Diagnose Og behandling av ovarial venetrombose Hos et sunt individ: en saksrapport og en litteraturgjennomgang

Diskusjon

Austin beskrev det første kjente tilfellet AV OVT i postpartum-innstillingen i 1956 2. OVT kan forekomme i mange kliniske sammenhenger, men er oftest sett opp til 4 uker postpartum 3. Nitti prosent av tilfellene har blitt sett i de første 10 dagene 4. OVT er også kjent for å være assosiert med bekkenoperasjoner for maligniteter 5-7. En retrospektiv studie utført Ved Mayo Clinic undersøkte rundt 40 pasienter MED OVT og fant at 34% AV OVT-tilfellene var assosiert med maligniteter, 23% med PID og 20% med bekkenoperasjoner 8.

Idiopatisk OVT utelukker tilstander som postpartum, maligniteter, PID, nylige operasjoner og andre risikofaktorer som predisponerer for en hyperkoagulerbar tilstand. Hittil har bare ni tilfeller av idiopatisk OVT blitt rapportert.

ved videre gjennomgang av de rapporterte tilfellene syntes tre pasienter å ha risikofaktorer, som nylig graviditet, bruk av p – piller og nylig bekkenbetennelsessykdom etterfulgt av kirurgi. I ett tilfelle var den 29 år gamle kvinnen på lavdose østrogen-progesteronkombinasjonspiller i 2 måneder før diagnose AV EN OVT. I et annet tilfelle, 3 uker før DIAGNOSEN OVT, gjennomgikk pasienten bilateral laparoskopisk salpingektomi for en bekkenbetennelsessykdom. I det tredje tilfellet hadde pasienten født kort FØR OVT.

forekomsten AV OVT er høyere i høyre ovarievene, med 70-90% av tilfellene på høyre side, mens 11-14% er bilaterale 9. Dette er antagelig fra lengre lengde og mangel på kompetente ventiler på høyre side. I postpartuminnstillingen antas OVT å være et resultat av fysiologisk dekstrorotasjon av livmoren og komprimering av høyre ovarievein og dårligere vena cava (IVC) 5. Etiologien ligner på andre trombotiske hendelser. I puerperalperioden antas OVT å være et resultat av venøs stasis og økt sirkulasjon av koagulasjonsfaktorer 7.

Symptomer kan være uspesifikke og inkluderer bekkensmerter, feber og abdominal masse (som ble sett i bare ett av åtte rapporterte tilfeller). OVT er vanligvis funnet mens du leter etter andre årsaker til lavere kvadrant magesmerter 10-13.

Diagnose krever en meget høy grad av mistanke på grunn av sjeldenhet og uspesifikk presentasjon. Differensialdiagnosen kan være noen av forholdene som forårsaker lavere magesmerter. Imaging studier er viktige for å etablere en diagnose. Ultralyd er den første bildebehandlingsstudien av valg som det er billig, fri for stråling og krever ikke kontrast. Dens ulemper er at den har en følsomhet på bare 56%, den er operatøravhengig og visualisering kan begrenses av overliggende tarmgass 14. CT med intravenøs kontrast er overlegen og har 100% sensitivitet og 99% spesifisitet. Magnetic resonance imaging (MRI) har 92% følsomhet og 100% spesifisitet, men er dyrere sammenlignet MED CT 5, 11-13, 15.

Komplikasjoner, selv om de er sjeldne, kan være dødelige og inkluderer septisk tromboflebitt, forlengelse av trombus i IVC og lungeemboli (PE). Forekomsten av LE er ca. 25% hos ubehandlede OVT-pasienter og dødeligheten er ca. 4% 2.

Antikoagulasjon er bærebjelken i behandlingen. Heparin og warfarin er tradisjonelt brukt. Til dags dato finnes det ingen data som støtter bruk av nye orale antikoagulantia (NOACs) i OVT. NOACs tilbyr fordeler over tradisjonelle warfarin og heparin. Klinisk erfaring med disse legemidlene i sjeldne trombose er imidlertid ikke fullstendig utforsket og vil trenge ytterligere studier. Noen få kasusrapporter og en liten serie pasienter har vist god effekt og sikkerhet hos pasienter med portalveintrombose og cerebral venetrombose. Disse resultatene er lovende og kan muligens utvide bruken Av NOACs i andre sjeldne typer trombose. Imidlertid er flere prospektive og større studier garantert i fremtiden.

Initiering og passende varighet av antikoagulasjon er også et spørsmål om debatt. Noen hevder at forresten funnet OVT relatert til kirurgi ikke trenger antikoagulasjon med mindre komplikasjoner er notert 16. Et flertall av eksperter mener sjeldne trombose bør behandles som nedre ekstremitet dyp venetrombose (DVT). Anvendelsen AV DVT retningslinjer anses rimelig som resultatene er sammenlignbare 8, 17. Det er ingen definitive retningslinjer for varigheten av antikoagulasjon. Noen kasusrapporter tyder på gjentatt avbildning etter 40 eller 60 dager og stopper antikoagulasjon hvis oppløsning av trombus eller forkalkning er notert ved oppfølgingsavbildning.

Antibiotika brukes som empirisk behandling for endometritt i postpartum innstillingen NÅR OVT presenterer med feber og magesmerter 3, 18.

Rutinemessig screening for okkult malignitet anbefales ikke da forekomsten av okkult kreft er lav blant pasienter med en første episode av venøs tromboembolisme (VTE) 19. En Cochrane systematisk oversikt i 2015 konkluderte med at det ikke var tegn på overlevelsesgevinst i screening for kreft etter en første episode av uprovosert VTE 20. Grundig anamnese og fysisk undersøkelse etterfulgt av pasientspesifikk avbildning anbefales. Rutinemessig hyperkoagulerbar opparbeiding kan ikke være nødvendig, men alle rapporterte tilfeller av idiopatisk OVT gjennomgikk opparbeidelse med negative resultater.

vår pasient ble diagnostisert med idiopatisk OVT fordi ingen av de ovennevnte predisponerende faktorene for OVT ble funnet. Hun ble først startet på lavmolekylært heparin og senere overført til oral warfarinbehandling. Pasientens magesmerter avtok kort tid etter oppstart av antikoagulasjon, og hun ble utskrevet med instruksjoner om oppfølging med hematologi og en plan om å gjenta avbildning i 3 måneder for å fastslå behovet for fortsatt antikoagulasjon.