Intercostal Nerve Block-Landemerker Og Nerve Stimulator Teknikk

Anthony M.-H. Ho, Robbert Buck, Malikah Latmore, Matthew Levine, Og Manoj K. Karmakar

INNLEDNING

interkostalrom nerver (ICNs) innerverer de store delene av huden og muskulaturen i brystet og bukveggen. Blokken av disse nervene ble først beskrevet Av Braun i 1907 I læreboken Die Lokalanastesie. På 1940-tallet oppdaget klinikere at interkostale nerveblokker (ICNBs) kan redusere lungekomplikasjoner og i opioidbehov etter øvre abdominal kirurgi. I 1981 ble kontinuerlig ICNB introdusert for å overvinne problemene forbundet med gjentatte flere injeksjoner. I DAG BRUKES ICNB i en rekke akutte og kroniske smertetilstander som påvirker thorax og overliv, inkludert bryst-og brystveggkirurgi. Innføring av ultralydveiledning til praksis med regional anestesi letter ytterligere sin praksis. Ulempene med intercostal blokk inkluderer imidlertid kravet til teknisk kompetanse, risiko for pneumothorax og lokalbedøvelsestoksisitet med flere nivåer av blokkering.

INDIKASJONER

ICNB gir utmerket analgesi hos pasienter med ribbeinsbrudd og ved postkirurgiske smerter etter bryst-og øvre abdominalkirurgi som thorakotomi, thorakostomi, mastektomi, gastrostomi og kolecystektomi. Åndedrettsparametere viser vanligvis imponerende forbedringer på smertelindring. Blokkering av de to dermatomene over og de to under nivået av kirurgisk snitt er nødvendig. ICNB blokkerer ikke visceral magesmerter, for hvilken en celiac plexus blokk er nødvendig. Neurolytic ICNB brukes til å behandle kroniske smertetilstander som postmastektomi smerte (T2) og postthorakotomi smerte.

KONTRAINDIKASJONER

1. Koagulasjonsforstyrrelser, Selv om dette ikke er en absolutt kontraindikasjon
2. Lokal infeksjon, mangel på kompetanse og gjenopplivingsutstyr

FUNKSJONELL ANATOMI

når thoracale nerver T1 Til T12 kommer fra deres respektive intervertebrale foramina, deles de inn i følgende rami (Figur 1):

1. de sammenkoblede grå og hvite fremre rami communicantes, som passerer anteriorly til sympatisk ganglion og kjede.
2. den bakre kutane ramus, som leverer hud og muskel i paravertebral regionen.
3. den ventrale ramus (ICN, hovedfokus i dette kapitlet).

T1 Og T2 sender nervefibre til øvre lemmer og øvre thorax, T3 gjennom T6 forsyner thoraxen, T7 Gjennom T11 forsyner den nedre thorax og buk, Og T12 innerverer bukveggen og huden på den fremre delen av glutealområdet (Figur 2).

Icn bærer både sensoriske og motoriske fibre, pierces den bakre interkostale membranen ca 3 cm (hos voksne) distal til intervertebrale foramen for å komme inn i subcostal grove hvor DEN for det meste fortsetter å løpe parallelt med ribben, selv om grener ofte finnes hvor som helst mellom tilstøtende ribber. Dens kurs i thorax er klemt mellom parietal pleura og innerste interkostalrom (intercostalis intimus) muskler og de ytre og indre interkostalrom muskler (Figur 3 og 4). Bare anterior til midaxillary linjen, gir den av den laterale kutane grenen. NÅR ICN nærmer seg midtlinjen, blir DEN fremre og pierces de overliggende musklene og huden for å avslutte som den fremre kutane grenen.

det er imidlertid mange anatomiske variasjoner. Den første thoraxnerven (T1) har ingen fremre kutan gren, har vanligvis ingen lateral kutan gren, og de fleste av dens fibre forlater intercostalområdet ved å krysse halsen på Den første ribben for å bli med De Fra C8, mens en mindre bunt fortsetter på et ekte intercostal kurs for å forsyne musklene i intercostalområdet. Noen fibre Av T2 Og T3 gir opphav til intercostobrachia nerve, som innerverer axilla og huden på medialaspektet av overarmen så langt distal som albuen. I tillegg er den ventrale ramus Av T12 lik Den andre ICNs, men kalles en subkostal nerve fordi den ikke er plassert mellom to ribber.

Lateral Kutan Gren

de laterale kutane grenene Av T2 Gjennom T11 gjennomsyrer de indre og eksterne interkostale musklene skråt før de deles inn i de fremre og bakre grenene (Se Figur 4). Disse grenene leverer muskler og hud på den laterale torso. De fremre grener tilførsel Av T7-T11 innerverer huden så langt frem som den laterale kanten av rectus abdominis. De bakre grenene Av T7-T11 leverer huden overliggende latissimus dorsi. Den laterale kutane grenen Av T12 deler seg ikke. Det meste Av den ventrale ramus Av T12 knytter seg til L1 for å danne iliohypogastriske, ilioinguinale og genitofemorale nerver; resten pierces den tverrgående bukemuskelen (TAM) for å reise mellom TAM og den indre skråmuskelen.

Fremre Kutan Gren

de fremre kutane grener Av T2 Gjennom T6 pierce de ytre intercostals og pectoralis major muskler for å komme inn i overfladisk fascia nær den laterale grensen til brystbenet for å forsyne huden på den fremre delen av thorax nær midtlinjen og litt utover (Se Figur 4). Mindre grener (T1 til T6) finnes for å forsyne interkostalrom muskler og parietal pleura, og disse grenene kan krysse til tilstøtende interkostalrom mellomrom. De fremre kutane grenene Av T7 Gjennom T12 pierce den bakre rektusskjeden for å levere motornervene til rektusmuskelen og sensoriske fibre til huden på den fremre bukveggen. Noen endelige grener Av T7 Til T12 fortsetter fremover og sammen Med L1 innerverer parietal peritoneum i bukveggen. Deres fremre kurs fortsetter og blir overfladisk nær linea alba for å gi kutan innervering til bukets midterlinje og et par centimeter utover. For ytterligere informasjon, se Funksjonell Regional Anestesi Anatomi.

MEKANISME FOR BLOKK OG FORDELING AV ANESTESI

ICNB blokkerer ipsilaterale sensoriske og motoriske fibre Av ICNs. Lokalbedøvelsesløsning injisert i subkostalsporet sprer seg både distalt og proksimalt; noe av injektatet kan også komme inn i paravertebral plass. (Se Figur 3).

TEKNIKK

en intravenøs linje bør etableres, og gjenopplivingsmedisiner bør være lett tilgjengelige. Sedasjon og analgesi brukes alltid dømmende. ICNB kan utføres hos en bedøvet pasient, selv om spinalbedøvelse er rapportert hos pasienter NÅR ICNB ble utført under generell anestesi, og det er en bekymring for at risikoen for pneumothorax kan øke hos en pasient under positiv trykkventilasjon. Etter blokkeringen skal pasienten overvåkes for mulige komplikasjoner, spesielt forsinket pneumothorax, lokalbedøvelsestoksisitet, hematom og forekomst av spinalbedøvelse (sjelden).

ICN kan blokkeres hvor som helst proksimal til midaksillærlinjen, hvor den laterale kutane grenen tar av. Hos barn blir blokken vanligvis utført på den bakre aksillærlinjen eller, alternativt, bare lateral til paraspinale muskler, i vinkelen av ribben. Hos voksne ER DET vanligste STEDET FOR ICNB i vinkelen av ribben (6-8 cm fra spinous prosessene; Figur 5). Ved vinkelen på ribben er ribben relativt overfladisk og lett å palpere, og den subkostale sporet er den bredeste. Nerven er dårligere enn den bakre intercostal arterien, som er dårligere enn intercostal venen (Figur 6) (mnemonic: VAN). VAN er omgitt av fettvev og er klemt mellom de indre inter-costal og de indre intercostal (intercostalis intimus) muskler. Nerven går ofte som tre eller fire separate bunter, uten en omsluttende endoneural kappe, noe som gjør den lett tilgjengelig for blokkering. Blokkering interkostalrom nerver mediale til vinkelen på ribben er ikke anbefalt fordi nervene ligger dypt til bakre interkostalrom membran med svært lite vev mellom det og parietal pleura, og den overliggende sacrospinalis muskelen gjør rib palpasjon vanskelig. På den annen side er blokk distal til den fremre aksillære linjen vanskeligere fordi nerven har forlatt subkostalsporet og reinngikk intercostalområdet og ligger i substansen av den indre intercostal muskelen.

ICNB kan utføres med pasienten i liggende, sittende eller lateral stilling (blokkside opp). I utsatt stilling bør en pute plasseres under pasientens overliv, og armene får lov til å henge av sidene. Den sittende pasienten skal lene seg litt fremover med en pute og støttes. Armene skal være fremover. Armens posisjon i begge posisjoner er å trekke scapulae lateralt og lette tilgangen til bakre ribbevinkler over T7 (Se Figur 5). Under aseptiske forhold identifiseres blokkstedene.

Nedre kanter av ribbeina som skal blokkeres, palperes og merkes (Se Figur 5). Nålestedene infiltreres med lidokain 1%-2%. Et inngangssted er godt plassert når en nål innføres gjennom den ved 20 grader cephalad( sagittalplan; se Figur 6) skraper under den nedre grensen til ribben og når subkostalsporet. 1 cm, og en 4-til 5 – cm, 22-til 24-gauge (for single-shot injeksjon) nål innføres gjennom det valgte inngangsstedet i en 20-graders cephalad vinkel med skråkant vendt cephalad. Nålen er avansert til den kommer i kontakt med ribben på en dybde på mindre enn 1 cm hos de fleste pasienter. En liten mengde lokalbedøvelse kan injiseres for å bedøve periosteum. Med den palperende hånden som holder nålen fast og hviler sikkert på pasientens rygg, «går injeksjonshånden forsiktig» nålen caudalt mens huden får bevege seg tilbake over ribben (Figur 7).

nålen er nå avansert lenger noen få mm, og samtidig opprettholde 20-graders vinkel cephalad (selv en liten caudad-peker vinkel ved nålen reduserer sjansen for suksess). En subtil «gi» eller » pop » av fascia av den indre interkostale muskelen kan følges, spesielt hvis en kortfaset nål brukes. Som gjennomsnittlig avstand fra bakre del av ribben til pleura gjennomsnitt 8 mm, fremme av nålen mye utover noen få mm øker risikoen for pneumothorax. Parestesi, men ikke aktivt søkt, forekommer av og til som en ytterligere bekreftelse på riktig nålplassering. Radiologisk veiledning anbefales for neurolytiske blokker. På dette tidspunktet injiseres 3-5 mL lokalbedøvelse ved negativ aspirasjon for blod. FOR EN ENKELT ICNB er det ønskelig å blokkere MINST EN ICN cephalad og en caudad fordi en viss grad av overlappende Innervering fra tilstøtende ICNs er vanlig. For å sikre at spissen av nålen forblir på optimal plassering, upåvirket av hånd-og brystbevegelser, foretrekker noen klinikere å koble forlengelsesrør mellom nålen og sprøyten og få en assistent til å utføre aspirasjon og injeksjon.

Blokkering Av T1 Til T7 er teknisk mer utfordrende på grunn av scapulae og rhomboid muskler. Av denne grunn foretrekker vi å utføre en thorax paravertebral blokk eller en epidural blokk når høy thorax blokade er nødvendig.

UTSTYR

• Nål: Enkelt skudd: 20 – til 22-gauge 4-til 5-cm nål (voksne)
• kateterplassering: 18-til 20-gauge Tuohy nål (voksne)
• Sprøyte og nål for lokal infiltrasjon
• Sprøyte med forlengelsesrør
• Steriliserings-og gjenopplivingsutstyr og medisiner, gardiner, merkepenn, pute, bærbart fluoroskop (for neurolytiske blokker).)

Lær mer Om Utstyr For Perifere Nerveblokker.

VALG AV LOKALBEDØVELSE

valget av lokalbedøvelse for single-shot ICNB inkluderer bupivakain 0,25% -0.5%, lidokain 1% -2% med adrenalin 1/200, 000-1 / 400.000, og ropivakain 0,5%. Tre til 5 mL lokalbedøvelse injiseres på hvert nivå under EN ICNB med flere injeksjoner. Virkningsvarigheten er vanligvis 12 ± 6 timer. Tilsetning av epinefrin til bupivakain eller ropivakain forlenger ikke blokkens varighet signifikant, men kan redusere systemisk absorpsjon og øke maksimal tillatt dose med et enkelt skudd med 30%. Maksimal bupivakaindose er 2 (for vanlig oppløsning) til 3 (med epinefrin) mg / kg / injeksjon (totalt på en gang)7 og 7-10 mg/kg/dag. Maksimal lidokaindose er opptil 5-7 (med epinefrin) mg / kg / injeksjon7 og 20 mg/kg / dag. Frivillige kan angivelig tolerere 30% mer ropivakain enn bupivakain før nevrologiske symptomer utvikles. Maksimal enkeltinjeksjonsdose for ropivakain er 2,5 mg / kg og 4 mg / kg med epinefrin, mens maksimal daglig dose er 9-12 mg / kg / 24 h. maksimal enkeltinjeksjon av epinefrin som additiv er 4 mcg / kg. Vaskulære områder favoriserer raskere lokalbedøvelsesabsorpsjon, og blodnivåene av lokalbedøvelse etter ICNB er høyere enn for de fleste andre regionale bedøvelsesprosedyrer. Som sådan er det tilrådelig å legge en sikkerhetsmargin mellom dosene som er gitt og de maksimale anbefalte dosene, spesielt hos små barn; eldre; svekkede pasienter; og de med underliggende hjerte -, lever-eller nedsatt nyrefunksjon. Ved kontinuerlig infusjon kan pasienter vanligvis tolerere en gradvis oppbygging av lokalbedøvelsesnivået i plasma bedre enn akutte økninger. Et anbefalt regime er en startdose på 0,3 mL / kg etterfulgt av en infusjon på 0,1 mL / kg / time av enten bupivakain 0,25% eller lidokain 1%.

KOMPLIKASJONER

den fremste bekymringen er en pneumothorax, som kan oppstå i ca 1%. Spenning pneumothorax og påfølgende behov for tube thoracostomy, men er sjelden. Hvis en asymptomatisk pneumothorax oppdages, er den beste styringen observasjon, beroligelse og om nødvendig ekstra oksygen. Peritoneum og abdominal viscera er i fare for penetrasjon når lavere ICNs er blokkert. Absorpsjon av lokalbedøvelse fra intercostalområdet er rask; arteriell plasmakonsentrasjon topper i 5-10 minutter, og venøs plasmakonsentrasjon topper flere minutter senere.

SAMMENDRAG

ICNB ER en nyttig regional anestesi teknikk; som er svært effektiv i kontrollerende smerter som involverer thorax og øvre del av magen. Selv om det er risiko for pneumothorax og lokalbedøvelsestoksisitet, kan disse reduseres med riktig teknikk og hensyn til maksimal tillatt legemiddeldose. RIKTIG BRUK AV ICNB inkluderer å balansere sine fordeler og ulemper mot alternative teknikker som epidural og paravertebral blokk. Med kompetanse og riktige indikasjoner, kan interkostalrom nerve blokk gi et unikt egnet bedøvelse alternativ hos pasienter der generelle eller andre regionale anestesi valg kan være begrenset.

• Strø KE, Kleiven S: Kontinuerlige interkostale og interpleurale nerveblokkeringer. Tech Reg Anesth Smerte Administrere 1998; 2: 79-89.
• Karmakar MK, Ho AMH: Akutt smertebehandling av pasienter med flere brutte ribber. J Traumer 2003; 54: 612-615.
• Karmakar MK, Critchley LAH, Ho AMH, Et al: Kontinuerlig thorax paravertebral infusjon av bupivakain for smertebehandling hos pasienter med flere brutte ribber. Bryst 2003; 123: 424-431.
• Kopacz DJ, Thompson ge: Intercostal blokker for thorax og abdominal kirurgi. Tech Reg Anesth Smerte Administrere 1998; 2: 25-29.
• Nunn JF, Slavin G: posterior intercostal nerve blokk for smertelindring etter kolecystektomi. Anatomisk grunnlag og effekt. Br J Anaesth 1980;52: 253-60.
• Barron DJ, Tolan MJ, Lea RE: En randomisert kontrollert studie av kontinuerlig ekstra pleural analgesi etter thorakotomi: effekt og valg av lokalbedøvelse. Eur J Anaesthesiol 1999; 16: 236-245.
• Lagan G, McLure HA: Gjennomgang av lokalbedøvelse. Curr Anaesth Crit Care 2004;15: 247-254.
• Scott DB, Lee A, Fagan D, et al: Akutt toksisitet av ropivakain sammenlignet med bupivakain. Anesth Analg 1989;69:563-569.
• Vandepitte C, Gautier P, Bellen P, Murata H, Salviz EA, Hadzic A. Bruk av ultralydstyrt interkostalrom nerveblokk som eneste anestetisk teknikk hos en høyrisikopasient med Duchenne muskeldystrofi. Acta Anaesthesiol Belg. 2013;64(2):91-94.