Begrunner Stor Fartøystørrelse Bruk Av Barmetallstenter I Primær Perkutan Koronar Intervensjon?

Innledning

Drug-eluting stents (DES) er designet for å redusere risikoen for in-stent restenose og forbedre langsiktig effekt av perkutan koronar intervensjon (PCI).1 Første generasjon DES viste overlegen effekt sammenlignet med bare-metall stenter (BMS), men ga sikkerhetsproblemer på grunn av et overskudd av sen og svært sen stenttrombose.2,3 av denne grunn har den første entusiasmen mot DES blitt redusert, og begrenser bruken av dem på grunn av behovet for langvarig dobbelt antiplatelet terapi.4 innføringen av andre generasjons DES, med forbedret biokompatibilitet av polymerer og antiproliferative legemiddel implementert, viste en bedre sikkerhetsprofil sammenlignet med første generasjons enheter.1,5 sammenlignet med BMS har andre generasjon DES konsekvent vist redusert forekomst av revaskularisering av målfartøy( TVR), med en lignende eller til og med forbedret sikkerhetsprofil.6 I NORSTENT-studien (Norsk Koronar Stentstudie) hadde pasienter behandlet med andregenerasjons DES lavere risiko for stenttrombose sammenlignet med BMS.7 På samme måte viste den 5-årige oppfølgingen av UNDERSØKELSESSTUDIEN (Klinisk Evaluering Av Xience-V Stent i Akutt Myokardinfarktstudie) overlegen effekt og sikkerhet av andregenerasjons DES sammenlignet med BMS, med en signifikant 28% reduksjon av mortalitet uansett årsak.8 disse funnene ble også bekreftet ved en stor meta-analyse av 5 randomiserte kliniske studier, inkludert 4896 pasienter, som viste en konsekvent reduksjon av kardiovaskulær mortalitet, bestemt stenttrombose og TVR ved 2 års oppfølging med kobolt-krom everolimus-eluerende stent versus BMS.9 basert på dette beviset godkjente internasjonale retningslinjer fortrinnsrett bruk av andre generasjon DES over BMS, noe som tyder på at disse enhetene som standardstrategi for PCI.10

LIKEVEL ER BMS mye brukt og tilgjengelig over hele verden: BMS-bruk ble rapportert i 19,6% av tilfellene I Australia11 og 20.0% av tilfellene i Usa.12 hovedårsaken til BMS-bruk var usikkerhet for dobbel platehemmende behandlingsvarighet og tilstedeværelse av store koronarbeholdere som driver implantasjon av en stor stent.13 dette siste punktet kan begrunnes med mulig lavere risiko for stentrestenose og behov for gjentatt revaskularisering hos disse pasientene på grunn av det store fartøyets lumen, men det er ikke undersøkt hos PASIENTER med ST-segment forhøyet myokardinfarkt (STEMI). Vi forsøkte å undersøke om bruk av stor stentstørrelse kan påvirke utfallsfordelene VED DES over BMS.

Metoder

dataene som støtter funnene i denne studien, er tilgjengelige fra den tilsvarende forfatteren på rimelig forespørsel. Dette er en post hoc-analyse av all-comer, multinasjonal, randomisert, klinisk Evaluering Av Xience-V-stenten I Akutt Myokardinfarktforsøk (NCT00828087).14 I UNDERSØKELSESSTUDIEN ble totalt 1498 pasienter med STEMI randomisert (1:1) til kobolt-krom everolimus-eluerende stent15 (XIENCE V; Abbott Vascular, Santa Clara, CA) versus kobolt-krom bare metallstent (BMS) (MULTI-LINK VISION; Abbott Vascular) implantasjon. Inklusjonskriteriene var brede og inkluderte en fartøystørrelse på 2,25 til 4,00 mm uten andre anatomiske begrensninger.

for den nåværende analysen stratifiserte vi studiepopulasjonen i henhold til stor eller mindre stentimplantasjon under primær PCI (pPCI). Stor stentimplantasjon ble definert som en maksimal stentdiameter på 3,50 mm eller mer. Sensitivitetsanalyse det ble også utført en kategorisering av populasjon etter 4 stentstørrelsesgrupper (dvs. ≤2.50, 2.75, 3.00 og ≥3.50 mm).

Prosedyre

ved indeksprosedyren fikk pasientene anbefalt antikoagulasjonsbehandling og dobbel platehemmende behandling. Bruken av glykoprotein IIb / iiia-hemmere, trombus aspirasjon og direkte koronar stenting var etter operatørens skjønn. Trinnvise prosedyrer ble utført i den første måneden etter utskrivning og ved bruk av stenttype i henhold til randomisering. Dobbel antiplatelet terapi ble foreskrevet på lignende måte og i minst 1 år etter pPCI i 2-gruppene.

Oppfølging

Klinisk oppfølging ved besøk eller telefonkontakt ble utført på 30 dager, 6 måneder, 1 år og årlig opp til 5 år. Alle pasienter inkludert i den nåværende analysen hadde endelig en oppfølging på 5 år etter den første inkluderingen i studien. Ingen angiografisk oppfølging ble mandat i studieprotokollen.

Utfall Og Definisjoner

Primære og sekundære endepunkter i studien er tidligere rapportert.8 Kort fortalt var det primære pasientorienterte endepunktet sammensatt av død uansett årsak, hjerteinfarkt eller revaskularisering. Andre sekundære endepunkter var det kombinerte enhetsorienterte endepunktet for hjertedød, MÅLFARTØY MI eller mållesjon revaskularisering, og de enestående avgrensede endepunktene for allårsaksdød, hjertedød, MI i Henhold Til Verdens Helseorganisasjons utvidede definisjon og stenttrombose i Henhold til Academic Research Consortium definition.16 Endepunkter For stenteffekt inkluderte mållesjon og revaskularisering av målkar. Alle endepunkter, vurdert av en uavhengig klinisk hendelseskomite (Cardialysis, Rotterdam, Nederland), har blitt vurdert opp til 5-års oppfølging.

studien ble godkjent av medical ethics committee ved hvert senter, og alle pasientene ga skriftlig informert samtykke før studien ble inkludert. Studien ble gjennomført i samsvar Med Helsinkideklarasjonen.

Statistisk Analyse

Kategoriske variabler ble uttrykt som prosenter og ble sammenlignet med χ 2 analyse eller Fisher exact test, etter behov. Kontinuerlige variabler ble uttrykt som median og kvartiler og forskjeller testet Ved Hjelp Av Wilcoxon rang summer test. Kaplan-Meier-estimater ble beregnet for kliniske hendelser hos pasienter behandlet med store versus små stentdiametre. Hazard ratio (s) med 95% CIs (dvs. verdier > 1 indikerte økt fare i den store stentgruppen) ble beregnet med en proporsjonal faremodell. Cox regresjon ble brukt til multivariat analyse. Variabler inkludert i den endelige justerte modellen inkluderte alder, kjønn, nåværende sigarettbruk, diabetes mellitus, TIDLIGERE PCI, type stent implantert, antall stenter implantert, tilstedeværelse av multi-vessel sykdom, koronar segment behandlet, trombus aspirasjon og GPIIb/IIIa bruk. For å teste den kumulative forekomsten av hendelser i henhold til den randomiserte behandlingen i de 2 undergruppene med eller uten stor stentimplantasjon, utførte Vi En cox regresjonsanalyse med interaksjonstesting. Interaksjonstester ble utført med sannsynlighets ratio tester av nullhypotesen om at interaksjonskoeffisienten var null. Antagelsen om proporsjonale farer ble testet i undergruppene behandlet med eller uten stor stentimplantasjon. Overlevelse kurver for time-to-event variabler ble konstruert Ved Hjelp Av Kaplan-Meier estimater. Hazard ratio (HRs) med 95% CIs ble beregnet for everolimus-eluerende stent (EES) versus BMS. Oppfølgingstid for årsaksspesifikke (f. eks. hjerte) dødelige hendelser ble sensurert etter forekomst av død på grunn av andre årsaker enn det som ble analysert; oppfølgingstid for ikke-fatale hendelser ble sensurert etter dødsfallet. Sensitivitetsanalyse for å teste heterogeniteten av behandlingseffekten ble også utført blant 4 kategorier av stentstørrelse (dvs. ≤2.50, 2.75, 3.00 og ≥3.50 mm) og kategorier av stentlengde (≤18, 19-30 og > 30 mm). Da ikke-fatalt endepunkt kan bli påvirket i løpet av oppfølgingstiden ved forekomst av død, noe som kan forstyrre resultatestimater med standard overlevelsesanalyseteknikker i nærvær av konkurrerende risikoer, testet vi robustheten til våre resultater, og utførte også en konkurrerende risiko regresjonsanalyse som foreslått Av Fine and Gray.17 i henhold til denne analysen presenteres ikke-fatale endepunkter som resultater av de multivariate analysene som subfariforhold og 95% CIs.17

Analyser ble Utført MED SPSS versjon 22.0 (SPSS, Inc, Chicago, IL) OG STATA 14 (StataCorp. College Station, TX) i hele studiepopulasjonen på grunnlag av intention-to-treat-prinsippet (dvs.i henhold til den opprinnelige tilfeldige tildelingsordningen) unntatt de der maksimal stentstørrelse ikke var tilgjengelig eller hos de som trakk informert samtykke. En 2-sidig sannsynlighetsverdi < 0,05 ble ansett som signifikant.

Resultater

blant 1489 pasienter med STEMI inkludert I UNDERSØKELSESSTUDIEN med fullstendige data om stentdiameter ble store koronarstenter implantert hos 683 pasienter (45,9%; Figur 1). Pasienter behandlet med større koronarstenter var yngre, oftere mannlige og ikke-røykere. Pasienter behandlet med større stenter hadde høyere troponin i-toppverdier post-PCI, en høyere andel multivessel sykdom, og hadde høyre koronararterie hyppigere påvirket som synderfartøy under STEMI (Tabell 1 og 2). Pasienter behandlet med større stenter gjennomgikk hyppigere trombus aspirasjon, direkte stenting og behandling Med gpiib / IIIa-hemmere (Tabell 2).

Kliniske Hendelser Hos Pasienter Med Større Versus Mindre Stenter

ved 5-års oppfølging var det ingen forskjell i forekomsten av det primære endepunktet og alle andre bivirkninger mellom de 2 gruppene (Tabell 3). Multivariabel analyse viste ingen forskjell i forekomsten av det primære endepunktet, mens en signifikant 2 ganger økt risiko for hjertedød blant pasienter behandlet med større stenter under pPCI var tilstede (HR, 2,02; 95% KI, 1,32-3,10; P = 0,001). Pasienter behandlet med større stenter, sammenlignet med pasienter behandlet med mindre stenter, viste en trend mot lavere risiko for revaskularisering ved 5-års oppfølging (HR, 0,77; 95% KI, 0,57-1,07; P=0,077).

Kliniske Hendelser For Everolimus-Eluering Versus Bare-Metall Stenter Basert På Stentstørrelse

Stenttype ble likt fordelt blant pasienter behandlet med større versus mindre stenter. Ved 5-års oppfølging var frekvensen av det primære endepunktet lik hos pasienter behandlet MED EES eller BMS, enten i undergruppen behandlet med større (HR, 0,84; 95% KI 0,61-1,15; P=0,28) ELLER med mindre stenter (HR, 0,79; 95% KI, 0,60–1,05; P=0,11; Figur 2), uten tegn på statistisk interaksjon på den absolutte (Pint =0,80) eller relativ risiko skala (pint =0,82; Tabell 4). Konsekvent ble det ikke observert heterogenitet for behandlingseffekten av stenttype uavhengig av implantert stentstørrelse for andre sekundære iskemiske hendelser (Figur I I Datatilskuddet).

med hensyn til stentsikkerhet ble det ikke observert noen forskjell blant pasienter behandlet med EES eller BMS for bestemt eller bestemt/sannsynlig stenttrombose, uavhengig av stentstørrelse (Tabell 4; Figur I I Datatillegget).

EES viste en tendens mot en lavere risiko for revaskularisering av mållesjoner (HR, 0,53; 95% KI, 0,27–1,02; P=0,05) OG TVR (HR, 0,60; 95% KI, 0,34–1,03; P=0.066) sammenlignet med BMS hos pasienter behandlet med større stenter, og en lignende, men ikke-signifikant trend hos pasienter behandlet med mindre stenter(Figur 3). Ved sensitivitetsanalyse var resultatene konsistente når en mer granulær kategorisering inkludert de 4 mer vanlig implementerte stentstørrelsene (dvs. ≤2.50, 2.75, 3.00 og ≥3.50 mm) ble brukt (Figur II i Datatillegget). Når vi utforsket virkningen av lengden på den implanterte stenten (dvs., ≤18, 19-30, >30 en trend for høyere effekt av EE sammenlignet med BMS for både mållesjon og TVR ble observert uavhengig av implantert stentlengde (Figur 4).

da forekomsten av dødsfall under oppfølgingstid kan påvirke estimatene for ikke-fatale hendelser under langsiktige observasjoner, utførte vi en konkurrerende risikoanalyse for å teste robustheten av resultatene som ble oppnådd med den primære overlevelsesanalysen. Når man også tok hensyn til den konkurrerende dødsrisikoen under oppfølging, var resultatene i stor grad konsistente med den primære studieanalysen (Tabell I I Datatilskuddet).

Diskusjon

i den nåværende analysen fra EKSAMENSTESTEN kan våre hovedfunn oppsummeres som følger:

1. ees overlegen effekt observert i hovedanalysen AV UNDERSØKELSESSTUDIEN ble bekreftet uavhengig av stentstørrelsen, konsekvent for det primære endepunktet og for andre sekundære iskemiske endepunkter.

2. EE kan gi overlegen effekt sammenlignet med BMS også i undergruppen av pasienter behandlet med større stenter, med en borderline 47% relativ risikoreduksjon for mållesjon revaskularisering og 40% FOR TVR ved 5-års oppfølging, og dermed ikke rettferdiggjør preferansebruk AV BMS i denne pasientgruppen.

Internasjonale retningslinjer anbefaler andre generasjon DES som den foretrukne stentstrategien for pPCI.10 denne anbefalingen er basert på solide kliniske data som viser overlegen effekt og sikkerhet AV DES over BMS.6 LIKEVEL, MENS DES reduserer sen lumen tap, om dette betyr en reduksjon av re-intervensjon blant pasienter vurdert ved lavere restenose risiko, som de med større fartøy, har vært inkonsekvent i tidligere rapporter. To observasjonsstudier med FØRSTE generasjon DES i koronarbeholdere som måler 3.5 mm eller mer viste ikke en betydelig fordel i FORM AV TVR ELLER MI AV DES over BMS.18,19 også i den randomiserte BASKET-studien viste pasienter som ble behandlet MED des av ≥diameter på 3 mm, tilsvarende FOREKOMST AV TVR sammenlignet med pasienter som fikk BMS, mens hjertedød og MI-forekomst var høyere etter DES-implantasjon.20

i vår analyse, som rapporterer for første gang den differensielle effekten av stor versus mindre stentstørrelse hos pasienter behandlet med andre generasjon DES, observerte vi at den overlegne effekten av andre generasjon DES kan vedvare selv ved stor fartøystørrelse med større diameter stentimplantasjon. Undergruppen av pasienter som fikk EN DES 3,5 mm ELLER større viste en fordel med hensyn til både målkar og mållesjon revaskularisering etter 5 år. Dette er i tråd med RESULTATENE FRA BASKET-PROVE-studien (Basel Stent Kostnaden Effektivitä Prospektiv Valideringsundersøkelse), som observerte en reduksjon AV TVR med andre generasjon DES i fartøy > 3 mm i diameter.21 i tillegg antyder mangel på signifikant heterogenitet blant pasienter behandlet med store versus mindre stenter observert i denne nåværende analysen at pasienter orientert, stent effekt og sikkerhet endepunkter er konsistente uavhengig av implantert stent størrelse. Lignende resultater ble også observert i Den Norske Koronarstentstudien, hvor undergruppeanalysen for det primære endepunktet ikke viste signifikant interaksjon for den implanterte stentdiameteren.7

i den nåværende analysen observerte VI også en betydelig overlegenhet AV DES for korte koronare lesjoner som nødvendiggjorde kortere stentlengder, som til slutt bekrefter fordelen av andre generasjons DES over BMS hos pasienter som tradisjonelt vurderes ved lavere restenoserisiko.

Til Tross for, vår studie lider av flere begrensninger. Dette er en retrospektiv, post hoc-analyse av en randomisert klinisk studie, og de relaterte funnene bør betraktes som hypotesegenererende. Fartøyets størrelse og den relaterte restenoserisikoen ble estimert på grunnlag av den implanterte stentstørrelsen, og ingen angiografisk kjerne-lab-analyse ble utført. Likevel, klinisk sett, gir våre resultater et solid grunnlag gitt den høye konkordansen mellom stentstørrelsen visuelt estimert av operatøren og den faktiske fartøystørrelsen. I tillegg er visuell estimering av fartøyets størrelse den vanligste metoden som brukes til stentvalg i klinisk praksis. Endelig var populasjonen AV ST-ELEVASJONSINFARKT som gjennomgikk PPCI i UNDERSØKELSESSTUDIEN, uavhengig av den langsiktige oppfølgingen, begrenset til å evaluere sjeldnere hendelser som stenttrombose, og mangelen på forskjell observert i den nåværende analysen kan gjenspeile nullfunnet i hovedstudien.8 en nylig analyse av 26 616 pasienter bekreftet en lavere risiko for stenttrombose med EES sammenlignet med BMS både ved 1-og 5-års oppfølging.6

Konklusjoner

i den nåværende analysen fra en populasjon AV ST-ELEVASJONSINFARKT randomisert til DES eller BMS under pPCI i sammenheng med en randomisert klinisk studie med 5 års oppfølging, observerte vi at andregenerasjons DES kan gi forbedret effekt sammenlignet med bare-metall-stenter også i undergruppen av pasienter behandlet med stent ≥3,5 mm. Våre resultater støtter derfor ikke preferansebruk av BMS hos pasienter som gjennomgår stentimplantasjon i store koronararterier, MENS DES bør være det foretrukne valget i tråd med internasjonale retningslinjer.

Fotnoter