Bookshelf

Behandling / Ledelse

Behandling av Bpsd innebærer å velge en passende innstilling, behandle ubehag, implementere ikke-farmakologiske tiltak, og deretter bare om nødvendig, gjennomføre systematiske studier av evidensbaserte farmakologiske terapier. Med mindre pasientene truer seg selv eller andre, bør intervensjoner først begynne etter å ha etablert en baseline ved å identifisere og kvantifisere målsymptomer, som beskrevet ovenfor.

Velg en passende innstilling: Det første trinnet i ledelsen er å bestemme riktig innstilling for behandling og løse sikkerhetsproblemer. Pasienter med delirium er ofte best forvaltes på et sykehus, for å lette medisinsk evaluering og fordi parenterale medisiner kan være nødvendig. Henvisning til en geropsykiatrisk enhet er egnet for medisinsk stabile pasienter som truer seg selv eller andre (aggresjon med skade eller evne til å forårsake skade, nektet væske eller grunnleggende hygiene, selvmordsadferd), spesielt hvis farmakoterapi er nektet eller er ineffektiv. Ventende overføring, pasienter som er farer for seg selv eller andre krever overvåket med en på en observasjon, og behandling med antipsykotiske medisiner vil vanligvis være nødvendig, etter en risiko/nytte diskusjon med sine surrogater eller foresatte.

Behandle ubehag: før NOEN BPSD-spesifikke inngrep, bør alle pasienter vurderes og behandles for årsaker til ubehag (f.eks. smerte, forstoppelse, urinretensjon, er miljøet for varmt/kaldt/høyt), som beskrevet ovenfor, og behandles på riktig måte.

Ikke-Farmakologiske Tiltak for BPSD

det neste trinnet i ledelsen er å implementere ikke-farmakologiske tiltak, som kan være tilstrekkelig alene for mild BPSD, og bør alltid følge med farmakoterapi. Geriatriorganisasjoner og eksperter taler for bruk av ikke-farmakologiske tiltak for BPSD, selv om en meta-analyse av 10 randomiserte kontrollerte studier hos pasienter med moderat til alvorlig demens ikke fant noen fordel, bortsett fra musikkterapi for å redusere total BPSD og massasjeterapi for å redusere depresjon.

Omsorgsperson trening: Denne meta-analysen ekskluderte imidlertid tiltak som fokuserte på omsorgsopplæring, noe som er effektivt både for å redusere en rekke BPSD og forbedre omsorgspersonens velvære. Caregiver trening fokuserer vanligvis på å forstå atferdsforstyrrelser som svar på ubehag, udekkede behov eller forsøk på å kommunisere; skape beroligende miljøer med optimale nivåer av stimulering; og svare på pasienter på måter som de-eskalere problematisk atferd (f.eks. distraksjon, gi pasientene klare instruksjoner og enkle valg, ikke belønne atferden). Alzheimers Association tilbyr både online pedagogiske moduler og personlig trening klasser, som også gir omsorgspersoner med profesjonell og peer støtte. For pasienter HVIS BPSD forekommer primært under personlig pleie, viste en randomisert, multi-site crossover-studie at trening av omsorgspersoner for å levere en protokoll kalt Bading uten Kamp (tilgjengelig online) redusert agitasjon, badetid og antipsykotisk bruk.

Andre ikke-farmakologiske tilnærminger: Mens ikke-farmakologiske tiltak annet enn omsorgsopplæring og musikkterapi ikke har vært konsekvent effektive for total BPSD i randomiserte, kontrollerte studier, kan de være til nytte for enkelte pasienter, og i motsetning til medisiner har de sjelden bivirkninger. Noen av disse inkluderer aromaterapi, lysterapi for å redusere sirkadiske forstyrrelser, massasje, multisensorisk stimulering og reminisensbehandling, der pasientene er engasjert i å gjennomgå fortiden via samtale, fotografier eller musikk. Noen tiltak med anekdotisk effekt for agitasjon inkluderer å gi pasientene enkle oppgaver å utføre, for eksempel å brette vaskeri eller bruke travle dyner (lap dyner med vedlagte interessante gjenstander som glidelåser, Borrelås, perler, bånd, etc.) og vektede tepper (ligner de som brukes til å roe barn med gjennomgripende utviklingsforstyrrelser). En klinisk studie (ClinicalTrials.gov ID NCT03643991) er for tiden i gang med å evaluere sistnevnte. Generelt tolereres ikke-farmakologiske tilnærminger godt, men sjeldne tilfeller av forverret agitasjon har forekommet ved musikkterapi.

Farmakologiske Tiltak For Agitasjon Og Aggresjon

Psykotrope medisiner brukes ofte til å behandle BPSD, selv om bivirkningsbelastningen er høy, og fordelene er vanligvis beskjedne. Vandrende og repeterende vokaliseringer reagerer sjelden på farmakoterapi og behandles best med ikke-farmakologiske tiltak. Farmakologiske tilnærminger vil variere basert på arten og alvorlighetsgraden av symptomene. Det primære fokuset i kliniske studier har vært på symptomer på agitasjon, aggresjon og psykose siden disse vanligvis er DE mest problematiske og plagsomme manifestasjonene AV BPSD.

Empirisk behandling av smerte: Smertefulle tilstander er tilstede hos minst 49% av pasientene med demens, men bare 20 til 40% av pasientene med demens får analgetika, sammenlignet med 60 til 80% av lignende pasienter uten demens; dette antas å forholde seg til både underrapportering av pasienter og undergjenkjenning av klinikere. Siden ubehandlet smerte har et sterkt forhold TIL BPSD, undersøkte en 8-ukers multisenterklynge randomisert kontrollert studie effekten av en trinnvis protokoll for empirisk behandling av smerte hos pasienter med demensrelatert agitasjon. Pasienter ble startet på rutinemessig acetaminophen (3 g daglig) hvis de ikke fikk analgetika. Hvis dette ikke var tilstrekkelig, ble de trappet opp til lavdose morfin (opptil 20 mg daglig), buprenorfin depotplaster (opptil 10 mikrogram hver time) eller pregabalin (opptil 300 mg daglig). Det primære utfallsmålet var en endring i score på Cohen-Mansfield Agitasjon Inventar; endringer i kognitiv og fysisk funksjon ble også vurdert. Etter åtte uker ble agitasjonen redusert med 17% i intervensjonsgruppen (en effekt som er sammenlignbar med den sett med risperidon, antipsykotikumet som oftest ble brukt VED BPSD), uten bivirkninger på kognisjon eller fysisk funksjon, noe som tyder på at behandling av smerte ikke oppnådde nytte for BPSD bare ved sederende pasienter. Denne studien støtter empirisk behandling av kjent eller potensiell smerte som et første skritt i å adressere BPSD. Et utmerket første skritt er å starte rutine (ikke etter behov) acetaminophen, med en maksimal anbefalt dose på 3 gram/dag hos svake eldre. Aktuelle terapier som transdermal lidokain, diklofenakgel eller metylsalicylatkrem er trygge og kan være effektive hvis en lokalisert kilde til smerte mistenkes, og duloksetin, gabapentin eller pregabalin kan være nyttig hvis det er bekymring for nevropatisk smerte, selv om de er forbundet med en økning i fall. Klinikere bør generelt unngå å bruke muskelavslappende midler, kroniske NSAIDs og trisykliske antidepressiva. Selv om opioider også kan bidra til fall og brudd, har tramadol en sterkere tilknytning enn de fleste andre opioider. Transdermal buprenorfin kan være det sikreste alternativet i denne forbindelse, og er også relativt upåvirket av nyreinsuffisiens, noe som er vanlig hos eldre voksne.

Antipsykotika: Andregenerasjons antipsykotika (primært risperidon, olanzapin, kvetiapin og aripiprazol) er bærebjelken i behandlingen av agitasjon og aggresjon, men i en systematisk gjennomgang av 16 metaanalyser av randomiserte, kontrollerte studier av disse legemidlene var effektstørrelsene (forskjeller mellom behandling og placebo) typisk ganske små for risperidon, olanzapin og aripiprazol, som varierte mellom 0,15 og 0,30 i de fleste studier, og kvetiapin var vanligvis ikke forskjellig fra placebo. Bivirkninger inkludert ekstrapyramidale symptomer, cerebrovaskulære hendelser, søvnighet, urinveis symptomer og død var høyere i antipsykotikagruppen som helhet, og forverret forvirring var vanlig med kvetiapin og olanzapin. I Usa har Food And Drug Administration utstedt en svart boks advarsel om økt risiko for død blant eldre pasienter med demens som får behandling med antipsykotika FOR BPSD (3,5% vs. 2,3%, hovedsakelig på grunn av cerebrovaskulær sykdom og infeksjoner). Av denne grunn bør antipsykotiske medisiner bare være et alternativ når ikke-farmakologiske inngrep og andre farmakologiske inngrep, som smertekontroll og selektive serotoninreopptakshemmere (Ssri), har vært ineffektive, eller i tilfeller av atferd som er farlig for pasienten eller andre.

Start-og maksimumsdoser av antipsykotika for BPSD er som følger: henholdsvis aripiprazol 2 mg daglig og 15 mg daglig; olanzapin 2,5 mg daglig og 10 mg daglig; kvetiapin 12,5 mg to ganger daglig og 100 mg to ganger daglig; og risperidon 0.25 mg to ganger daglig og 1 mg to ganger daglig. Doser kan økes i små trinn hver annen uke hvis det ikke er tilstrekkelig forbedring, basert på potensielle rangeringer fra omsorgspersoner. På grunn av deres potensial til å forverre motoriske symptomer, bør klinikere unngå å bruke andre antipsykotika enn kvetiapin, pimavanserin og klozapin i Lewy legeme demens og demens forbundet Med Parkinsons sykdom. I Usa er pimavanserin godkjent Av Food And Drug Association for behandling av psykose relatert Til Parkinsons sykdom, selv om den bærer samme svarte boksadvarsel som andre antipsykotika. Start-og måldosen er den samme (34 mg). Som andre antipsykotika, forlenger DET QT-intervallet og bærer en svart boks advarsel om økt risiko for død hos geriatriske pasienter med demens. Pasienter som får antipsykotiske medisiner krever overvåking for uønskede motoriske effekter, og periodiske (hver 3 til 6 måneder) forsøk bør gjøres for å avta og avbryte medisinering. Selv om kvaliteten på dokumentasjonen er lav, resulterer antipsykotisk seponering ofte ikke i forverring AV BPSD, noe som fremgår av en longitudinell studie hvor ca 80% av pasientene på langsiktige antipsykotika ble vellykket tatt av medisinen uten økt BPSD eller bruk av etter behov medisinering. Seponering kan være mindre vellykket for pasienter som har hatt alvorlige symptomer.

Selektive serotoninreopptakshemmere (Ssri): På grunn av bivirkningene forbundet med antipsykotika, har andre medisiner gjennomgått forskning for behandling av agitasjon og aggresjon. En 2011 meta-analyse viste at ssri antidepressiva citalopram og sertralin var assosiert med forbedring i disse symptomene, med en grad av bivirkninger som ligner på placebo, selv om trazodon ikke var effektiv. En påfølgende multisenter randomisert kontrollert studie av citalopram 30 mg daglig versus placebo viste et antall som trengs for å behandle for moderat til markert samlet fordel i BPSD på 7, men det var ingen forskjell i agitasjon score og pasienter hadde en gjennomsnittlig økning i korrigert QT-intervall på 18 ms. Antidepressiva doseringsstrategier som ble brukt i studiene var de samme som for depresjon, og forskere observert vanlige ssri bivirkninger som kvalme og hyponatremi. Det er lurt å ta hensyn til geropsychiatry maxim «start lavt, gå sakte, men gå så høyt som du trenger å gå» når du behandler mild til moderat BPSD med Ssri fordi for rask titrering kan forverre agitasjon. Citalopram bør startes på 10 mg daglig og sertralin på 25 mg daglig. Målsymptomer og deres baseline frekvens/alvorlighetsgrad bør gjennomgå en vurdering før behandlingsstart, og pasienter bør følges opp to til tre uker senere for respons og toleranse. Hvis det ikke er noen fordel, men heller ingen bivirkninger, bør citalopram dosering øke til 20 mg og sertralin til 50 mg. Sertralin kan økes ytterligere til en maksimal dose på 200 mg daglig. Maksimal anbefalt dose av citalopram er 20 mg daglig på Grunn Av qtc-forlengelse ved høyere doser.

andre farmakoterapier: kombinasjonen av dekstrometorfan og kinidin, som har godkjenning I USA og Europa for pseudobulbar påvirkning, ble studert i en enkelt randomisert studie, med beskjeden fordel for agitasjon, men signifikante bivirkninger, faller spesielt. Prazosin (gjennomsnittlig dose på ca 6 mg daglig) var gunstig FOR BPSD uten bivirkninger på blodtrykk i en enkelt studie med 22 deltakere. Legemidler som ikke har noen klinisk relevant effekt ved agitasjon eller aggresjon, inkluderer kolinesterasehemmere, memantin, valproat og benzodiazepiner. Et unntak fra de negative funnene angående kolinesterasehemmere i demenspopulasjonen som helhet er den mulige fordelen for pasienter Med Lewy-legeme demens og demens forbundet Med Parkinsons sykdom, hvor en liten effektstørrelse på 0.2 ble funnet, om enn på bekostning av en økning i motoriske symptomer. Både valproat og benzodiazepiner har korrelert med akselererende kognitiv nedgang hos pasienter med demens. Haloperidol er ineffektivt for BPSD generelt, men kan være nyttig for aggresjon. Cannabinoider (dronabinol, renset delta-9-tetrahydrocannabinol og nabilon) har blitt evaluert i en systematisk gjennomgang, der de beste randomiserte kontrollerte studiebevisene ikke støttet fordel for reduksjon av symptomer eller omsorgsbelastning, selv om forskjeller i bivirkninger var minimal. Gingko i en dose på 240 mg / d har vist konsekvent nytte FOR BPSD i randomiserte, kontrollerte studier, selv om disse studiene var av lav til moderat kvalitet.

Farmakologiske Tiltak For Depresjon Og Apati

mens depresjon og apati er den vanligste BPSD, har færre studier undersøkt utfall av farmakoterapi.

Depresjon: En meta-analyse av 10 studier av ulike antidepressiva for behandling av depresjon ved demens viste ingen forskjell fra placebo på det primære utfallsmålet (score på depresjon rating scales) for antidepressiva som en gruppe eller noen individuell agent; selv om det var fordel For Ssri (men ikke andre antidepressiva) angående antall respondere og remittere, var kvaliteten på denne dokumentasjonen lavere. Pasienter som fikk antidepressiva hadde høyere forekomst av bivirkninger og studiefallfall. Hos eldre pasienter uten demens var det en høyere responsrate for en kombinasjon av citalopram (gjennomsnittlig dose 34 mg daglig) og metylfenidat (gjennomsnittlig dose 16 mg daglig) enn for begge legemidlene alene, uten økning i bivirkninger (25677354), men om kombinasjonen ville være effektiv hos pasienter med demens er ukjent, og fordelene med citalopram-doser under det anbefalte maksimum på 20 mg daglig kan ikke bestemmes ut fra denne studien. Ssri er den antidepressive behandlingen av valg, med citalopram og sertralin favorisert på grunn av færre legemiddelinteraksjoner enn paroksetin, fluoksetin eller fluoksetin, som hemmer cytokrom p450-enzymer.

Apati: Metylfenidat kan forbedre apati, kognisjon og funksjon beskjeden, med minimal risiko for bivirkninger, men studier av kolinesterasehemmere, memantin og antidepressiva har ikke vist noen fordel for apati. Det var ingen forskjeller fra placebo på noen hjerteutfall, men pasienter som fikk metylfenidat hadde større vekttap, og to metylfenidatpasienter utviklet hallusinasjoner eller vrangforestillinger, versus ingen på placebo (ikke statistisk signifikant). Responsen på metylfenidat skjer vanligvis innen flere dager, så en god doseringsstrategi er å starte formuleringen med umiddelbar frisetting ved 2.5 eller 5 mg to ganger daglig (morgen og tidlig ettermiddag) og titrere opp med 2,5 eller 5 mg hver uke.

Generell Tilnærming Til Farmakoterapi for BPSD

Gitt de begrensede samlede fordelene ved farmakoterapi, er en systematisk tilnærming til implementering og evaluering AV BPSD kritisk. Med unntak av akutte situasjoner som involverer sikkerhet, bør det være en etablert, klar baseline angående frekvens og alvorlighetsgrad av måladferd. Medisiner bør gis en tilstrekkelig prøve på minst fire uker ved maksimal anbefalt dose før de konkluderer med at de er ineffektive. For å unngå for tidlig å forlate en potensielt effektiv strategi, er utdanning og støtte av omsorgspersoner en viktig del av denne prosessen. Omsorgspersoner bør forstå at endringen er ofte så gradvis at det ikke kan være merkbar før sammenligne siste atferd dagbøker til de fra 3 til 4 uker før. Hvis et inngrep (spesielt et medikament) er virkelig ineffektivt etter en tilstrekkelig prøve, bør den seponeres, og mangelen på fordel dokumenteres.

for agitert atferd, når ubehagelige symptomer har blitt behandlet, miljømessige utløsere fjernet, og ikke-farmakologiske tiltak implementert, bør farmakoterapi starte med citalopram eller sertralin; hvis dette ikke er effektivt, vil neste trinn være å legge til risperidon eller aripiprazol, med mindre pasienten har Lewy legeme demens eller Parkinsons sykdom. For disse tilfellene kan klinikeren legge til en acetylkolinesterasehemmer hvis pasienten ikke allerede mottar en; hvis de allerede tar en acetylkolinesterasehemmer, kan pimavanserin eller quetiapin være alternativer. Til tross for mangel på høy kvalitet bevis for effektivitet, vil mange klinikere prøve quetiapin hos pasienter Med Lewy legeme demens eller Parkinsons sykdom. En vanlig feil med kvetiapin er utilstrekkelig dosering; doser opptil 200 mg / d er nyttige hos pasienter med re Parkinsons sykdom uten bivirkninger. Studier av antipsykotisk nedtrapping bør finne sted hver 3. til 6. måned (tidligere hvis bivirkninger oppstår). Hvis et antipsykotikum ikke er tilstrekkelig fordelaktig, kan et alternativt antipsykotikum forsøkes ved bruk av krysstitrering, men olanzapin bør generelt unngås på grunn av dets antikolinerge effekter og lavere nytte totalt sett. Endelig er prazosin eller dekstrometorfan-kinidin potensielle terapier. Ved hvert trinn er det nødvendig med revurdering og oppmerksomhet på miljøfaktorer og ikke-farmakologiske inngrep. Alvorlig agitasjon eller aggressive symptomer krever vanligvis umiddelbar oppstart av antipsykotisk behandling for å få symptomene under kontroll, men dette bør ikke hindre behovet for å iverksette andre tiltak samtidig eller forsøke seponering når pasienten stabiliserer seg. For depresjon bør farmakoterapi begynne med citalopram eller sertralin, med hensyn til tilsetning av metylfenidat hvis det er begrenset respons etter en tilstrekkelig studie av antidepressiva. Hvis symptomene ikke reagerer, avbryt medisinen.

Behandlingsrefraktære Pasienter

Nevrostimuleringsterapi kan ha en rolle hos refraktære pasienter. Mens randomiserte, kontrollerte studier ikke har funnet noen fordel av transkraniell likestrømsstimulering, var repeterende transkraniell magnetisk stimulering gunstig i et flertall av studier, med minimale bivirkninger. Elektrokonvulsiv terapi er svært effektiv og sikker for geriatrisk depresjon og har også vist effektivitet og toleranse for både depresjon og agitasjon / aggresjon hos pasienter med demens. Tilgjengeligheten av disse terapiene er ofte en begrensende faktor.