Angiografisk Evaluering Av Høyrisiko Tredemøllescore hos Pasienter Med Ustabil Angina Etter Kjønn, Alder Eller Bruk av Legemidler med Negativ Kronotropisk Effekt | Revista Españ de Cardiologí
INNLEDNING
den konvensjonelle treningstesten er fortsatt den mest brukte risikostratifiseringstesten i vår setting. Det har imidlertid vist seg at konvensjonell treningstesting har mindre følsomhet og spesifisitet enn trenings ekkokardiografi og stress myokardial perfusjonsscintigrafi.1
Ulike risikoskalaer er utviklet som følge av konsensusmøter i ekspertgrupper (for eksempel høyrisikokriteriene definert av Spanish Society Of Cardiology2 eller American College Of Cardiology/American Heart Association3 ) for å forbedre ytelsen til konvensjonell treningstesting. Til samme slutt har prospektive studier (som Duke tredemøllescore,4 Veterans Affairs prognostic score,5 ST/Heart Rate Index (HR),6 og West Virginia prognostic score7) også blitt analysert og validert.
men til tross for at vitenskapelige samfunn8 anbefaler bruk av slike skalaer, har dette ikke blitt en utbredt eller vanlig klinisk praksis. I tillegg, på grunn av det store antallet skalaer som har oppstått de siste årene, eksisterer det ingen enhetlighet om hva vi forstår som en konvensjonell treningstest for høyrisiko.
vårt mål var å sammenligne alle disse risikoskalaene med den klassiske parameteren som vanligvis definerer en treningstest som positiv, dvs. horisontal ELLER nedslående st-segment depresjon ≥1 mm i 3 situasjoner hvor tredemølletreningstesten er mindre studert, det vil si hos kvinner, eldre pasienter eller de som behandles med betablokkere eller ikke-dihydropyridinkalsiumantagonister, og for å stille spørsmål om dette bidrar til ytterligere informasjon.
dermed vurderer vi den diagnostiske nytten av disse høyrisiko tredemølleskårene når det oppdages, via koronar angiografi, venstre hovedkron arteriesykdom, 3-karsykdom eller 2-karsykdom med signifikant lidelse i den proksimale fremre nedadgående arterien, i forhold til alder, kjønn eller bruk av negative kronotrope midler.
METODER
Pasienter
Mellom 1.januar 1991 og 31. desember 1998 ble Alle pasienter som ble innlagt På Sykehuset Universitario Central De Asturias (Central University Hospital Of Asturias) diagnostisert med primær ustabil angina, eldre enn 75 år, som hadde gjennomgått prognostisk tredemølletesting og som ikke oppfylte følgende eksklusjonskriterier, valgt for studie:
1. Hadde gjennomgått tidligere myokardial revaskularisering.
2. Presentere fysiske begrensninger som hindrer tredemølle trening testing.
3. Presentere en baseline elektrokardiogram (EKG) som gjør tolkningen av tredemølle trening testing8 vanskelig (pre-eksitasjon syndrom, elektronisk tempo ventrikulær rytme, komplett venstre gren bunt-blokk eller presentere st-segment depresjon > 1 mm i ro).
4. Behovet, på grunn av klinisk ustabilitet, for akutt myokardial revaskularisering under opptak.
av disse ble 469 pasienter som hadde gjennomgått hjertekateterisering i henhold til den fungerende kardiologens kriterier etter standardanbefalinger inkludert i denne studien.9 diagnosen primær ustabil angina ble laget I Henhold Til Braunwalds definisjon.10
Tredemølle Treningstest
en treningstest ble utført når pasienten hadde blitt klinisk stabilisert i mer enn 48 timer med standard medisinsk behandling. Testen ble gjort via tredemølle, ifølge Bruces protokoll.11 Blodtrykk og ET 12-ledet EKG ble registrert før testen, i siste minutt i hvert trinn og hvert 3. minutt i gjenopprettingsfasen. Standard 12-bly EKG ble overvåket under testing. Kriterier for å avslutte testen var: a) hypotensjon under testen; b) maligne ventrikulære arytmier; c) merket st-segment depresjon (≥3 mm); og d) treningsbegrensende symptomer som angina, dyspnø eller utmattelse. En unormal respons FRA st-segmentet til trening ble definert som horisontal ELLER nedslående st-segment depresjon ≥1 mm målt ved 80 ms Etter J-punktet eller en forhøyet ST-segment ≥1 mm i ledninger uten patologisk Q-bølge (unntatt bly aVR).
følgende skalaer ble brukt på alle pasientene inkludert i denne studien (Vedlegg):
1. ST-segment depresjon: tredemølle test definert som positiv hvis presentere horisontal ELLER nedslående ST-segment depresjon ≥1 mm målt ved 80 ms Etter J punktet.
2. SSC high-risk criteria2: tredemølle test definert som positiv hvis den oppfylte minst ETT SSC high-risk kriterium for tredemølle trening testing.
3. ACC / AHA høyrisikokriterier3: tredemølleprøve definert som positiv hvis den oppfylte minst ett ACC / AHA høyrisikokriterium for tredemølleprøvetesting.
4. Duke tredemølle score4: Duke tredemølle score vanligvis varierer mellom 25 og +15. Disse verdiene tilsvarer en lavrisikogruppe (poengsum ≥+5), moderat risiko (poengsum =≥-10 og ≥+4), og høy risiko (score ≥-11). Tredemølleprøven ble definert som positiv dersom den ga en poengsum ≥11.
5. Veterans Affairs prognostisk score5: de beregnede verdiene tilsvarer en lavrisikogruppe (score
6. ST / HR-indeks6: tredemølleprøven ble definert som positiv dersom den ga en score i st/HR-indeksen ≥3,3 µ / slag / min.
7. West Virginia prognostisk score7: følgende score tilsvarer en lavrisikogruppe (0-39 poeng), mellomrisiko (40-60 poeng) og høyrisiko (>60 poeng). Tredemølleprøven ble definert som positiv hvis den ga en score på > 60.
Hjertekateteriseringsstudie
Alle pasienter gjennomgikk elektiv venstre ventrikulografi og koronar angiografi før utskrivning. Koronar stenose ble definert som signifikant hvis det var en hindring > 70% av fartøyets diameter, bortsett fra venstre hovedkoronararterie, da stenose ble ansett som signifikant hvis den var > 50%. Pasientene ble klassifisert i 2 grupper, avhengig av om de presenterte følgende under koronar angiografi: a) venstre hovedkranspulsårssykdom, 3-karsykdom eller 2-karsykdom med signifikant lidelse i den proksimale fremre nedadgående arterien; eller b) 2-karsykdom uten signifikant lidelse i den proksimale fremre nedadgående arterien, enkelt-karsykdom eller ikke-signifikante uregelmessigheter.
Sammenligning Mellom Koronar Angiografi Og Standard Tredemølletesting
diagnostisk nytte av testen ble studert i forhold til lesjonene funnet via koronar angiografi. Følgende ble beregnet i forhold til disse resultatene: sensitivitet, spesifisitet, positiv og negativ prediktiv verdi og positiv (sensitivitet/1-spesifisitet) og negativ (spesifisitet/1-sensitivitet) sannsynlighetsgrad for st-segmentdepresjon ≥1 mm, SSC og ACC/AHA høyrisikokriterier, Veterans Affairs og west Virginia prognostiske score, OG st/HR-indeksen i hver studiegruppe (kvinner OG menn, p
RESULTATER
Demografiske Og Kliniske Karakteristika
Totalt 469 pasienter ble inkludert etter hverandre, 381 menn og 88 kvinner, med en median alder på 62 år (variasjon, 26-75 år); 180 PASIENTER (38.38%) var ≥65 år gamle og 366 (78,04%) tok negative kronotrope midler eller ikke-dihydropyridinkalsiumantagonister på testtidspunktet. NÅR DET GJELDER EKG ved opptak, presenterte 51 (10,87%) pasienter st-segment depresjon >1 mm i 2 sammenhengende ledninger, 115 (24,52%) hadde invertert T-bølge >1 mm i 2 sammenhengende bly, 66 (14,07%) hadde uspesifikke endringer i repolarisering og 237 (50,53%) presenterte normal baseline EKG. De resterende egenskapene er vist I Tabell 1.
Vurdering Av Tredemølle Treningstest Og Koronar Angiografi Studie
Tredemølle Treningstest
tredemølle treningstest ble gjort 48 timer etter sykehusopptak. Av de 469 pasientene tok 222 (47,33%) betablokkere når de ble testet; 396, kalsiumantagonister (175 , dihydropyridiner og 221 , ikke-dihydropyridiner) og 374 (79,74%), nitrater.
median treningstid var 5,20 min (rekkevidde, 1-17 min). Av de 469 pasientene, 71 (15.14%) nådde ikke FASE II Av Bruce-protokollen, 241 (51,38%) fullførte fase i av protokollen, men klarte ikke å nå fase III, 111 (23,67%) fullførte fase i OG II, men klarte IKKE å nå FASE IV, og 46 (9,81%) oversteg fase III. median maksimalt arterielt systolisk trykk var 160 mm Hg, med et gjennomsnittlig dobbeltprodukt på 18 450. Gjennomsnittlig prosentandel av maksimal teoretisk forventet hjertefrekvens etter alder var 70,7%, som varierte mellom 43,2 og 100% av den teoretiske maksimale hjertefrekvensen forventet for slike aldre.
resultatene fra de 469 pasientene viste at 288 presenterte st-segmentdepresjon ≥1 mm slik at 261 presenterte høyrisikokriterier i HENHOLD TIL SSC. Høyrisiko score ble presentert av 368 pasienter i HENHOLD TIL ACC / AHA kriteriene, mens 105 presenterte en høyrisiko duke tredemølle score. Når Det gjelder Veterans Affairs prognostisk score: 197 presenterte høyrisikokriterier. Med HENSYN TIL ST / HR-indeksen: 213 presenterte høyrisikokriterier. Til slutt presenterte 285 pasienter høy risiko i Henhold Til West Virginia prognostic score.
Koronar Angiografi
i Henhold til antall berørte fartøy presenterte 139 pasienter venstre hovedkranspulsårssykdom, 3-karsykdom eller 2-karsykdom med signifikant lidelse i den proksimale fremre synkende arterien; 330 pasienter presenterte 2-karsykdom uten signifikant lidelse i den proksimale fremre synkende arterien, enkelt-karsykdom eller ubetydelige uregelmessigheter, hvorav 114 presenterte koronar stenose
Diagnostisk Gyldighet AV St-Segmentdepresjon Og Tredemølletrisikoscore I Henhold Til Kjønn
høyrisikokriteriene FOR ACC/AHA viste høy følsomhet (>96%) og negativ prediktiv verdi (>94%) i begge grupper, i motsetning Til Duke tredemølle score som hadde høy spesifisitet (>80%). Resten av kriteriene og poengene presenterte mellomverdier. Tabell 2 viser resultatene for hver gruppe og mellom-gruppe sammenligninger.
Diagnostisk Validitet AV ST-Segment Depresjon Og Tredemølle Trening Risiko Score I Henhold Til Alder
Duke tredemølle score presentert høy spesifisitet (> 82%), i gruppen av pasienter 65 år gammel. ACC / AHA-kriteriene viste høy sensitivitet (>95%) og høy negativ prediktiv verdi (> 95%). Resten av kriteriene og poengene presenterte mellomverdier. Tabell 3 viser resultatene for hver gruppe og sammenligninger mellom grupper.
Diagnostisk Validitet AV ST-Segment Depresjon Og Tredemølle Trening Risiko Score I Henhold Til Bruk Av Negative Kronotrope Midler
ACC/AHA høy risiko kriterier presentert høy følsomhet (> 95%) og høy negativ prediktiv verdi (> 95%) i begge grupper. Duke tredemølle score presentert høy spesifisitet (> 82%). Resten av kriteriene og poengene presenterte mellomverdier. Tabell 4 viser resultatene for hver gruppe og sammenligninger mellom gruppene.
DISKUSJON
de fleste høyrisikoindekser for tredemølleøvelsestesten er konstruert på grunnlag av mannlige populasjoner 4-7 Få studier har vurdert disse skalaene I Europe12 eller Spania.13 Det er derfor åpent for diskusjon om nytten av disse vektskålene kan ekstrapoleres til kvinner, eldre pasienter og til våre omgivelser.
i vårt arbeid viste ACC/AHA høyrisikokriterier generelt høyere sensitivitet og negativ prediktiv verdi i de ulike undergruppene enn resten av risikokriteriene og skårene, mens Duke tredemølleskår ga større spesifisitet. Men hvis vi vurderer de prediktive verdiene og positive sannsynlighets-forholdsverdiene i alle gruppene under studien, finner vi at informasjonen som bidrar til skalaene angående st-segmentdepresjon ikke er veldig avgjørende, bortsett FRA ACC/AHA høyrisikokriterier, siden fraværet av disse høyrisikokriteriene i tredemølleprøvetesting gjør oddsen for å finne alvorlig koronar sykdom via angiografi minst 8 ganger mindre sannsynlig.
analysen av resultatene fra den kvinnelige gruppen viser at følsomheten TIL st-segmentdepresjonen for å oppdage alvorlig koronar sykdom var mindre enn den i hanngruppen, mens spesifisiteten var større. Selv om disse resultatene ikke var statistisk signifikante, er de sammenlignbare med funnene fra andre studier.14 de er sannsynligvis ikke på grunn av egenskapene og metodikken til selve testen, siden andre arbeider har vist at følsomheten til ekkokardiografiøvelsestesten er lavere hos kvinner, 15 men på den forskjellige måten koronar sykdom presenterer hos kvinner der det er større forekomst av mikrovaskulær dysfunksjon og koronar spastisitet.16
en annen populasjon som ikke er tilstrekkelig undersøkt, er populasjonsgruppen > 65 år gammel. For tiden er det ingen studier som har vurdert tredemølleprøveprøven hos pasienter > 85 år9; det ser ut til at ulike undergrupper kan skilles mellom 65 og 85 år. Tredemølleprøven hos pasienter > 75 år ser ikke ut til å bidra med signifikant prognostisk informasjon, da det ikke synes å kunne dele disse pasientene inn i ulike risikogrupper.17 tredemølleprøveprøven i pasientgruppen mellom 65 og 75 år gjør Det imidlertid mulig å stratifisere risiko hos disse pasientene, og variabler som st-segmentdepresjon, funksjonsevne og Duke tredemølleskår kan betraktes som uavhengige prognostiske faktorer18 i denne aldersgruppen.
I vårt arbeid hadde ACC/AHA høyrisikokriterier og West Virginia prognostisk score høy følsomhet for st-segmentdepresjon i pasientgruppen >65 år gammel, mens Duke tredemøllescore hadde høy spesifisitet i denne statistisk signifikante gruppen.
Betablokkere og ikke-dihydropyridin kalsiumantagonister forsinker utseendet på tegn på koronar iskemi i tredemølleprøveprøven.19 imidlertid har flere arbeider20 vist at å ta betablokkere ikke signifikant forstyrrer den diagnostiske nytten av tredemølleprøveprøven. På grunn av disse funnene og reaksjonen21 som kan oppstå etter abrupt uttak av disse legemidlene, anbefaler vitenskapelige samfunn2,8 at beslutningen om å avbryte administrasjonen av disse legemidlene når du gjør en tredemølle treningstest, bør gjøres individuelt, med tanke på risikoen og fordelene ved hvert tilfelle.
hvis vi sammenligner den diagnostiske nytten AV st-segmentdepresjonsverdiene med risikoscore i gruppen som tok negative kronotrope midler, finner vi AT ACC / AHA høyrisikokriterier og West Virginia prognostisk score presenterte høy følsomhet, mens Duke tredemøllescore viste høy spesifisitet. Disse verdiene samsvarer med de i gruppen som ikke er under negativ kronotrop behandling.
I vårt arbeid endret ST-segment depresjon og duke tredemølle score bare ikke sine verdier angående diagnostisk nytte i henhold til kjønn, alder eller å ta negative kronotrope midler. ACC / AHA-kriteriene ga større positiv prediktiv verdi i den eldre gruppen.
GENERELT presenterte SSC-kriteriene lavere sensitivitet enn ACC/AHA-kriteriene, noe som synes å forklares av AT SSC-kriteriene er mer restriktive når man tolker et resultat som høyrisiko.
den diagnostiske nytten Av Veterans Affairs prognostisk score er tydelig påvirket av kjønn (på grunn av at den prediktive modellen av denne skalaen ble utviklet i en mannlig gruppe5) og det bidrar ikke med informasjon som er relevant for å vurdere ST-segmentet. En mulig forklaring på dette kan være at i vår studie presenterte bare 13,65% av pasientene våre deprimert systolisk funksjon, slik at vi kunne håndtere en lavrisikopopulasjon (sannsynligvis med en årlig dødelighet mindre enn det som ble spådd av en Lavrisikoveteraner Saker score på 2% 5).
ST/HR-indeksen presenterte en lavere negativ prediktiv verdi i gruppen under negative kronotrope midler, lavere spesifisitet i den eldre pasientgruppen og viste også mindre følsomhet og prediktiv verdi i kvinnegruppen. Alle disse funnene er enige med resultatene fra tidligere studier22 som viste AT st / HR-indeksen ikke bidrar med ytterligere informasjon til de klassiske diagnostiske kriteriene for tredemølleprøveprøven, for eksempel st-segmentresponsen.
Prognostisk score i Vest-Virginia presenterte mer balanserte verdier med hensyn til nytte og kunne sannsynligvis betraktes som et alternativ TIL ACC/AHA-kriteriene og Duke tredemøllescore i de eldre pasient-og kvinnegruppene, da Den i disse undergruppene presenterte høyere prediktiv kapasitet. Dette synes å forklares ved at denne indeksen ble konstruert separat for menn og kvinner, med en gjennomsnittsalder på 62 år.7
Studiebegrensninger
en av årsakene til den store variasjonen i resultatene av studier som prøver å vurdere tredemølleprøveprøven som et diagnostisk verktøy, er vanskeligheten med å finne en studiepopulasjon som ikke presenterer seleksjonsforskjeller. For å prøve å unngå denne skjevheten bestemte vi oss for å studere en populasjon av pasienter der treningsprotokollene som ble brukt, bare var basert på symptomer, og hvor vi visste a priori at utseendet på en unormal respons under tredemølle treningstesting vanligvis ville føre til koronar angiografi. Derfor bestemte vi oss for å fokusere vår studie på en populasjon av pasienter med medisinsk stabilisert ustabil angina i en periode før innføringen av troponin T eller I som en risikomarkør. Dette faktum ugyldiggjør ikke tolkningen av disse resultatene, siden senere arbeider har vist bruken av tredemølleprøveprøven i populasjoner med akutt koronarsyndrom og forhøyede troponinnivåer.23 videre er nivåene av følsomhet og spesifisitet funnet i vår studie lik de som ble funnet i tidligere metaanalyser24 som hadde en gjennomsnittlig følsomhet på 75% og spesifisitet på 66% angående tredemølleøvelsestesting for å oppdage alvorlig koronar sykdom.
KONKLUSJONER
ACC/AHA høyrisikokriterier og duke tredemølleskår la til relevant informasjon for å vurdere ST-segmentet isolert, uten at dette ble påvirket av kjønn, alder eller bruk av negative kronotrope midler. Bruken av disse kriteriene vil gjøre det mulig å identifisere en høyrisikopopulasjon som vil ha nytte av en revaskulariseringsstrategi. Disse funnene er i samsvar med anbefalingene fra det vitenskapelige samfunn2, 8 som anbefaler at negative kronotrope midler hos pasienter med sterk mistanke om koronarsykdom ikke skal trekkes tilbake, og som fortsatt anser at elektrokardiografisk treningstest er det første stratifiseringsverktøyet for koronarsykdom hos kvinner eller hos personer > 75 år som presenterer et tolkbart elektrokardiogram.
Vedlegg
spansk Samfunn Av Kardiologi Høyrisikokriterier (SSC)2
-Begrensende symptomer (dyspnø eller angina) med lav belastning (stadium I I Bruces protokoll).
– Puls
– Begynnende ST-segmentdepresjon med spontan puls
-Magnitude av st-segmentdepresjon 0,2 mV.
– Varighet AV st depresjon opp til sjette minutt av utvinning.
-ST-segmenthøyde indusert ved trening (med unntak av bly aVR og i fører med tidligere infarkt).
– u-bølge inversjon.
– Utvikling av ventrikulær takykardi.
– Opprettholdt reduksjon i systolisk blodtrykk > 10 mm Hg til tross for å øke intensiteten av øvelsen, ledsaget av lave utgangssymptomer.
American College Of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA)Høyrisikokriterier3
– Umulighet å fullføre TRINN II Av Bruces protokoll eller tilsvarende (≥6,5 MET).
– begynnelsen AV ST-segment depresjon med hjertefrekvens
– Umuligheten av å oppnå en hjertefrekvens ≥120 slag / min (uten betablokkere) ved begynnelsen av begrensende symptomer.
– Omfanget AV st-segment depresjon ≥2.0 mm.
– varighet av depresjon ≥6 min etter trening.
– Synlig depresjon i flere ledninger.
-ST-segmenthøyde indusert av trening i ledninger forskjellig fra aVR.
– Opprettholdt reduksjon i systolisk blodtrykk > 10 mm Hg.
– Flat respons i systolisk blodtrykk (> =130 mm Hg) til tross for økt trening.
– Ventrikulær takykardi indusert av trening.
– Angina under trening.
– Invertert U-bølge indusert av trening.
Duke Tredemølle Score4
duke tredemølle score beregnes i henhold til følgende ligning:
Duke tredemølle score = treningstid (minutter) (5 X ST-segmentavvik) – (4 x angina indeks).
Scoring: 0, hvis det ikke er angina; 1, hvis angina ikke begrenser; og 2, hvis angina er begrensende.
Veterans Affairs Prognostisk Score5
denne poengsummen beregnes i henhold til følgende ligning:
5 x (tilstedeværelse av kongestiv hjertesvikt eller bruk av digoksin) + st-segment depresjon indusert av trening (i millimeter) + endring i systolisk blodtrykk med trening – energi belastning (I MET).
Endring i systolisk blodtrykk er scoret som følger; 0, for en økning > 40 mm Hg; 1, for en økning fra 31 til 40 mm Hg; 2, for en økning fra 21 til 30 mm Hg; 3, for en økning fra 11 til 20 mm Hg; 4, for en økning fra 0 til 11 mm Hg;; og 5 = reduksjon under stående systolisk blodtrykk før trening.
ST-Segment/Hjertefrekvensindeks6
dette beregnes ved å dividere den totale størrelsen PÅ st-segmentdepresjon med den globale endringen i hjertefrekvens:
st/HR-indeks = maksimal st – segmentdepresjon under trening sammenlignet med baseline (målt i µ)/maksimal varmehastighet-baseline hjertefrekvens (målt i slag/min).
West Virginia Prognostisk Score7
west Virginia prognostisk score er scoret som beskrevet i Tabell 5.
en østrogen tilstand ble definert som negativ hos postmenopausale kvinner som ikke hadde fått østrogenbehandling. Kvinner som hadde gjennomgått hysterektomi og som ikke var i kirurgisk overgangsalder ble ansett som å presentere en positiv østrogen tilstand hvis de var