Atferdsforstyrrelser Av Demens: Anerkjennelse Og Behandling

Farmakologisk Behandling

aksiomene «først gjør ingen skade «og» start lavt, gå sakte » danner hjørnesteinen i psykofarmakologisk behandling for pasienter med demens. Sekvensiell monoterapi for målrettet oppførsel anbefales til forbedring oppnås, bivirkninger blir utålelige, eller maksimal dosering er nådd. En nylig systematisk oversikt8 av studier av enkeltmedisinsk farmakoterapi fant at reduksjonen i symptomer er beskjeden, men at små forbedringer kan være til nytte for pasienten og omsorgspersonen. Målet med farmakologisk behandling bør være reduksjon, ikke utryddelse, av de mest plagsomme atferd. Kontroll av symptomer hos de fleste pasienter vil kreve klar identifisering av målatferd (dvs. de som er mest plagsomme eller som forstyrrer omsorg), forsiktig dosetitrering og vurdering av alternative eller ekstra midler hvis atferden ikke er tilstrekkelig kontrollert.

Periodisk revurdering av atferd og reprioritering av mål bør være en del av en pågående forvaltningsplan. Atferd kan vurderes med et omsorgsintervju som bruker den korte versjonen Av Behavead (Behavead) Eller Neuropsychiatric Inventory (NPI-Q).9 SELV OM BEHAVEAD er nyttig i spesialklinikker, kan det være tungvint i en travel primærhelsepraksis. Familieleger bør stille relevante spørsmål for å identifisere problematferd, vurdere reduksjon eller økning i atferd, oppdage endringer i funksjon og identifisere de vanligste bivirkningene av terapi. De forventede effektene og bivirkningene av medisinering, spesielt fremveksten av ekstrapyramidal dysfunksjon og fall, bør diskuteres med omsorgspersoner under hvert kontorbesøk. Å gi omsorgspersoner en mulighet til å diskutere problemer via telefon kan være nyttig.

Flere klasser av legemidler kan være nyttige ved behandling av psykotiske symptomer hos pasienter med demens (Tabell 110-29). Atypiske antipsykotika er førstelinjemidler for farmakoterapi av psykotiske symptomer.30 Antiepileptika og acetylkolinesterasehemmere kan vurderes hos pasienter som har en utilstrekkelig respons på det opprinnelige stoffet.31 Benzodiazepiner kan være nyttige ved episoder med akutt agitasjon. Systematiske oversiktser8, 32 av disse resultatene er publisert, som har en oversikts33 av studier av pasienter i langtidspleie.

ATYPISKE ANTIPSYKOTIKA

Atypiske antipsykotika er den mest grundig studerte klassen av medisiner for pasienter med demens og er de vanligste legemidlene som brukes i klinisk praksis. De tolereres bedre enn typiske neuroleptiske midler, med mindre risiko for å forårsake ekstrapyramidalt syndrom (EPS). I fravær av kontraindikasjoner som alvorlig ekstrapyramidal dysfunksjon (f. eks., EPS, parkinsonisme), bør et atypisk nevroleptisk middel initieres med laveste effektive dose og titreres ukentlig. Tremor, stivhet, dystoni og dyskinesi er identifisert hos et betydelig antall pasienter ved baseline og kan forverres ved bruk av atypiske antipsykotika, spesielt når disse legemidlene tas ved høyere doser. Leger må utvise forsiktighet ved økende doser og observere pasienten nøye for fremveksten AV EPS. Basert på resultatene av kliniske studier,18, 26, 27 synes det å være et smalt vindu med tolererte effektive doser. Alle disse midlene kan administreres en gang daglig, vanligvis om natten for å dra nytte av deres beroligende effekter. To randomiserte kontrollerte forsøk 26, 27 fant at risperidon (Risperdal) er effektiv i behandlingen av psykotiske lidelser av demens. En retrospektiv analyse av 17 placebokontrollerte studier av bruk av atypiske antipsykotiske midler til behandling av atferdsforstyrrelser hos pasienter med demens fant imidlertid en økt dødelighet. De fleste dødsfall var fra cerebrovaskulære hendelser eller infeksjoner. Dette førte TIL AT USA Food And Drug Administration å utstede et sikkerhetsvarsel for alle agenter i denne klassen. Quetiapin (Seroquel) er det minst sannsynlige stoffet i denne klassen for å øke symptomene hos pasienter Med Parkinsons sykdom eller EPS. Intramuskulær administrering av olanzapin (Zyprexa) er testet hos akutt agiterte pasienter, med gunstig respons sammenlignet med pasienter som fikk placebo og lorazepam (Ativan).34 Når symptomene er akseptabelt kontrollert, bør bruk av medisiner på en «etter behov» basis motløses. Forbedring av avvikende atferd skjer ofte raskere og ved lavere doser av disse midlene enn reduksjon av psykotiske symptomer. Selv om responsen på medisiner kan være beskjeden, har det potensial for betydelig forbedring i livskvaliteten for pasienter og deres omsorgspersoner.

TYPISKE ANTIPSYKOTIKA

selv om bruken av haloperidol (Haldol) frarådes i langtidspleie, er den mye brukt i behandling av delirium og akutt agitasjon i andre innstillinger. Haloperidol har blitt brukt med akseptable bivirkninger ved behandling av atferdsforstyrrelser av demens. Hvis det brukes, bør det foreskrives ved lave doser og i korte perioder (vanligvis dager), hvoretter pasienten skal byttes til et annet middel som et atypisk antipsykotisk middel.

en meta-analyse35 av eldre studier av antipsykotisk behandling for agitasjon hos eldre pasienter med demens antyder ingen klare forskjeller i klinisk respons. Imidlertid begrenser bivirkninger (primært langvarig stivhet) bruken av haloperidol. Det er et av de få stoffene som ikke er involvert i risikoen for fall hos eldre voksne, men denne effekten kan være et resultat av markert svekkelse i pasientmobilitet eller bruk hos pasienter som ikke reagerer på andre midler.36

ANTIKONVULSIVA

Antikonvulsive midler brukes vanligvis når psykotisk atferd resulterer i aggressiv oppførsel. Økende bevis støtter bruk av divalproex (Depakote) eller karbamazepin (Tegretol). Disse legemidlene anbefales som andrelinjemidler hos pasienter med utilstrekkelig respons på antipsykotiske midler. Flere små, relativt kortsiktige forsøk 16, 17 har vist antikonvulsiva midler å være effektive og godt tolerert. I praksis kan imidlertid bivirkninger, legemiddelinteraksjon og et smalt terapeutisk vindu begrense bruken av karbamazepin. Data tyder på at pasienter som tar divalproex har fortsatt symptomatisk forbedring på en stabil dose over tid, selv om denne effekten kan gjenspeile den naturlige historien om atferdsforstyrrelser. Sedasjon er en vanlig bivirkning av disse midlene og kan begrense bruken av dem. De fleste dataene på gabapentin (Neurontin) har vært anekdotiske.

ACETYLKOLINESTERASEHEMMERE

Acetylkolinesterasehemmere som donepezil (Aricept), galantamin (Razadyne: tidligere Reminyl) og rivastigmin (Exelon) har vært forbundet med en reduksjon i problematferd hos pasienter med demens. Imidlertid bør disse legemidlene ikke betraktes som førstelinjemidler ved behandling av psykose, men heller tilleggsbehandling. Data om primære endepunkter for kognitiv funksjon hos pasienter som tar acetylkolinesterasehemmere viser konsekvent en forsinkelse i tid til institusjonalisering, noe som kan gjenspeile forbedret oppførsel, en forsinkelse i utbruddet av atferdssymptomer eller retensjon av funksjon. Selv om svarene er beskjedne, kan selv små gevinster eller stabilisering av symptomer redusere byrden for pasienter og deres omsorgspersoner.

ANTIDEPRESSIVA

skillet mellom depresjon med psykotiske trekk og psykotiske symptomer på demens kan være problematisk, spesielt hos pasienter med en historie med depresjon eller fremtredende negative symptomer. Små serier tyder på at bruk av selektive serotoninreopptakshemmere18 og Trazodon (Desyrel)28 kan være effektiv og kan vurderes hos utvalgte pasienter.

ANXIOLYTIKA

Benzodiazepiner bør ikke betraktes som førstelinjebehandling for behandling av kroniske atferdsforstyrrelser av demens, selv hos pasienter med fremtredende angst. Men samfunnsundersøkelser viser at disse stoffene ofte brukes hos disse pasientene.21 ingen publiserte studier støtter rutinemessig bruk av benzodiazepiner for behandling av psykotiske symptomer på demens. Kronisk benzodiazepin bruk kan forverre atferd unormalt på grunn av amnestic og disinhibitory effekter av disse stoffene. I klinisk praksis bør bruk av benzodiazepin begrenses til behandling av akutte symptomer som ikke reagerer på omdirigering eller andre legemidler.30 et korttidsvirkende benzodiazepin med raske sedative effekter kan være nyttig for å styrke omsorgspersonen eller pleieinstituttet under en episode med akutt agitasjon som ikke responderer på beroligelse eller fjerning av bunnfallet. Korttidsvirkende benzodiazepiner bør seponeres etter at symptomene er kontrollert med andre legemidler. Benzodiazepiner med korte halveringstider, ingen aktive metabolitter og lite potensiale for legemiddelinteraksjoner anbefales.

hos pasienter med intractable symptomer kan sykehusinnleggelse i en geriatrisk psykiatri enhet, hvis tilgjengelig, være nødvendig. Pasienter Med Lewy-kroppssykdom, som ofte har hallusinasjoner, kan være spesielt resistente mot nevroleptika og kan forverres ved behandling med Disse legemidlene. Atferdsproblemer er dynamiske og variable og kan løse seg spontant. En reduksjon i dosering eller eliminering av midler er hensiktsmessig når målsymptomer forbedres. I langsiktige omsorgsinnstillinger blir trinnvis reduksjon i medisinering lettere overvåket og vil ofte bli bedt om av rådgivende apotek. Selv om pasientens oppførsel kan variere over tid, støtter ingen data forestillingen om at taperende medisiner vil føre til fremveksten av ukontrollable symptomer.

Mer forskning er nødvendig på farmakologisk styring av atferdsproblemer og psykose forbundet med demens. Samfunnsbaserte kliniske studier med en trinnvis, multiple-agent design vil gi et sterkere grunnlag for anbefalinger og en bedre forståelse av virkningen av farmakologiske tiltak hos disse pasientene.