Diffus Alveolar Blødning, Lungekapillaritt

beskrivelse av problemet

Diffus alveolær blødning (DAH) forekommer i en rekke immunmedierte lidelser, men kan også forekomme i ikke-immunforhold. Alvorlig DAH kan føre til akutt respiratorisk svikt og død. Rask anerkjennelse er avgjørende, slik at effektiv behandling påbegynnes så snart som mulig.

den klassiske triaden AV DAH er hemoptysis, bilaterale alveolære infiltrater på brystrøntgen og anemi.

Hemoptyse varierer i mengde og kan være fraværende, selv med livstruende DAH. Massiv hemoptysis er uvanlig. Alvorlig DAH med minimal (eller ingen) hemoptysis forklares av diffus kapillær opprinnelse av blødning. Røntgenstråler viser oftest bilaterale alveolære infiltrater, men asymmetri er ikke uvanlig. Unilateral DAH er sjelden. Det radiografiske mønsteret er ikke lett å skille fra andre alveolære fyllingsprosesser.

Anemi skyldes blodtap i lungen. Hemoglobin reduksjon av flere gram / dL i 24 timer er vanlig med alvorlig DAH. Gjentatt DAH kan føre til jernmangelanemi.

Immunmediert DAH skyldes i de aller fleste tilfeller en underliggende lungekapillaritt, med nøytrofilinfiltrasjon og fibrinoid nekrose av alveolære vegger som fører til utbredt ekstravasasjon av erytrocytter i luftrom. Involvering av fartøy større enn venules eller arterioler observeres sjelden. Den underliggende patologien er analagøs til kutan leukocytoklastisk vaskulitt.

i de fleste tilfeller er immunmediert DAH ledsaget av ekstrapulmonale manifestasjoner av den underliggende sykdommen. Langt den vanligste ekstrapulmonale funksjonen er akutt glomerulonephritis (GN), og tilstedeværelsen AV DAH med GN er noen ganger referert til som lunge-nyresyndrom.

de tre hovedkategorier av lunge-renal syndrom (DAH med GN) er 1) antineutrofil cytoplasmatisk antistoff (ANCA)-assosiert vaskulitt, 2) anti-glomerulær basalmembran antistoff (AGBMA) sykdom (Goodpastures syndrom), og systemisk lupus erythematosus (SLE).

Isolert DAH (uten GN eller andre ekstrapulmonale egenskaper) kan forekomme i BÅDE ANCA og AGBMA-medierte lidelser, men er uvanlig og blir vanligvis snart etterfulgt av evolusjon av multisystemsykdom. Lungekapillaritt MED DAH kan også forekomme i fravær av målbare patologiske antistoffer i serum. Isolert seronegativ lungekapillaritt anses å være en lungebegrenset småkar vaskulitt, men patogenesen er ukjent. Isolert DAH har også blitt beskrevet uten påviselig kapillaritt, i så fall brukes begrepet «idiopatisk lungehemosiderose» ofte.

SELV OM DAH er vanligvis en manifestasjon av en underliggende immun lidelse, er det viktig å erkjenne at det er ikke-immune årsaker TIL DAH. Noen ikke-immune årsaker til DAH inkluderer en markert økning i lungekapillærtrykk (f. eks. mitralstenose, akutt mitralinsuffisiens), legemidler eller toksiner (f.eks. kokain), lungebetennelse (F. eks. Panton-Valentine leukocidin-produserende
Staphylococcus aureus, invasiv aspergillus, leptospirose), alvorlige koagulopatier og benmarg-eller stamcelletransplantasjon.

det er avgjørende at ikke-immun DAH ikke forveksles med en immunmediert lidelse siden sistnevnte lidelser ofte behandles med intensiv immunsuppresjon.

Nødstyring

Alvorlig DAH kan raskt føre til fulminant hypoksemisk respirasjonssvikt og kan være dødelig. Det viktigste aspektet ved innledende vurdering er å fastslå behovet for intubasjon og mekanisk ventilasjonsstøtte på grunn av etablert eller forestående respirasjonssvikt. Samtidig bør empirisk behandling rettet mot å arrestere pågående lungeblødning påbegynnes, selv før en endelig diagnose er etablert.

Behandling av respirasjonssvikt

den mest umiddelbare livstruende komplikasjonen AV DAH er akutt hypoksemisk respirasjonssvikt. Nesten alle pasienter vil trenge ekstra oksygen, og mange vil kreve intubasjon og mekanisk ventilasjon. Når alvorlig DAH resulterer i adult respiratory distress syndrome (ARDS), er høye NIVÅER AV FI02 og positivt end-ekspiratorisk trykk (PEEP) ofte nødvendig for å oppnå akseptabel oksygenering. Lavt tidevannsvolum ventilasjon (~6 mL/kg/ideell kroppsvekt) anbefales, holde platået trykket under 30 cm H2O hvis mulig.

Permissiv hyperkapni kan være nødvendig i noen tilfeller, spesielt når en markert redusert lungekompensasjon og behov for HØYT PEEP dikterer ytterligere reduksjon i tidevannsvolum. Pasienter som har akutt GN kan ha utilstrekkelig metabolsk kompensasjon for respiratorisk acidose. I slike tilfeller er korreksjon av blandet respiratorisk og metabolsk acidose som regel sikrere ved dialyse enn ved å øke tidevannsvolumet til nivåer som gir lungeoverdistensjon.

det er usikkert om HØYT PEEP-NIVÅ (f.eks. ≥15 cm H2O) direkte reduserer blødningens alvorlighetsgrad, men anekdotiske bevis med DAH ved leptospirose tyder på at dette kan være sant i noen tilfeller.

for pasienter med refraktær hypoksemi inkluderer alternativene bruk av inhalertnitrisk oksid eller aerosolisert prostacyklin, utsatt posisjonering eller høyfrekvent oscillatorisk ventilasjon. Hvis disse tiltakene ikke lykkes, bør bruk av ekstrakorporal livsstøtte (ECLS) vurderes. Gitt at det grunnleggende underliggende problemet er massiv blødning i lungen, er en potensiell begrensende faktor FOR ECLS antikoagulasjonen som vanligvis gis for å forhindre trombose i ekstrakorporealsystemet.

likevel har det vært rapporter om vellykket bruk AV ECLS med terapeutisk antikoagulasjon for alvorlig DAH. Videre er de nyere roterende pumper og membraner mye mindre trombogene og ECLS kan noen ganger brukes med hell uten antikoagulasjon. Gitt at immunmediert DAH ofte er en fullt reversibel årsak til respiratorisk svikt, og at forbedring noen ganger skjer innen få dager, er en prøve AV ECLS for fulminant DAH med refraktær hypoksemi fullt forsvarlig.

i de få tilfellene DER DAH ledsages av store mengder hemoptyse, kan sistnevnte resultere i endobronkiale blodpropper som hindrer luftveiene. Dette bør vurderes hvis lunge auskultasjon avslører redusert pustelyder eller brystet x-ray viser atelektase. Hvis det er tvil om endobronchialpropper med luftveisobstruksjon, bør tidlig fiberoptisk bronkoskopi utføres.

det er viktig å erkjenne at blodpropper i sjeldne tilfeller kan legge seg i endotrakealtuben, noe som fører til en plutselig økning i luftveistrykk og rask klinisk forverring. Hvis blodproppen ikke kan løsnes umiddelbart, kan fjerning av det blokkerte røret med reintubering være livreddende.

siden de fleste tilfeller av ellers uforklarlig alvorlig DAH til slutt vil bli vist å ha en immun etiologi, anbefales empirisk behandling med høydose kortikosteroider (puls metylprednisolon, 1g intravenøst) mens innsats er i gang for å klargjøre den underliggende diagnosen. Selv om den påfølgende opparbeidelse definerer en ikke-immun årsak TIL DAH, er det lite sannsynlig at kortvarig bruk av kortikosteroider vil være skadelig.

dessverre blir kortikosteroidbehandling noen ganger holdt tilbake fra pasienter med DAH til en endelig diagnose er gjort, noe som øker sannsynligheten for progresjon til respiratorisk svikt eller til og med død.

Plasmaferese anbefales for alle pasienter MED AGBMA sykdom og for de MED ANCA-assosiert vaskulitt som har alvorlig DAH. Ideelt sett vil bekreftelse av den underliggende diagnosen ved måling av serum ANCA og AGBMA før bruk av plasmaferese. Det er imidlertid ikke alltid mulig å oppnå resultater av disse analysene raskt. Gitt AT ANCA og AGBMA står for de fleste tilfeller av immun DAH, er det rimelig å initiere plasmaferese før serologi er fullført i innstillingen av livstruende DAH.

hvis serologiske studier viser VERKEN ANCA eller AGBMA, er det mindre grunnlag for fortsatt daglig plasmautveksling.

Initial behandling av alvorlig DAH: nøkkelpunkter

Initial behandling av pasienter med potensielt livstruende DAH bør omfatte følgende:

1) Måling Av o2-metning, arterielle blodgasser og klinisk evaluering av åndedrettsarbeid for å vurdere tilstrekkelighet av gassutveksling og behov for mekanisk ventilasjonsstøtte

2) ved intubering, bruk av lavt tidevannsvolumventilasjon (~6 ml/kg/ideell kroppsvekt) og PEEP etter behov for å oppnå akseptabel oksygenering

3) Standardtiltak som brukes til ildfast hypoksemi i ARDS (f.eks. prostacyklin, utsatt stilling, høyfrekvent oscillatorisk ventilasjon) Er Også Egnet for alvorlig dah. I tillegg bør ECLS vurderes for pasienter som ikke responderer på de ovennevnte tilnærmingene.

4) Administrering av puls metylprednison (1G IV) med mindre EN ikke-immun årsak til DAH er umiddelbart åpenbar. Plasmaferese er indisert FOR påvist AGBMA sykdom og for alvorlig ANCA-assosiert DAH, men bør også vurderes for pasienter med livstruende DAH i påvente av serologisk bekreftelse av den underliggende lidelsen.

Diagnose

det er tre grunnleggende trinn i å nærme seg en diagnose AV DAH: 1) bekrefter at årsaken til det kliniske og radiografiske bildet av dyspnø, hypoksemi og radiografiske infiltrater faktisk skyldes diffus mikrovaskulær lungeblødning, 2) unntatt ikke-immune årsaker TIL DAH, 3) etablering av immunforstyrrelsen hos de pasientene med immunmediert DAH.

Etablering av TILSTEDEVÆRELSE AV DAH og utelukkelse av mulige ikke-immun etiologier

det første trinnet i å nærme seg pasienten med mistanke OM DAH er å være sikker på at utbredt mikrovaskulær blødning er ansvarlig for å presentere kliniske og radiografiske egenskaper.

de viktigste laboratorie-og røntgenstudiene som brukes til å evaluere mulig DAH er hemoglobin, kreatinin, urinalyse og brystradiografi. Hemoglobin vil nesten alltid bli redusert, og alvorlig anemi kan bli notert. Siden de fleste pasienter med immun DAH har samtidig GN, er forhøyet kreatinin og / eller unormal urinalyse som viser mikroskopisk hematuri vanlig. Selv om røde blodlegemer ikke kan være tydelige, etablerer de en utvetydig diagnose AV GN hvis de er til stede.

brystrøntgen i DAH viser vanligvis luftromssykdom som nesten alltid er bilateral, men kan være noe asymmetrisk. I fulminant tilfeller x-ray er umulig å skille fra alvorlig lungeødem eller ARDS (Figur 1). Air bronchograms kan sees på brystet x-ray og er ofte bedre verdsatt PÅ CT. I mindre alvorlige tilfeller kan en mer ujevn fordeling ses. I sistnevnte tilfelle KAN CT være spesielt nyttig ved at DET kan avsløre bilaterale grunnglassopasiteter som ikke er godt sett på rutinemessige røntgenstråler (Figur 2).

Figur 1.

Figur 2.

i noen tilfeller er presentasjonen så karakteristisk at den er diagnostisk av kliniske grunner. Et eksempel ville være en pasient som presenterer den klassiske triaden av hemoptyse, bilaterale luftromsopasiteter på brystrøntgen, signifikant anemi og utvetydig bevis for ENTEN GN eller kutan leukocytoklastisk vaskulitt.

når en klinisk diagnose AV DAH er mindre sikker, er bronkoskopi med bronchoalveolar lavage (BAL) den mest nyttige bekreftende testen. Med alvorlig DAH, kan friskt blod sees welling opp fra mange segmenter av lungen. I mindre fulminant tilfeller er diagnosen bekreftet ved retur av skyllevæske som kan bli gradvis mer blodig med sekvensielle alikvoter. Med subakutt OG kronisk DAH KAN BAL-avkastningen ikke virke grovt blodig, men cytologipreparater vil avsløre rikelig hemosiderinbelastede makrofager.

BAL-væsken skal sendes til rutinekulturer for å utelukke en smittsom etiologi for intrapulmonal blødning.

En annen diagnostisk test for DAH er en markert forhøyet diffusjonskapasitet for karbonmonoksid. Rikelig friskt blod i alveolene vil binde inhalert karbonmonoksid, regnskap for høyere enn forventede verdier. Denne diagnostiske tilnærmingen er imidlertid upraktisk for pasienter med moderat til alvorlig DAH og brukes sjelden i praksis.

Når DAH er bekreftet, er det viktig å bestemme den underliggende lidelsen siden tilnærmingen til endelig terapi vil variere. I fravær av entydige ekstrapulmonale egenskaper som definerer en immunmediert lidelse (dvs.klare tegn PÅ GN, kutan vaskulitt), er det viktig at ikke-immune årsaker TIL DAH utelukkes. Benmargstransplantasjon eller utbrudd etter en dyp nevrologisk fornærmelse (anfall, hodetrauma, subaraknoid blødning) som fører til en «blastskade» til lungen.

når den kliniske innstillingen ikke gir en klar etiologi, bør ytterligere screeningtester for å evaluere for ikke-immune årsaker TIL DAH inkludere et ekkokardiogram (alvorlig mitralventilsykdom), koagulasjonsprofil og urinmedisinskjerm (kokain). Selv om det er uvanlig, kan alvorlig DAH skyldes visse infeksjoner, spesielt nekrotiserende lungebetennelse forårsaket Av Panton-Valentine leukocidin-produserende stamme Av s aureus, invasiv aspergillose eller leptosporose (i endemiske områder).

Hemorragisk lungebetennelse på Grunn Av s aureus er en fulminant (og ofte raskt dødelig) lidelse preget av dyp septisk sjokk og multiorgansvikt. Invasiv aspergillose forekommer nesten alltid ved signifikant immunsuppresjon(dyp nøytropeni, organtransplantasjon i fast form eller benmargstransplantasjon, langvarig kortikosteroidbehandling). Den kliniske innstillingen og kulturen av blod, sputum og BAL er avgjørende for å identifisere en smittsom etiologi AV DAH.

Etablering av årsaken til immunmediert DAH

De fleste tilfeller av alvorlig DAH har immungrunnlag, og identifisering av den underliggende immunforstyrrelsen er basert på en kombinasjon av klinisk undersøkelse, rutinemessige laboratoriestudier for å oppdage underliggende GN, og spesielt serologisk evaluering FOR ANCA, AGBMA og ANA.

de fleste pasienter med immun DAH vil ha samtidig GN. GN forekommer I ANCA-assosiert vaskulitt, AGBMA sykdom og SLE, men tilstedeværelsen utelukker lungebegrenset seronegativ lungekapillaritt og idiopatisk pulmonal hemosiderose. Isolert DAH kan forekomme med ANCA-assosiert vaskulitt og anti-GBM sykdom, men er uvanlig.

AGBMA sykdom er begrenset til lungene og nyrene, MENS ANCA-assosiert vaskulitt og SLE kan ha multisystem involvering. Kliniske funn av palpabel purpura, synovitt, mononeuritt multiplex eller serositis favoriserer DERFOR STERKT ANCA-assosiert vaskulitt eller SLE fremfor AGBMA sykdom som den underliggende immunforstyrrelsen.

Serologi er avgjørende for å etablere den spesifikke immunforstyrrelsen som er ansvarlig for DAH. De tre serologiske studiene som skal oppnås i utgangspunktet ER ANCA, AGBMA og ANA. Resultatene av disse studiene, sammen med klinisk undersøkelse og laboratorieevaluering FOR GN, vil tillate en enkel og pålitelig diagnose av immun DAH i de fleste tilfeller.

den vanligste årsaken til immun DAH er ANCA-assosiert vaskulitt. ANCA-assosiert DAH forekommer i både mikroskopisk polyangiitt (mpa) og granulomatøs polyangiitt (gpa) (Wegeners). Pasienter med vaskulitt-relatert DAH kan ha enten en c-ANCA (cytoplasmatisk) eller p-ANCA (perinuclear) immunfluorescerende mønster, men ikke begge. C-ANCA mønsteret er nesten alltid på grunn av antiproteinase – 3 antistoff (AV ELISA).

derfor krever en positiv c-ANCA i innstillingen av et klart klinisk bilde AV DAH ikke nødvendigvis ytterligere evaluering med ELISA.Det er en sterk tilknytning til c-ANCA og Gpa (Wegeners). P-ANCA-mønsteret skyldes antimyeloperoksidase-antistoff (anti-mpo) hos pasienter med underliggende mpa, men p-ANCA kan også skyldes andre antistoffer som ikke er relatert til vaskulitt. Som sådan bør en p-ANCA rutinemessig undersøkes ytterligere ved å skaffe EN ELISA for anti-MPO.

spesifisiteten av både c-ANCA (antiproteinase 3) og anti-mpo for vaskulitt er svært høy (>90%). DAH, GN, kutan leukocytoklastisk vaskulitt), har en sterkt positiv verdi for enten c-ANCA eller anti-mpo en svært høy positiv prediktiv verdi for å definere underliggende ANCA-assosiert vaskulitt, og kan i praksis påberopes for å fastslå en diagnose.

imidlertid kan et positivt resultat i en klinisk setting med lav pretest sannsynlighet for vaskulitt (f. eks. Så nyttig som serum ANCA kan være i evalueringen av pasienter med mistanke om vaskulitt, kan det ikke understrekes at en positiv test alltid må tolkes i lys av den kliniske presentasjonen.

SOM nevnt ovenfor kan ANCA-assosiert DAH videre klassifiseres SOM MPA eller Gpa (Wegeners). Differensiering av disse to tilstandene er basert på både kliniske og radiografiske trekk. Pasienter MED ANCA-assosiert DAH som også har øvre luftveier patologi (sinus sykdom, nasal lesjoner, otitis media), kavitære lungelesjoner, eller tracheobronchial sykdom nesten helt sikkert har GPA, og det store flertallet vil ha en c-ANCA mønster.

i motsetning til DETTE er pasienter med MPA oftest p-ANCA (anti-mpo) positive og har kliniske og radiografiske egenskaper som bare skyldes vaskulitt i små fartøy (f.eks. Det er usikkert om pasienter med c-ANCA-positiv DAH uten klart definerte øvre luftveier eller kavitære lungelesjoner skal klassifiseres SOM MPA eller GPA. Men fra et praktisk synspunkt gjør det liten forskjell siden den første tilnærmingen til terapi er lik (se nedenfor).

med utbredt tilgjengelighet av serum ANCA-analyser, gjennomgår pasienter med vaskulittrelatert DAH sjelden vevsbiopsi. Lungepatologien TIL ANCA-assosiert DAH er en pauci-immun (få eller ingen immunforekomster) lungekapillaritt, mens nyrelesjonen er en pauci-immun nekrotiserende GN, noen ganger med halvmåneformasjon. Lunge og nyre histopatologi I ANCA-assosiert DAH og GN er ikke lett skilles fra det sett I AGBMA og SLE, med differensiering blir gjort på grunnlag av immunfluorescens (se nedenfor).

Agbma sykdom (Goodpastures) er en mindre vanlig årsak til immunmediert DAH enn ANCA-assosiert vaskulitt. Pasienter MED AGBMA-assosiert DAH har samtidig GN i de fleste tilfeller, selv om isolert DAH av og til ses ved første presentasjon. Diagnose gjøres mest hensiktsmessig ved å oppdage serum AGBMA AV ELISA. Både sensitiviteten OG spesifisiteten til ELISA er utmerket (> 90%). Derfor er en positiv serum AGBMA hos en pasient med klare kliniske bevis for DAH diagnostisk.

En annen diagnosemetode er nyrebiopsi, med patognomonisk lineær avsetning Av IgG i glomeruli. Lungebiopsi er sjelden indisert, men hvis utført kan avsløre pulmonal kapillaritt og det samme lineære immunfluorescerende mønsteret sett i nyrene.

En annen årsak til immun DAH er SLE. DAH oppstår vanligvis hos pasienter med etablert SLE, og i de få tilfellene der det er en presenteringsfunksjon, oppstår det vanligvis med samtidig GN og noen ganger med ekstra ekstrapulmonal / ekstrarenal manifestasjon(f. eks. synovitt, serositis, kutan lesjon, etc). Serologi vil avsløre en positiv ANA. I tillegg vil pasienter med SLE-relatert DAH og GN vanligvis ha lave serumkomplementnivåer, et laboratoriefunn som ikke forventes i ANCA-assosiert vaskulitt eller AGBMA sykdom.

hvis nyrebiopsi utføres hos pasienter MED SLE, kan histopatologien være lik den som er sett MED ANCA og AGBMA, men distinguishes av tilstedeværelsen av granulær («klumpete-humpete») immunfluorescens som følge av immunkompleksavleiringer i glomeruli. Selv om sjelden perfomed, lunge biopsi I SLE-relatert DAH forventes å avsløre capillaritis med en lignende immunfluorescent mønster som det som finnes i nyrene.

SELV om det er uvanlig, kan DAH også forekomme i primært antifosfolipid antistoffsyndrom. Når kliniske og serologiske studier (ANCA, AGBMA, ANA) ikke gir en klar diagnose av sykdommen reponsible FOR DAH, bør serum antifosfolipid antistoff måles.

I noen tilfeller oppstår DAH uten klinisk bevis på ekstrapulmonal sykdom og en helt negativ serologisk undersøkelse. Når pasienter med isolert SERONEGATIV DAH gjennomgår lungebiopsi, vil noen bli funnet å ha paucimmune pulmonal kapillaritt. Andre kan bare ha blid blødning, i så fall brukes begrepet «idiopatisk lungehemosiderose» vanligvis.

hvordan gjenkjenne at pasienten har DAH

som nevnt tidligere, kan klinikeren ofte gjøre en trygg diagnose AV DAH på klinisk grunnlag når presentasjonen er klassisk: hemoptyse, bilaterale luftromsopasiteter, anemi og klare bevis for ENTEN GN eller kutan leukocytoklastisk vaskulitt (palpabel purpura). Når diagnosen er mindre sikker, er bronkoskopi MED BAL den mest nyttige diagnostiske metoden.

Differensialdiagnose

noen sykdommer som kan forveksles med immun DAH inkluderer hemoragisk lungeødem fra en markert forhøyet pulmonalt venetrykk (mitralstenose eller akutt mitral insuffisiens), nekrotiserende pneumonier (s aureus, aspergillose, leptopspirose), fokal massiv blødning med sekundær aspirasjon (malignitet, tuberkulose, bronkiektasi), og kokain-indusert lungeblødning.

DAH oppstår også som en komplikasjon av benmarg eller stamcelletransplantasjon, i så fall er den kliniske innstillingen avgjørende for diagnosen. Nyttige tester for å utelukke ikke-immune årsaker til DAH inkluderer en nøye historie og klinisk undersøkelse, ekkokardiografi, bronkoskopi med visuell inspeksjon av luftveiene OG kulturen I BAL, koagulasjonsstudier og urinmedisinskjerm.

Bekreftende tester

Bekreftelse av immunmediert DAH oppnås lettest ved en kombinasjon av klinisk evaluering og serologi (ANCA, AGBMA, ANA); nyrebiopsi kan også være nyttig hos pasienter med GN. Åpen lungebiopsi er vanligvis reservert for pasienter med isolert DAH som har negativ serologi og ingen overbevisende bevis for en alternativ ikke-immun mekanisme for DAH.

Spesifikk Behandling

Kortiokosteroider er en viktig komponent i terapi av immun DAH, uavhengig av den underliggende lidelsen. Dessverre er det ingen gode data som klargjør optimal dose kortikosteroider. Pulsmetylprednisolon (1g/dag i 3 dager) anbefales generelt for alle pasienter med kjent ELLER mistenkt immundah, hvoretter en dose på 2 mg/kg / dag i 1 uke og prednison 60 mg/dag i ytterligere 1 til 2 uker synes å være en rimelig tilnærming.

Påfølgende nedtrapping vil bli diktert av balansen mellom risiko for tilbakefall vs risiko for kortikosteroidrelaterte komplikasjoner. Det er ingen klare holdepunkter for at langvarig bruk av høydose prednison lenge etter AT DAH er opphørt er nødvendig, og sistnevnte metode øker risikoen for opportunistisk infeksjon, spesielt hvis annen immunsuppresjon er gitt.

det synes hensiktsmessig å målrette en prednisondose på 20 mg / dag innen 4 uker etter at klinisk og radiografisk bevis på DAH har gått ned, med påfølgende senking til 10 mg daglig. Profylakse mot Pneumocystis bør gis når ytterligere immunsuppresjon gis eller når prednisondosen forblir på 20 mg / dag i mer enn 1 måned.

Daglig plasmautveksling er en avgjørende intervensjon for DAH relatert TIL AGBMA, og bør også brukes til alvorlig ANCA-relatert DAH. For BÅDE ANCA-assosiert vaskulitt og AGBMA sykdom er begrunnelsen for bruk av plasmautveksling å raskt fjerne patogen antistoff. Rollen av plasmautveksling for andre årsaker til immun DAH er mindre sikker.

Anbefalt behandling for PASIENTER med AGBMA inkluderer også bruk av daglig cyklofosfamid (2 mg / kg / dag)for å forhindre resyntese av det patogene antistoffet etter fjerning. DERFOR BEHANDLES AGBMA sykdom med en kombinasjon av kortikosteroider, cyklofosfamid og plasmautveksling.

Cyklofosfamid har også vært standardbehandling for ANCA-assosiert vaskulitt. Nyere data har vist at resultatene kan være tilsvarende hvis rituksimab erstattes med cyklofosfamid og kan være forbundet med færre bivirkninger. Rituksimab kan være spesielt attraktivt for pasienter i fertil alder på grunn av potensialet for sterilitet med cyklofosfamid.

når rituksimab brukes til å indusere remisjon AV ANCA-assosiert vaskulitt, gis det ukentlig i en dose på 375 mg per kvadratmeter kroppsoverflate per uke i 4 uker. Pasienten følges deretter hver 2 til 3 måneder for å vurdere for utvinning Av B-celler og ANCA. Varigheten av remisjon er ikke lett å forutsi, men når det skjer, gjentas 2 sykluser med ukentlig rituksimab for å redusere remisjon.

Rituximab har også blitt brukt anekdotisk for DAH I AGBMA sykdom og FOR APL-relatert DAH som viste seg å være refraktær mot andre inngrep.

Pasienter med SLE-relatert DAH bør få kortikosteroider, og hvis de har aktiv GN, som vanligvis er tilfelle, bør cyklofosfamid også gis. Rapporter som beskriver bruk av plasmabytte og rituksimab for livstruende, refraktær SLE er publisert.

Pasienter med isolert SERONEGATIV DAH bør gis kortikosteroider innledningsvis (i henhold til doseringsanbefalingene nevnt ovenfor), men hvis DAH ikke responderer godt eller gjenoppstår med kortikosteroider, bør cyklofosfamid tilsettes.

sykdomsovervåking, oppfølging og disposisjon

Pasienter med IMMUNDAH må følges nøye for å vurdere aktiviteten til den underliggende immunforstyrrelsen og for å overvåke for tegn på bivirkninger fra immunsuppressiv behandling.

Pasienter MED AGBMA som går i fullstendig remisjon og som har vedvarende negativ serologi for AGBMA etter 6 til 12 måneders observasjon har en utmerket prognose siden tilbakefall er sjelden.

prognosen for langvarig bevaring av nyrefunksjon Ved Goodpastures syndrom er i stor grad avhengig av graden av nedsatt nyrefunksjon ved presentasjon. Hvis pasienten har nonoligurisk akutt nyreskade og ikke krever dialyse, er det langsiktige resultatet utmerket. Omvendt reverserer avansert oligurisk nyresvikt som krever dialyse sjelden.

forløpet AV ANCA-assosiert vaskulitt er forskjellig Fra Goodpastures syndrom i et par viktige henseender. For det første kan pasienter som trenger dialyse i utgangspunktet gjenopprette nyrefunksjonen med immunsuppressiv behandling. For det andre er sen tilbakefall vanlig etter induksjon av fullstendig remisjon og kan kreve gjentatt behandling. PÅ SAMME måte er SLE vanligvis en kronisk sykdom med en tendens til tilbakefall. Forløpet av seronegativ isolert DAH er ikke godt definert, men anekdotisk erfaring vil tyde på at tilbakefall er vanlig, og i noen tilfeller kan det være måneder til år mellom tilbakefall.

Kort fortalt er Det Kun Goodpastures syndrom som har en begrenset varighet av sykdomsaktivitet, og pasienter med andre årsaker til immundah står i fare for forsinket tilbakefall.

Patofysiologi

patogenesen av de fleste årsaker til immun DAH er ufullstendig forstått. DET er imidlertid godt akseptert at AGBMA spiller en forårsakende rolle I DAH og GN. Av interesse vil omtrent en tredjedel av pasientene med sirkulerende AGBMA bare ha GN. Det er postulert AT DAH oppstår når noen ekstra faktor øker permeabiliteten av lungekapillærene, slik at antistoff å deponere på alveolar basalmembran. Både sigarettrøyking og virusinfeksjon har blitt foreslått som mulige utløsere.

den patogenetiske rollen TIL ANCA har vært noe mindre sikker, men de fleste etterforskere tror nå AT ANCA faktisk er viktig for å forårsake mikrovaskulær skade. EN patogen rolle AV ANCA gir en sentral begrunnelse for plasmautveksling hos pasienter med alvorlig ANCA-assosiert DAH. I tillegg gir evnen til å indusere fullstendig klinisk remisjon med rituksimab-indusert eliminasjon av serum ANCA ytterligere støtte for antistoffets betydning for å forårsake organskade.

Spesielle hensyn for sykepleie og allierte helsepersonell.

N / A

Hva er bevisene?

Lara, AR, Schwarz, MI. «Diffus alveolar blødning». Bryst. 2010. s. 1164-1171. (En nylig konsis gjennomgang AV DAH.)

Stein, Jh, Merkel, PA, Spiera, R. «Rituximab versus cyklofosfamid for ANCA-assosiert vaskulitt». N Engl J Med. vol. 363. 2010. s. 221-232. (En multisenter randomisert studie som viser noninferiority av rituximab for behandling AV ANCA-assosiert vaskulitt.)

Khan, SA, Subla, MR, Behl, D. «Utfallet av pasienter med små fartøy vaskulitt innlagt på medisinsk ICU». Bryst. vol. 131. 2007. pp. 972-6. (Erfaring fra et enkelt senter (Mayo Clinic); DAH er den vanligste årsaken til ICU-opptak.)

Levy, Jb, Turner, AN, Rees, Aj, Pusey, CD. «Langsiktig utfall av antiglomerulær basalmembran antistoff sykdom behandlet med plasma utveksling og immunsuppresjon». Ann Intern Med. vol. 134. 2001. s. 1033-1042. (Stor erfaring Med Goodpastures syndrom fra et henvisningssenter I STORBRITANNIA.)

Zamora, Mr, Warner, ML, Yuder, R, Schwarz, MI. «Diffus alveolar blødning og systemisk lupus erythematosus. Klinisk presentasjon, histologi, overlevelse og utfall». Medisin. vol. 76. s. 192-202. (Erfaring fra enkelt senter med SLE-relatert DAH.

Gomez-Puerta, Ja, Hernandez-Rodriquez, J, Lopez-Soto, A. «Respiratorisk sykdom og antineutrofil cytoplasmatisk antistoff assosiert vaskulitt». Bryst. 2009. s. 1101-11. (Gjennomgang av respiratoriske manifestasjoner AV ANCA-assosiert vaskulitt.)

Jennings, Ca, King, TE, Tuder, R. «Diffus alveolær blødning med underliggende isolert, pauciimmun pulmonal kapillaritt». Medisin. vol. 76. 1997. s. 192-202. (Beskrivelse av isolert DAH med negativ serologi.)