Fusobacterium necrophorum Faryngitt Komplisert Av Lemierres Syndrom
Abstract
vi rapporterer tilfelle av en 18 år gammel kvinne som ble henvist til vår poliklinikk på grunn av en 2-ukers historie med sår hals, høy feber Og nakkeømhet som ikke reagerer på et 7-dagers amoksicillin/klavulansyre kurs. Infeksiøs mononukleose ble først mistenkt, men en ekstremt høy verdi av procalcitonin og klinisk forverring antydet en bakteriell sepsis, spørre pasienten opptak til vår indremedisin avdeling. Blodkulturer var positive for Fusobacterium necrophorum. CT-skanning oppdaget en parapharyngeal abscess, en høyre indre jugular venetrombose og flere bilaterale lungeabser, noe som tyder på diagnosen Lemierres syndrom. Pasienten ble behandlet med et 2 ukers forløb av metronidazol og meropenem med gradvis klinisk utvinning. Hun ble deretter tømt hjem med metronidazol og amoksicillin/klavulansyre i 14 dager og et 3-måneders forløb av enoksaparin, opplever en begivenhetsløs utvinning. Den foreliggende sak fremhever viktigheten av Å ta Hensyn Til Lemierres syndrom når en pharyngotonsillitt har en alvorlig og uvanlig kurs.
1. Innledning
Akutt febril sår hals skyldes vanligvis en viral eller bakteriell faryngotonsillitt som går over i løpet av få dager uten kliniske komplikasjoner. Av og til er det kliniske kurset mye mer alvorlig: vi beskriver saken om en ung kvinne med livstruende sepsis som kompliserer en pharyngeal infeksjon Av Fusobacterium necrophorum.
2. Case Report
En ellers frisk 18 år gammel kvinne ble henvist til vår poliklinikk på grunn av en 2 ukers historie med sår hals, høy feber og mild nakkeømhet. Ti dager før hadde hun blitt diagnostisert med akutt faryngotonsillitt og hadde startet et 7-dagers amoksicillin / klavulansyre-kurs (1 g bid), og oppnådde bare delvis lindring av halssmerter. Ved undersøkelse var pasienten febril (38,2°C); halspalpasjon viste ømme lymfeknuter i høyre fremre cervikalkjede. Mandlene ble forstørret, men ikke erytematøse; pustelyder ble redusert over høyre lungebase. Undersøkelse av magen viste liten splenomegali. Diagnostisk mistanke var rettet mot smittsom mononukleose, og etter innsamling av blodprøver for laboratorietester ble pasienten tømt hjem med resept av paracetamol. Laboratorietester viste nøytrofil leukocytose (antall hvite blodceller 11,56 × 109/L, nøytrofile 93%), lavt antall blodplater (61,00 × 109/L) og forhøyet C-reaktivt protein (25,9 mg/dL). Serologiske tester FOR EBV, CMV OG HIV var negative. En uventet høy procalcitonin verdi (294 ng / mL) hevet mistanke om bakteriell sepsis og fremkalte en akutt sykehusinnleggelse i vår indremedisin avdeling for diagnostisk og terapeutisk behandling. Ved presentasjon var pasienten våken, hypotensiv( BP 100/60 mmHg) og takykardisk (115 bpm); kroppstemperatur var 38,7°C; respirasjonsfrekvens var 17, med oksygenmetning på 97% i romluft. En brystet X-ray viste en svak retrocardiac opasitet og hevet mistanke om et fellesskap ervervet lungebetennelse. Etter å ha tegnet to sett blodkultur (aerob, anaerob) ble en empirisk behandling med intravenøs ceftriaxon og azitromycin startet. To dager senere var pasienten fortsatt febril og mildt sløv, med giftig utseende. Blodkulturer vokste gram negative baciller, og amikacin ble tilsatt til ceftriaxon. Neste dag Ble Fusobacterium necrophorum, en anaerob gram negativ stang, identifisert som ansvarlig for blodbaneinfeksjonen, og antibiotikabehandlingen ble endret til intravenøs metronidazol og meropenem. Basert på dette mikrobiologiske funnet ble det utført en ultralydsundersøkelse i nakken, som viste en nonokluderende parietal trombose av den høyre indre jugularvenen. Diagnose Av Lemierres syndrom ble til slutt bekreftet av en kontrastforsterket CT-skanning av nakken og thoraxen. Dette viste en liten høyre parapharyngeal abscess, trombose av høyre indre jugularvene (Figur 1) og flere perifere lungeknuter, uttrykk for septisk embolisering(Figur 2(a), 2(b) og 2 (c)). Antikoagulasjon med subkutan enoksaparin ble foreskrevet (4000 UI bid); deretter ble pasienten overført Til Den Høye Avhengighetsenheten for hemodynamisk monitorering. Fem dager senere ble kroppstemperaturen jevnt normal og blodprøver viste en kraftig nedgang i procalcitonin (2,11 ng / mL) Og C-reaktivt protein (2,3 mg/dL), en økning i antall blodplater (428,00 × 109/L) og negativisering av mikrobielle kulturer. Pasienten ble tømt hjem etter et 2 ukers forløb av intravenøs antibiotikabehandling. Hun fikk en poliklinisk oral behandling med metronidazol og amoksicillin / klavulansyre i 14 dager og et 3-måneders forløb av enoksaparin, opplever en begivenhetsløs utvinning. En kontroll CT-skanning viste fullstendig oppløsning av lungeopasiteter og pleural effusjon (Figur 2(d), 2(e) og 2 (f)).
3. Diskusjon
Lemierres syndrom er en sjelden, men livstruende sykdom som hovedsakelig rammer friske unge pasienter . Det ser ut som en orofaryngeal infeksjon komplisert av sepsis, jugular venetrombose og septisk embolisering til lunge og andre organer. Fusobacterium-arter, oftest F. necrophorum, er ansvarlige for de fleste tilfeller . Opptil en tredjedel av pasientene har en blandet infeksjon, med ofte tilstede streptokokker og andre gram negative anaerober. F. necrophorum er en ikke-sporeformende gram-negativ anaerob stang som tilhører den normale flora av oropharynx og er anerkjent som årsakssammenheng på ca 10% til 20% av pharyngitis tilfeller hos ungdom . Denne tilstanden ble hyppigere oppstått i preantibiotisk tid; det ble senere en sjelden sykdom, men nyere rapporter har dokumentert et økende antall tilfeller over hele verden : en mulig forklaring på denne gjentakelsen er reduksjonen i empirisk bruk av antibiotika hos pasienter med ondt i halsen, etter råd fra kliniske retningslinjer . Imidlertid er det ikke klart bevis på At Lemierres syndrom er hyppigere når antibiotika foreskrives i mindre grad . I det foreliggende tilfelle, et empirisk kurs av antibiotika, selv aktiv mot F. necrophorum (amoxicillin / klavulansyre)ble forskrevet tidlig, men dosen og behandlingsvarigheten var sannsynligvis utilstrekkelig.
diagnosen Lemierres syndrom krever full bevissthet om denne sjeldne tilstanden og høy indeks for klinisk mistanke. Sykdommen bør mistenkes hos unge pasienter med orofaryngeal infeksjon i anamnesen som ikke bedret seg spontant eller etter antibiotikabehandling, og som utviklet kliniske og laboratoriemessige tegn på sepsis, respiratoriske symptomer eller atypiske unilaterale nakkesmerter og hevelse. Sistnevnte symptomer er karakteristiske For Lemierres syndrom, som er konsekvensen av ensidig jugular venetrombose. Bekreftelse av diagnosen krever påvisning av intern jugulær tromboflebitt og septisk embolisering til lunge og andre organer ved avbildningsstudier (tosidig ultralyd, datatomografi og magnetisk resonans) og isolering Av Fusobacterium-arter fra blodkulturer.
den anbefalte antibiotikabehandlingen inkluderer metronidazol pluss et annet molekyl som er aktivt mot streptokokker og andre koinfiserende patogener i munnhulen . Metronidazol er bakteriedrepende og har en utmerket penetrasjon i de fleste vev, inkludert mandler. Vanligvis er metronidazol forbundet med et beta-laktam antibiotikum som amoksicillin/klavulansyre eller ceftriaxon, men bruk av penicillin, clindamycin (spesielt i tilfelle penicillinallergi) og meropenem er også ofte beskrevet . Den anbefalte varigheten av antibiotikabehandling er 4-6 uker . Med tanke på alvorlighetsgraden av det kliniske bildet, den mulige polymikrobielle infeksjonen og den første mangelen på effekt av amoksicillin/klavulansyre, bestemte vi oss for å bruke metronidazol i kombinasjon med et bredspektret antibiotikum som meropenem.
en kritisk revurdering av saken antyder at en empirisk antibiotikabehandling med metronidazol burde vært startet selv før man oppnådde den mikrobiologiske responsen fra blodkulturer, med tanke på muligheten for en anaerob infeksjon i svelget. Tilsvarende måtte en nakkeavbildningsstudie for å søke etter jugulær tromboflebitt og / eller nakkeabsesser utføres tidligere.
Antikoagulasjon forblir kontroversielt, Men Det anbefales når det er tegn på trombusutbredelse, septisk embolisering eller utilfredsstillende klinisk respons på antibiotika alene . Vi bestemte oss empirisk for å bruke enoksaparin (4000 UI sc bid) uten tegn på trombusutbredelse og bivirkninger.
4. Konklusjoner
vi rapporterte tilfelle av en ung kvinne Med Lemierres syndrom på Grunn Av Fusobacterium necrophorum infeksjon. Den aktuelle terapien ble introdusert først etter isoleringen av mikroorganismen fra blodkulturer. Den foreliggende sak antyder at (1) den anbefalte orale antibiotikabehandling for akutte faryngeale infeksjoner ikke alltid hindrer sykdomsprogresjonen i det livstruende Lemierres syndrom; (2) en anaerob infeksjon og Lemierres syndrom bør mistenkes hos pasienter som er rammet av en faryngotonsillitt med alvorlig og uvanlig kurs; (3) hos disse pasientene må en empirisk antibiotikabehandling, aktiv også mot anaerob mikroorganisme, startes tidlig; videre bør en avbildningsstudie av nakken, som søker etter jugulær tromboflebitt og parapharyngeal abscesser, oppnås så snart som mulig.
Konkurrerende Interesser
forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikt angående publisering av denne artikkelen.