Epstein-Barr Virusinfeksjon hos Eldre Ikke-Immunsupprimerte Voksne Som Med Hell Behandles Med Rituximab
Abstrakt
Epstein-Barr virus (EBV) er et allestedsnærværende virus som vanligvis rammer barn og ungdom. I tillegg til å forårsake en virussykdom, er den også forbundet med ulike maligniteter, spesielt b-celle lymfomer og lymfoproliferative lidelser. Differensiering mellom de to prosessene kan være en diagnostisk utfordring. Her presenterer vi et tilfelle av en atypisk EBV-infeksjon hos en eldre pasient med alvorlige systemiske symptomer, multiorgan-involvering, lymfadenopati og negativ EBV-serologi. Excisional lymfeknute biopsi viste trekk ved en lymfoproliferativ prosess som involverer EBV. Til tross for støttende behandling opplevde hun fortsatt klinisk forverring og ble vellykket behandlet med rituximab. Denne saken illustrerer de diagnostiske utfordringene i disse tilfellene, spesielt hos eldre som kan ha aldersrelatert immunosenescens, bruken AV EBV PCR-testing og den kliniske effekten av rituximab ved rydding av infiserte celler.
Epstein-Barr virus (EBV) er et allestedsnærværende virus som rammer > 90% av voksne vanligvis som ungdom og unge voksne. Primære EBV-infeksjoner hos barn er ofte asymptomatiske, men infeksjoner hos ungdom kan manifestere seg som mononukleose med åpenbare symptomer på en akutt virusinfeksjon. ETTER primær infeksjon vedvarer EBV vanligvis i minne B-celler i en asymptomatisk latent tilstand . Naturlige dreperceller og CD4+ OG CD8+ T-celler kontrollerer EBV-indusert b-celleproliferasjon. Ulike maligniteter har vært assosiert MED EBV, inkludert solide svulster som nasofaryngeal karsinom ; det er imidlertid oftest forbundet med ulike typer lymfom, inkludert Burkitt, Hodgkin, HIV-relatert non-Hodgkin lymfom (NHL), posttransplantat lymfoproliferativ lidelse og T-celle NHL. I TILLEGG ER EBV-positiv diffus stor B-celle NHL en anerkjent TYPE DLBCL som forekommer hos eldre. Denne enheten ble først beskrevet I Øst-Asiatiske befolkningen og synes mindre vanlig i vestlige befolkningen . EBV-infeksjoner kan også gi lymfadenopati og systemiske symptomer som etterligner ekte lymfom, og presenterer ofte et vanskelig diagnostisk og terapeutisk dilemma for klinikeren. Her beskriver vi et slikt tilfelle som illustrerer nytten AV ebv-kvantifisering VED PCR for diagnose og rituksimab for terapi hos en immunkompetent kvinne.
en 65 år gammel tidligere sunn kvinne presentert til en ekstern klinikk med en ukes historie med tretthet, feber og nakke hevelse. Tidligere medisinsk historie var negativ for kjent Tidligere Epstein-Barr-infeksjon eller infeksiøs mononukleose. Ved undersøkelse ble hun kjent for å ha cervikal lymfadenopati. Innledningsvis viste laboratoriestudier en leukocytose på 11,4 × 109 / L med lymfocyttovergripelse og forhøyet ASAT 182 (øvre normalgrense (ULN) 43) og ALAT på 107 (ULN 45). Serologiske tester for gruppe b streptokokker, hepatitt a og hepatitt B OG EBV var negative. Spesielt Var IgG-OG IgM EBV-antistoffene negative i samsvar med ingen tidligere infeksjon. Hun følte seg å ha en øvre luftveisinfeksjon og foreskrevet støttende omsorg. En uke senere, hennes tretthet, feber, og cervical hevelse hadde kommet. Ved gjentatt undersøkelse økte leukocytosen til 25 × 109 / L og ASAT 245 OG ALAT 285. EN CT-skanning av brystet, magen og bekkenet ble oppnådd, og det viste diffus adenopati og splenomegali. Hun ble innlagt på et lokalt sykehus. Etterfølgende blodkulturer var negative, og hun fortsatte å synke til tross for bredspektret antibiotika. Hun ble overført til vår institusjon for videre diagnostisk evaluering.
ved ankomst hadde hun utsatt seg, men hadde vedvarende tretthet, dyspnø og kvalme. Hennes fullstendige blodtelling var kjent for en normocytisk anemi med En Hgb 9,9 g / dL og en svak lymfocytose 6000 × 109. Hennes kjemiprofil var konsistent med kolestase med en forhøyet alkalisk fosfatase på 942 (ULN 142), ASAT 193, ALAT 118 og total bilirubin på 1,4 (ULN 1,0). HENNES LDH var to ganger den øvre grensen for normal ved 532 (ULN 222). Gjenta blodkulturer forblir negative. Andre mikrobiologiske serologier var negative for HIV, Blastomykose, Coccidioides, Histoplasma, Cryptococcus, Brucella og Lyme sykdom. Molekylære PCR-studier var negative for CMV, HIV, Adenovirus, HHV6, Anaplasmose og Ehrlichia. En gjentatt brystrøntgen viste bilaterale pleural effusjoner som på thoracentese virket blodige og var eksudative med 80% lymfocytt overvekt, men negativ for malignitet ved cytologisk undersøkelse og flowcytometri. EBV-serologi var negativ ved to gjentatte anledninger, inkludert EBV VCA IgG, VCA IgM og EBNA antistoff. PET / CT-skanning viste hypermetabolisk adenopati over og under membranen med diffus involvering av milten. Den største perifere lymfeknude var 1,8 cm MED SUV max på 3,5. Arbeidsdiagnosen på dette tidspunktet var lymfom og en diagnostisk excisional lymfeknudebiopsi ble oppnådd. Lymfeknuten ble utslettet ved parakortisk utvidelse av små lymfocytter, større lymfocytter med nukleoler, plasmaceller, histiocytter og eosinofiler. De større lymfocyttene farget positive FOR CD20 OG dim CD30, men var negative FOR CD10, CD21, BCL-2 og BCL-6. Ved hjelp av prober som gjenkjenner EBV-virus, viste kodet RNA EBV-positive B-celler (Figur 1). Ingen klonal immunglobulin genrearrangement ble påvist. Den endelige diagnosen var EBV-assosiert nodal polymorf lymfoproliferativ sykdom. EBV PCR-analyse av blodet ble oppnådd og var positiv ved 175.000 kopier.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d))
(a) lymfeknuten utslettes av et infiltrat av lymfocytter med en rekke cytologiske egenskaper som spenner fra store lymfocytter med fremtredende nukleoler til mindre lymfocytter og plasmaceller (hematoksylin og eosin, 400x amplifikasjon). (B) Parafin immunhistokjemi ved hjelp av antistoffer MOT CD20 høydepunkter B-celler med fokale løse klynger (CD20, 100x forstørrelse). (c) Små CD3 positive T-celler er tilstede i bakgrunnen (CD3, 100x forstørrelse). (D) Kromogen in situ hybridisering ved hjelp av prober for å oppdage Epstein-Barr virus kodet RNA viser mange EBV-positive celler i infiltratet, med mange FLERE EBV-positive celler enn forventet i en lymfeknute med latent EBV-infeksjon (EBV-ISH, 100x forstørrelse).
pasienten ble først behandlet med støttende terapi, og i løpet av de neste syv dagene ble transaminasene forbedret. Imidlertid ble hun betydelig svekket på grunn av tretthet, ubehag, hodepine og kvalme. I løpet av den neste uken ble hennes ytelsesstatus (PS) forverret til å være nesten sengebundet MED PS 4. Gjenta EBV PCR forble markert positiv på 115,000. Tre dager senere ble hun mer forvirret og desorientert. EN MR viste diffus pachymeningeal forbedring. En lumbalpunksjon ble oppnådd med et forhøyet protein på 76 mg/dL (ULN 35) og cerebrospinalvæske PCR var positiv FOR EBV; cytologi for maligne celler var negativ. Gitt den fortsatte kliniske forverringen over totalt 30 dager siden hun ble syk, ble vi valgt til å behandle henne med fire ukentlige doser AV ANTI-CD20 monoklonalt antistoff rituximab ved 375 mg / m2 / dose. Begrunnelsen for dette valget var AT EBV-viruset infiserte B-cellene, og rituximab er svært potent til å fjerne CD20 + B-celler. Innen to dager etter hennes første behandling, hun hadde en dramatisk klinisk bedring. Hennes lymfadenopati, forvirring, hodepine, kvalme og tretthet forbedret seg betydelig. En oppfølging EBV BLOD PCR fem dager etter hennes første behandling med rituximab var negativ (0 kopier). På et oppfølgingsbesøk, tre måneder senere, hadde hun en fullstendig klinisk utvinning. Alle hennes laboratorieavvik hadde blitt løst, OG EN PET / CT viste fullstendig oppløsning av tidligere fdc avid noder og milt. HENNES EBV PCR forblir negativ. Gjentatte serologiske evalueringer AV EBV forblir negative. Ytterligere oppfølging etter 1 år viste fortsatt fullstendig remisjon. Hennes evaluering viste normal b-og T-cellekvantifisering, oppløsning av hennes tidligere polyklonale hypergammaglobulinemi og positiv EBV-serologi For IgG og negativ For IgM i samsvar med serokonversjon.
denne saken demonstrerer diagnostiske kompleksiteten AV EN EBV assosiert lidelse. SOM nevnt ovenfor HAR EBV vært assosiert med en rekke forskjellige lymfomer, og i noen tilfeller antas DET å ha en årsakssammenheng i utviklingen. EBV lymfoproliferative sykdommer er ofte begrenset til pasienter med defekter i cellulær immunitet som tillater uhemmet vekst AV EBV-infiserte celler . Posttransplantasjons ebv assosiert lymfoproliferativ sykdom oppstår oftest etter solid organtransplantasjon, men utenfor transplantasjonen innstillingen, de kan også oppstå på grunn av ulike iatrogen immunsuppressiv terapi . Men vår pasient var ikke for tiden på eller hadde hun noen gang fått noen immunsuppressiv behandling. Den nylig godkjente foreløpige diagnosen EBV positiv DLBCL hos eldre er definert SOM EN EBV + klonal lymfoproliferasjon som forekommer hos pasienter > 50 år uten kjent immunsvikt . Immunsvikt hos disse pasientene antas å være senescent eller aldersrelatert eksemplifisert ved median alder på 71 og den høyeste toppen i tilfeller som oppstår etter alder 90 . I tillegg til høy alder ved presentasjon, er denne undergruppen assosiert med ekstranodal presentasjon og aggressiv klinisk oppførsel. Nesten 40% klarte ikke å oppnå fullstendig remisjon med cyklofosfamid, doksorubicin, vinkristin og prednison (CHOP) sammenlignet med 9% i EN EBV negativ kontrollkohort, selv om immunterapi med rituksimab er ukjent . Morfologien av disse tilfellene varierte over et spekter av polymorfe til store celle lymfom. Nylig beskrev Dojcinov og andre deres erfaring med 122 pasienter med EBV + lymfoproliferative lidelser uten identifisert årsak til immunosuppresjon . De beskrev fire forskjellige histologiske subtyper som spenner fra reaktiv lymfoid hyperplasi (RH) TIL DLBCL. De kliniske utfallene varierte på tvers av disse ulike undergruppene, og flertallet av PASIENTENE med RH forsvant spontant, mens pasienter med histologi var i samsvar med diffust stort b-cellelymfom hadde dystre utfall med en median overlevelse på bare 25 måneder. I motsetning til TILFELLER AV EBV assosiert lymfom, hadde vår pasient kliniske og laboratoriefunksjoner som antydet en akutt, men atypisk systemisk infeksjon med EBV som ikke spontant forsvant og var raskt progressiv før behandling. Selv om hennes serologi var opprinnelig negativ, hennes blod OG CSF PCR var positive tyder på en akutt infeksjon. Hun reagerte dramatisk på et kurs av rituximab med klaring av viruset og oppnåelse av en komplett klinisk remisjon. Med senere oppfølging viste hennes serologi serokonversjon i samsvar med at dette var en akutt prosess. Med tanke på hennes alder og mangel på eksponering for immunsuppressive midler, øker muligheten for at i likhet med ANDRE EBV lymfoproliferative lidelser at aldersrelatert senescens kan ha bidratt til sykdomsutviklingen. Avslutningsvis fremhever denne saken de diagnostiske utfordringene ved ULIKE EBV-relaterte sykdommer hos en eldre ikke-immunsupprimert pasient, betydningen AV EBV-serologi og PCR-kvantifisering, behov for vevsevaluering og den kliniske effekten av rituximab ved å eliminere viruset ved å ødelegge den infiserte cellen.
Interessekonflikt
forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikt angående publisering av dette papiret.