Fitz-Hugh-Curtis syndrom assosiert med tuberkuløs salpingitt og peritonitt: en case presentasjon og gjennomgang av litteratur
Så vidt vi vet er Dette det første tilfellet Hvor Fitz-Hugh-Curtis syndrom er assosiert med både peritoneal og genital tuberkulose og hvor ascites var det primære kliniske funnet. Sharma et al. allerede beskrevet 3 tilfeller Av Fitz-Hugh-Curtis syndrom assosiert med kvinnelig genital tuberkulose, men de alle presentert med kronisk magesmerter og / eller infertilitet . Ascites og peritoneal involvering var ikke tilstede i alle fall.
Fitz-Hugh-Curtis syndrom gir en diagnostisk utfordring da den kan etterligne mange andre sykdommer (oftest akutt cholecystitis). Klinisk presentasjon inkluderer skarp smerte i øvre høyre kvadrant, feber og i de fleste tilfeller, men ikke alltid, tegn på salpingitt . De fleste pasienter viser ingen tegn på generalisert intra-abdominal infeksjon og har bare av og til samtidig ascites .
Kontrast-forbedret abdominal computertomografi viser vanligvis lineær kontrastforbedring av leverkapselen . Dette var ikke til stede i vårt tilfelle.
Symptomer Og tegn, fysisk undersøkelse og laboratoriefunn av peritoneal tuberkulose er uspesifikke. Symptomer har en lumsk utbrudd og inkluderer ascites, diffus magesmerter, lavgradig feber og vekttap, som utvikler seg over en periode på flere uker til måneder . Lab unormalt kan omfatte mild til moderat anemi, perifer-vanligvis lymfatisk-leukocytose, økt alkalisk fosfatase eller transaminaser og hypoalbuminemi .
Abdominal ultralyd kan vise typiske fine mobile tråder . Computertomografi funn inkluderer peritoneal fortykkelse, omental kake og forstørrede mesenteriske lymfeknuter. Computertomografi funn inkluderer peritoneal fortykkelse, omental kake og forstørrede mesenteriske lymfeknuter.
Ascitic fluid analyse viser vanligvis en serum-ascites albumin gradient (SAAG) mindre enn 1.1 g / dL med proteinnivå på mer enn 2,5 til 3 g / dL . Cytologi viser vanligvis en overvekt av lymfocytiske celler.
differensialdiagnosen av ascites med lymfocytisk overvekt og SAAG på mindre enn 1,1 g / dL inkluderer peritoneal karsinomatose, nefrotisk syndrom, pankreatitt og peritoneal tuberkulose . Den største fordelen med å beregne SAAG er dens spesifisitet for ascites forårsaket av portalhypertensjon . EN SAAG på mer enn 1,1 g / dL indikerer portalhypertensjon med en nøyaktighet på 97% .
Syrefast farget smøre på prøver hentet fra steder med mistanke om ekstra-pulmonal TB har lav følsomhet (mindre enn 5% på peritoneal væske). Men fordi falske positive resultater er usannsynlige, anbefaler nyere retningslinjer å utføre syrefast flekk på ascitic fluid og peritoneal biopsier, under forutsetning av at et negativt resultat ikke brukes til å utelukke peritoneal tuberkulose .
Genforsterkningstester som PCR for å oppdage m. tuberkulose på ascitic fluid og peritoneal biopsier er en annen rask og ikke-invasiv test . Lav følsomhet er imidlertid rapportert hos smøre-negative pasienter (48%) .
Tuberkulin hudtesting brukes mest som et screeningsverktøy for latent tuberkulose, gitt lav følsomhet og lav positiv prediktiv verdi .
Forhøyede ca-125-NIVÅER i serum (> 35 E / mL) og adenosindeaminaseaktivitet (ADA) av ascittisk væske (> 30 E/l) har blitt foreslått som enkle, ikke-invasive tester for peritoneal tuberkulose med høy sensitivitet og spesifisitet (henholdsvis 83% og 50% FOR CA-125 og 93% og 94% FOR ADA).DET anbefales derfor å måle ADA-nivåer ved diagnostisk utredning av peritoneal tuberkulose .
SIDEN CA-125 er en tumormarkør assosiert med eggstokkreft, bør ovarialmalignitet utelukkes før diagnostisering av peritoneal tuberkulose ved forhøyede CA-125-verdier, spesielt fordi de kliniske manifestasjonene kan vise høy likhet.
Noen studier tyder også på en ROLLE FOR serum CA-125 nivåer som en oppfølgingsmarkør for å overvåke responsen på anti-tuberkuløs behandling .
for en bestemt diagnose av peritoneal tuberkulose er mikrobiologisk og/eller histologisk bekreftelse nødvendig . Hittil er direkte kultur av m. tuberculosis på ascitic fluid eller peritoneal biopsier gullstandarden for diagnose av abdominal tuberkulose, med en rapportert følsomhet på 45 til 69% . Men det kan ta opptil 6 uker før kulturer blir positive.
dette betyr at i de fleste tilfeller, så vel som i tilfellet som presenteres her, er diagnostisk laparoskopi og direkte visualisering av bukhinnen nødvendig i diagnostisk prosess . Derfor er det nødvendig med en høy indeks for klinisk mistanke for å unngå forsinkelse i behandlingsstart og risiko for økt dødelighet .
i de fleste utviklede land er laparoskopi lett tilgjengelig, ser ut til å være relativt trygg med en rapportert komplikasjonsrate på mindre enn 3% og har høy diagnostisk følsomhet (93%) og spesifisitet (98%). I tilfellet beskrevet her laparoskopi også tillatt for direkte visualisering og biopsi av para-livmor abcedation beskrevet på abdominal CT.
i områder hvor laparoskopi er mindre lett tilgjengelig, kan perkutan ultralyd – ELLER CT-styrt biopsi av peritoneum eller mesenteriske lymfeknuter anses som trygt alternativ med lav forekomst av komplikasjoner .
men i nærvær av store mengder ascites er ultralydstyrt biopsi mindre hensiktsmessig da hemostase under biopsi gjennom lokalt trykk med transduseren er vanskelig å oppnå . I vår pasient ble ikke lett tilgjengelige, patologisk forstørrede lymfeknuter visualisert.
Typiske makroskopiske funn inkluderer flere hvite knuter eller tuberkler, forstørrede lymfeknuter,» fiolinstreng » fibrinøse tråder og omental fortykkelse. Peritoneal karsinomatose, sarkoidose Og Crohns sykdom kan etterligne laparoskopiske funn av peritoneal tuberkulose . Selv i fravær av histologisk eller bakteriologisk bekreftelse er det karakteristiske laparoskopiske utseendet tilstrekkelig grunn til å starte anti-tuberkuløs terapi. Tilsvarende, i okulær tuberkulose diagnosen er ofte antatt basert på makroskopiske funn (ensomme tubercles, miliary choroidal tubercles, tuberculoma er f.eks) som okulært vev for mikroskopisk evaluering er vanskelig å oppnå .
Mikroskopisk undersøkelse av peritoneal-og lymfeknudebiopsier i peritoneal tuberkulose viser caseatinggranulomer hos opptil 100% av pasientene, slik tilfellet var hos vår pasient .
Behandling av tuberkuløs peritonitt er den samme Som for lungesykdom, med en intensiv fase på 2 måneder med isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og etambutol etterfulgt av en fortsettelsesfase på 4 måneder med isoniazid og rifampicin . Respons på behandling vurderes best klinisk, med bedring av symptomer og ascites .