Coccidioidal Meningitt (CM)

den mest skadelige ekstrapulmonale spredningen er spredningen Av Coccidioides spp. til sentralnervesystemet (CNS) forårsaker meningitt. En lumbal punktering med analyse av cerebrospinalvæske (CSF) bør gjøres hos enhver pasient med mistenkt eller tidligere diagnostisert coccidioidomykose med hodepine, uklart syn, fotofobi, meningismus, nedgang i kognisjon, hørselsendringer og fokal nevrologisk underskudd. Som illustrert i en nylig retrospektiv studie er det ingen bevis som støtter rutinemessig CSF-analyse hos pasienter i risikogrupper (alder, etnisitet, CF-titer, etc.) hvis DE ikke har CNS-symptomer (1). DIAGNOSEN CM er basert på en positiv serologisk testing (ID/CF) eller kultur AV CSF. CSF-analyse viser vanligvis et forhøyet antall hvite blodlegemer med blandet eller lymfocytisk pleocytose, et høyt nivå av protein (noen ganger målbart i g/dL i stedet for mg/dL) og et lavt nivå av glukose. Imaging studier er nyttig i å vurdere komplikasjoner forbundet med meningitt. Innledende trekk ved sykdom kan være vanskelig å skille fra andre årsaker uten detaljert testing, særlig tuberkulose og selv autoimmune sykdommer.

når den ikke behandles, ER CM ensartet dødelig (2). I en historisk serie rapportert Av Vincent et al, før tilgjengeligheten av antifungals, sytten pasienter MED CM ble fulgt alle som døde innen 31 måneder (2). Denne gjennomgangen kommenterte også den kombinerte overlevelsesstatistikken beskrevet i fem rapporter av 117 pasienter hvor 91% av PASIENTENE med CM døde innen ett år og alle døde innen 2 år. Selv om dødsfallet har bedret seg ved Bruk Av AmB og azoler, er morbiditeten fortsatt betydelig på grunn av komplikasjoner fra sykdommen, enheter som brukes til behandlingsledelse og bivirkninger av medisinene, så mye høyere anbefalte doser er nødvendige i lengre tid (3).

de vanligste livstruende komplikasjonene av meningitt inkluderer hydrocephalus, cns vaskulitt, cerebral iskemi, infarkt, vasospasme og blødning. Basilær meningitt og ryggmargs involvering kan også oppstå. Hos pasienter med hydrocephalus er en ventrikulær shunt nødvendig for dekompresjon. Slike shunter, ofte plassert distalt i bukhulen, kan utvikle sekundære infeksjoner, obstruksjon på grunn av vedvarende koksidioidomykose og / eller abdominale pseudocytter (4). Det er ikke uvanlig at pasienter krever flere shunt-revisjoner. Som illustrert i flere kasusrapporter, bør gjentatt obstruksjon av shunt og isolering av sopp varsle en om å søke alternativ antifungal behandling. Noen klinikere har brukt steroider for vaskulitt om dette anses anekdotiske.

for BEHANDLING AV CM foretrekker de fleste klinikere behandling med oral flukonazol (5). Selv om dosen som ble studert i en ukontrollert klinisk studie var 400 mg, er det vanlig å starte behandlingen med 800 til 1200 mg flukonazol per dag (3, 6). Før azoler kom, var amfotericin b deoksykolat (AmB) det eneste stoffet, men var ineffektivt når det ble gitt intravenøst og krevde hyppige administreringer via intratekal (IT) rute. På grunn av administrasjonsutfordringer, toksisitet forbundet med denne ruten og mangel på erfaring med å benytte denne metoden, tyder nåværende utøvere sjelden på å anbefale AmB som innledende terapi, selv om lipidformuleringer har blitt brukt i bergingsinnstillingen vellykket (7). Selv om det ikke er noen studier som sammenligner Det AmB og flukonazol, har responsraten FOR DET AmB varierte fra 51%-100% i studier publisert før 1986 og med flukonazol er frekvensen nær 79% (6, 8). Med flukonazol forsvinner symptomene innen 4-8 måneder, selv om det er en forsinkelse i normaliseringen AV CSF-abnormiteter som kan vedvare i nærvær av en shunt. Basert på klinisk erfaring og på grunn av et ekstremt høyt tilbakefall på 78% notert i en liten serie når behandlingen seponeres, anbefales livslang behandling med azoler (9).

Vurdering av pasientens respons på terapi er først og fremst et spørsmål om seriell evaluering og klinisk vurdering. Gunstige tegn inkluderer retur til premorbid funksjon, avtagende CF-titere og utmerket overholdelse av medisinsk behandling og terapi. Noen pasienter med kronisk meningitt har ildfast sykdom med dårlig utvinning eller svært langsom forbedring. En kombinasjon av SEROLOGI og gjentatt CSF-evaluering kan være nødvendig for å vurdere mikrobiologisk og serologisk forbedring. Etterlevelsesrådgivning, vurdering av legemiddelinteraksjoner, terapeutisk legemiddelovervåking og vurdering av alternativ antifungal behandling kan være nødvendig. FOR CM-pasienter som ikke får behandling og / eller har refraktær koksidioidal sykdom, kan det være nødvendig med redningsregimer. Både vorikonazol og posakonazol har blitt brukt i denne situasjonen, med en økende mengde kasuserier og klinisk erfaring for å støtte bruken av dem.

1. Thompson G, 3., Wang S, Bercovitch R, et al. Rutinemessig CSF-Analyse I Coccidioidomykose Er Ikke Nødvendig. PloS en 2013; 8(5): e64249.
2. Vincent T, Galgiani JN, Huppert M, Salkin D. den naturlige historien om coccidioidal meningitt: VA-Armed Forces cooperative studies, 1955-1958. Clin Infisere Dette 1993; 16 (2): 247-54.
3. Johnson RH, Einstein HE. Coccidioidal meningitt. Kliniske smittsomme sykdommer : en offisiell publikasjon Av Infectious Diseases Society Of America 2006; 42 (1): 103-7.
4. Hibbett DS, Bindemiddel M, Bischoff JF, Et al. En høyere nivå fylogenetisk klassifisering Av Sopp. Mycol Res 2007; 111(Pt 5): 509-47.
5. Galgiani JN, Ampel NM, Blair JE, et al. Koksidioidomykose. Kliniske smittsomme sykdommer: en offisiell publikasjon Av Infectious Diseases Society Of America 2005; 41 (9): 1217-23.
6. Galgiani JN, Catanzaro A, Cloud GA, Et al. Flukonazol terapi for coccidioidal meningitt. NIAID-Mycoses Studiegruppen. Annals of internal medicine 1993; 119(1): 28-35.
7. Mathisen G, Shelub A, Truong J, Wigen C. Coccidioidal meningitt: klinisk presentasjon og behandling i flukonazol-epoken. Medisin 2010; 89 (5): 251-84.
8. Boza E, Dreyer JS, Hewitt WL, Meyer RD. Coccidioidal meningitt. En analyse av trettien tilfeller og gjennomgang av litteraturen. Medisin 1981; 60 (3): 139-72.
9. Dewsnup DH, Galgiani JN, Graybill JR, Et al. Er det noen gang trygt å stoppe azolbehandling for Coccidioides immitis meningitt? Annals of internal medicine 1996; 124 (3): 305-10.