbryte visse medisinske behandlinger på grunnlag av deres beste interesse, har de rett til å be om visse medisinske behandlinger på samme grunnlag. Leger hevder at mange av de forespurte tiltakene er både byrdefulle for pasienten og medisinsk upassende fordi de ikke klarer å oppnå ønsket fysiologisk effekt og resulterer i misallokering av medisinske ressurser. Selv om å gi disse behandlingene kan kompromittere legernes faglige integritet, føler mange seg tvunget til å overholde pasientens eller surrogatens ønsker fordi de tror at samfunnet har pålagt slike tiltak, med mindre det er en avtale om å holde tilbake dem . Den stadig tilstedeværende frykt for søksmål har ikke bare drevet denne debatten, det har plassert selve grunnlaget for pasient-lege forholdet i fare.

posisjonen til absolutt pasientautonomi ignorerer det faktum at en veletablert» beste interesse » – standard forutsetter både en tilknytning mellom pasienten og familie og lege og en kommunikasjonsprosess som gjør det mulig for surrogater å ta hensyn til objektive, samfunnsbaserte beste interessestandarder . En løsning på disse bekymringene må unngå både tradisjonell legedrevet overbehandling og nyere pasient – og pasient surrogatdrevet overbehandling ved å balansere pasient / surrogatrettigheter med lege / samfunnsmessige rettigheter . Fra et etisk og juridisk perspektiv, en måte å fremme denne balansen er å anvende en prosessbasert tilnærming til nytteløse bestemmelser fra sak til sak. Målet med en prosessbasert tilnærming vil være en medisinsk nytteløs politikk som beskytter pasientens rett til selvbestemmelse, legens rett til faglig integritet og samfunnets bekymring for rettferdig fordeling av medisinske ressurser og er sikkert forankret i den moralske tradisjonen for å fremme og forsvare menneskelig verdighet.

Juridiske Implikasjoner

kanskje en av de største utfordringene i å implementere en nytteløse politikk er anerkjennelse av leger og helseinstitusjoner som vedta en slik politikk bærer med seg trusselen om søksmål. Texas tok ledelsen i å ta opp spørsmålet om medisinsk nytteløse fra både et medisinsk og juridisk perspektiv.

I 1999, Texas lovgivning kombinert tre eksisterende lover som regulerer end-of-life behandling i en enkelt lov, Texas ‘ Advance Directives Act.- Denne loven etablerte en juridisk sanksjonert utenomrettslig prosess for å løse tvister om end-of-life beslutninger. Denne mekanismen for tvisteløsning kan brukes som svar på en surrogat, levende vilje, eller medisinsk fullmakt forespørsel om å enten «gjøre alt «eller» stoppe all behandling » hvis legen føler etisk ute av stand til å godta enten forespørsel .

Texas loven ble en modell for andre stater og for enkelte sykehus som ønsker å gjøre endringer i lovbestemmelser og institusjonelle retningslinjer om end-of-life behandling beslutninger. Futilitetspolitikk er et relativt nytt initiativ i helsevesenet, og det var usikkerhet om hvordan domstolene ville reagere når de ble konfrontert med en «ubrukelig behandling» – sak.

Texas loven ble testet I Mars 2005 Da Sun Hudson, født med thanatophoric dysplasis, en typisk dødelig form for medfødt dverger, ble fjernet fra et pusterør mot ønskene til sin mor, Wanda Hudson. Pusterøret ble fjernet I Henhold Til Kapittel 166 I Texas Health And Safety Code, Advance Directive Act . Under denne loven ble legenes anbefaling om å trekke tilbake støtte bekreftet av Texas Children ‘ S Hospital ethics committee. Selv Om Det ikke er nødvendig i henhold til loven, Texas Children ‘ S Hospital tok ekstra skritt for å få en dommer til å herske på sin beslutning. Dommeren fant at loven autoriserte sykehuset til å trekke livsstøtte over innvendingen til babyens mor.

Wanda Hudson ble gitt 10 dager fra mottak av skriftlig varsel for å finne et nytt anlegg for Å imøtekomme Sun hvis hun var uenig med sykehusbeslutningen, men hun var ikke i stand til å finne et annet anlegg. Texas Children ‘ S Hospital uttalte at det forsokte a kontakte 40 fasiliteter, men det var ogsa ikke i stand til a finne en villig til a akseptere gutten.

Den 15. Mars 2005 bedøvet leger Ved Texas Children ‘ S Hospital Solen for palliasjon og fjernet pusteslangen; han døde innen et minutt. Dette var første gang et sykehus i Usa hadde tillatt fjerning av livsopprettholde støtte mot ønskene til verge, og det ble en presedens-setting sak som skal bidra til å lindre noen av angst av leger og sykehusadministratorer om å påkalle en medisinsk nytteløse politikk i fremtidige saker. Det ser ut til at retten handlet i pasientens beste-som legene sa var sikker på å dø og mest sannsynlig lide før de gjorde det-ved hjelp av en prosessbasert tilnærming.

Et av målene i gjennomføringen av en nytteløs politikk er å legge til rette for kommunikasjon mellom pasienten eller surrogat og helsepersonell slik at alle parter kan komme til en akseptabel avtale om den foreslåtte behandlingen. Hvis det ikke oppnås enighet mellom legen eller sykehuset og pasienten eller surrogaten, kan begge parter søke rettspåbud fra domstolene, eller pasienten / surrogaten kan sende medisinsk malpractice handling.

Leger er spesielt negative til rettssaker. Legen som mister en malpractice krav risiko skade hans eller hennes profesjonelle rykte og muligheten for en økning i malpractice betalingspremier. Kanskje enda mer fryktede skjønt, er rapporten som vil bli arkivert Med National Practitioner Data Bank bekrefter at legen mistet en medisinsk malpractice dress . En databank rapport vil følge legen for resten av hans eller hennes karriere, siden alle sykehus er mandat til å spørre databanken på en jevnlig basis. Selv legen som råder i en profesjonell malpractice handling expends betydelig tid på å forsvare seg ved å møte med advokater, svare interrogatories, vises for deponering og vitnet ved rettssaken. Selvfølgelig vil trusselen om rettssaker alene avskrekke noen leger fra å påkalle en futilitetspolitikk.

for de leger som er villige til å risikere søksmål for å få til å bevare sin faglige integritet, en nytteløse politikk tilbyr juridiske fordeler. Selv om en nytteløse politikk ikke vil isolere en lege fra rettssaker, bør det gjøre ham eller henne til å mote et sterkt forsvar i en medisinsk malpractice krav. Som en generell regel, å råde i en profesjonell malpractice handling saksøker må fastslå at skaden han eller hun led resulterte fra legens har brutt standarden på omsorg. Implementering av en nytteløse politikk krever konsensus fra andre leger og andre tverrfaglige komiteer innenfor institusjonen at den foreslåtte behandlingen ikke er gunstig for pasienten. En slik konsensus blant leger kan da fremlegges som bevis i rettssaker for å demonstrere at omsorgsstandarden ikke ble brutt.

Implementering av en nytteløs politikk kan også gi opphav til krav om forføyning. Pasienten eller surrogat kan sende inn en handling ber en domstol for å bestille at «fåfengt» behandling administreres. Likeledes kan en lege eller institusjon begjære domstolen for en kjennelse om at fåfengt behandling ikke igangsettes eller, hvis allerede igangsatt, avbrytes, som I Wanglie saken . Hvis legen har tilbakeholdt eller avsluttet behandlingen i samsvar med institusjonens nytteløse politikk, kan retten være mer tilbøyelig til å konkludere med at behandlingen er, faktisk, upassende.

Etiske Implikasjoner

Futilitet er definert som «utilstrekkelighet for å produsere et resultat eller oppnå en nødvendig slutt; ineffektivitet». Medisinsk, begrepet «nytteløse,» Ifølge American Medical Association, «kan ikke menings definert». I hovedsak er futilitet en subjektiv vurdering, men en som er realistisk uunnværlig . Det er konsensus i det medisinske samfunnet at på bestemte tidspunkter i løpet av en sykdom er noen behandlinger medisinsk ubrukelige; konsensus slutter imidlertid når det gjøres forsøk på å formulere en helt objektiv og konkret definisjon. Som et resultat har futilitet blitt forvekslet med inngrep som er skadelige, umulige og ineffektive. Å skille nytteløse fra begrepet skadelige og ineffektive tiltak har ført til en viss klarhet. Generelt er en medisinsk ubrukelig behandling

en handling, intervensjon eller prosedyre som kan være fysiologisk effektiv i et gitt tilfelle, men kan ikke være til nytte for pasienten, uansett hvor ofte det gjentas. En fåfengt behandling er ikke nødvendigvis ineffektiv, men det er verdiløs, enten fordi den medisinske handlingen i seg selv er fåfengt (uansett hva pasientens tilstand) eller tilstanden til pasienten gjør det fåfengt .

men inntil vi har en klarere forståelse av hva medisinsk nytteløse betyr ved sengen, vil det ikke være utbredt enighet om definisjoner og implikasjoner av nytteløse generelt .

Etikere Baruch Brody og Amir Halevy har skilt fire kategorier av medisinsk nytteløse som setter parametrene for denne debatten. For det første gjelder fysiologisk futilitet, også kjent som kvantitativ futilitet, behandlinger som ikke klarer å oppnå sin tilsiktede fysiologiske effekt. Disse bestemmelsene er ikke basert på vage kliniske inntrykk, men på betydelig informasjon om utfallet av spesifikke tiltak for ulike kategorier av sykdomstilstander. Den andre kategorien, nært forestående død, refererer til de tilfellene der pasienten, til tross for den foreslåtte intervensjonen, vil dø i nær fremtid. (Dette uttrykkes noen ganger som «pasienten vil ikke overleve for å slippe ut», selv om det ikke egentlig tilsvarer å dø i nær fremtid.)

Brody og Halevy bruker den tredje termen, fatal-condition futility, for å beskrive de tilfellene der pasienten har en terminal sykdom som tiltaket ikke påvirker, og som vil resultere i død i ikke altfor fjern fremtid (uker, kanskje måneder, men ikke år) selv om tiltaket er ansatt. Den fjerde kategorien, kvalitativ futilitet, refererer til tilfeller der et inngrep ikke fører til en akseptabel livskvalitet for pasienten . Når en behandling vurderes å være kvalitativt ubrukelig, er det hevdet at selv om behandlingen kan lykkes med å oppnå en effekt, er effekten ikke verdt å oppnå fra pasientens perspektiv .

Medisinsk, en konsensus om de kliniske trekk ved medisinsk nytteløse forblir unnvikende. Ronald Cranfords konklusjon er representativ: «Uansett hva futilitet betyr, synes det åpenbart at dette ikke er et diskret klinisk konsept med en skarp avgrensning mellom ubrukelig og ikke-ubrukelig behandling». Brody Og Halevys fire kategorier understreker at beslutninger om medisinsk nytteløshet må gjøres fra sak til sak og må inkludere både en materiell komponent og en rolle for pasient-og surrogatinngang. Å avgjøre om en medisinsk behandling er ubrukelig, kommer i utgangspunktet til å avgjøre om den passerer testen av velgjørenhet; det vil si, vil denne behandlingen være i pasientens «beste interesse»? Testen av velgjørenhet er komplisert fordi å avgjøre om en medisinsk behandling er gunstig eller tyngende, forholdsmessig eller uforholdsmessig, hensiktsmessig eller upassende, innebærer verdivurderinger av både pasienten og legen.

Det Katolske Perspektiv

den medisinske nytteløse debatten er i bunn og grunn en konflikt mellom respekt for pasientens autonomi, på den ene siden, og legers velgjørenhet og distributiv rettferdighet, på den andre. Når man søker en balanse mellom pasientens verdier og mål og medisinens verdier og mål, kan ikke individuell autonomi bli så oppblåst i betydning som å ødelegge prinsippet om velgjørenhet og overse den rettferdige fordeling av medisinske ressurser i samfunnet. For å finne balansen må leger nå enighet om hva som utgjør en rimelig medisinsk behandling, og pasienter og surrogater må begrense deres selvforsvar til det som er rettferdig og rettferdig for alle . Den rimelige behandlingsbeslutningen må fokusere på pasientens beste, uten å ikke innse at hvert individ også er medlem av samfunnet. Hvis en lege mener, etter nøye vurdering av pasientens medisinske status, verdier og mål, at en bestemt medisinsk behandling er ubrukelig fordi den bryter med prinsippene om velgjørenhet og rettferdighet, er legen etisk og profesjonelt forpliktet til å motstå å administrere denne behandlingen. Rettferdiggjørelsen av medisinske behandlinger på grunnlag av veiing av fordeler og byrder og riktig bruk av medisinske ressurser er fast forankret i Den Katolske moralske tradisjonen med det ordinære versus ekstraordinære middel skillet.

Ulike kirkedokumenter fra Veritatis Prakt, Til Det Pavelige Academy Of Life Respekt For Verdigheten Til Å Dø Til Evangelium Vitaemake det helt klart at individuell autonomi ikke er en absolutt. Pave Johannes Paul ii anvendt dette prinsippet til medisinske behandlinger I Evangelium Vitaewhen han uttalte: «Det er sikkert en moralsk forpliktelse å ta vare på seg selv og å tillate seg å bli tatt vare på, men denne plikten må ta hensyn til konkrete forhold. Det må fastslås om de tilgjengelige behandlingsmidlene er objektivt proporsjonale med utsiktene til forbedring.»

Den Katolske tradisjon fastholder at hvis en medisinsk intervensjon anses å være vanlig, anses den som moralsk obligatorisk. Hvis det er ekstraordinært, er det moralsk valgfritt. Det sies å være vanlig hvis det gir et rimelig håp om fordel for pasienten og kan brukes uten overdreven ulempe, som inkluderer risiko, smerte og utgifter. Hvis det ikke gir rimelig håp eller fordel eller er for tungt, er det ekstraordinært .

Pius XII klargjorde videre skillet mellom ordinære og ekstraordinære midler når Han erklærte at «vi er moralsk forpliktet til å bruke bare vanlige midler for å bevare liv og helse—i henhold til omstendigheter av personer, steder, tider og kultur – det vil si midler som ikke innebærer noen alvorlig byrde for seg selv eller en annen» . Pius XII baserer skillet mellom ordinære og ekstraordinære midler på ideen om at menneskeliv er et grunnleggende gode, men et godt å bli bevart nettopp som en nødvendig betingelse for eksistensen av andre verdier. Man må undersøke omstendighetene i en bestemt situasjon, som inkluderer kostnadsfaktorer og ressursfordeling, fordi disse forholdene dikterer balansen som skal vurderes mellom livet og disse andre verdiene. På grunn av unøyaktighetene i begrepene ordinære og ekstraordinære og de raske fremskrittene innen medisin og teknologi, snakker Den Katolske Kirke nå om forholdsmessige og uforholdsmessige midler. For å avgjøre om en medisinsk behandling er gunstig og forholdsmessig, Konkluderer Kongregasjonen For Troslæren i Erklæringen Om Eutanasi at,

…det vil være mulig å foreta en korrekt vurdering av midlene ved å studere hvilken type behandling som brukes, graden av kompleksitet eller risiko, kostnadene og mulighetene for å bruke den, og sammenligne disse elementene med det resultatet som kan forventes, idet man tar hensyn til den syke personens tilstand og hans eller hennes fysiske og moralske ressurser .

denne uttalelsen, som er forankret I Den Katolske tradisjonen, gir leger den etiske begrunnelsen for å nekte medisinsk behandling hvis de enten er alvorlig byrdefulle eller medisinsk ubrukelige for pasienten.

Katolske sykehus er kalt til å omfavne Kristi helbredende misjon, noe som betyr at de må tilby pasienter de behandlinger som vil være gunstig for dem. Disse behandlingene bør gjenopprette helsen, kurere dem når det er mulig, lindre smerte og lidelse, gi komfortpleie og forbedre livskvaliteten. Testen av velgjørenhet er hvorvidt leger kan oppnå disse målene, ikke bare noen mål eller noen interesser . En prosessbasert nytteløse politikk vil hjelpe leger i å gi pasienter med medisinske behandlinger som er i deres beste interesse, vil fremme en ansvarlig forvaltning av helsevesenet ressurser, og vil gi domstolene med en rettferdig standard som skal brukes i dømmende disse sakene.