Kawasakis Sykdom

Bunnlinje:

• Uendret diagnostiske kriterier for komplett Kawasakis Sykdom (kd)
• Raffinert algoritme for evaluering av mistenkt ufullstendig KD (15-20% av tilfellene)
• Anbefalt EKKO ved diagnose, og gjentatt ved 1-2 uker og 4-6 uker etter behandling
• Uendret akutt administrasjon– Intravenøs immunglobulin (IVIG) enkeltdose 2g/kg over 10-12 timer. Ideelt før dag 10. Noen land fortsetter å bruke høy dose aspirin for varierende varighet.
• Ytterligere terapeutiske alternativer er skissert for 10-20% med vedvarende eller tilbakevendende feber
• Ny modell AV kd vaskulopati

Hva Er Kawasakis Sykdom?

en akutt, selvbegrensende febersykdom av ukjent årsak, hovedsakelig hos barn <5 år. Det er den vanligste årsaken til ervervet hjertesykdom i utviklede land. Uten patognomoniske tester må vi oppdage det klinisk!

Epidemiologi

• mest vanlig I Japan (hvor Den først ble beskrevet) med en årlig forekomst på 264.8 per 100 000 barn i 2012. Den estimerte forekomsten I Nord-Amerika er 25 tilfeller per 100 000 barn < 5 år per år. Australia har en av de laveste rapporterte prisene (3.7 per 100 000 <5 år), tilsvarende 50-60 Tilfeller Australia-wide per år. Det er sannsynlig at Den Nåværende Australske forekomsten er høyere.
• Høyeste relative risiko er Hos Asiatiske barn, spesielt Av Japansk herkomst
• forholdet mellom menn og kvinner er 1,5:1
• Rammer Hovedsakelig barn fra 6 måneder til 4 år
• Predisponerende faktorer er rapportert inkonsekvent
• I Japan er residivraten 3%, og den relative risikoen hos søsken er ti ganger høyere

hva er etiologien?

vi aner ikke hvorfor…. Men den resulterende systemiske betennelsen fører til tilknyttede kliniske funn: lever (hepatitt), lunge( interstitiell pneumonitt), mage-tarmkanalen (magesmerter, oppkast, diare, galleblæren hydrops), hjernehinnene (aseptisk meningitt, irritabilitet), hjerte (myokarditt, perikarditt, valvulitt), urinveier (pyuria), bukspyttkjertel (pankreatitt), og lymfeknuter (lymfadenopati).

En ny modell Av Kawasakis sykdom vaskulopati innebærer tre prosesser som påvirker muskulære arterier. Den første er en nekrotiserende arteritt, etterfulgt av subakutt / kronisk vaskulitt. Den endelige prosessen er luminal myofibroblastisk proliferasjon.

hvordan diagnostiserer Vi Det I Australia?

Diagnostiske Kriterier

Feber i 5 dager eller mer (typisk høy spiking (>39°C til 40°C) og remittent)

Pluss 4/5 Av:

• polymorf utslett (vanligvis innen 5 dager etter feber)

• bilateral (ikke-purulent) konjunktival injeksjon (begynner vanligvis kort tid etter feberutbrudd og sparer ofte limbus, en avaskulær sone rundt iris)
• slimhinneendringer f. eks. røde eller tørre sprukne lepper, jordbærtunge, diffus rødhet i munn-eller svelgslimhinner (sår i munn og svelg stemmer ikke overens MED kd)
• perifere forandringer, f. eks. erytem i håndflatene eller sålene, ødem i hender eller føtter, og ved rekonvalesensavskalling
• cervikal lymfadenopati (> 15 mm diameter, vanligvis ensidig, enkel, ikke-purulent og smertefull i den fremre cervikale kjeden)

og utelukkelse av sykdommer med tilsvarende presentasjon

• Stafylokokkinfeksjon (f. eks. skarlagensfeber, toksisk sjokk-lignende syndrom ikke bare isolasjon fra halsen)
• Meslinger
• Virale eksantemer
• Steven Johnson syndrom
• Legemiddelreaksjoner
• juvenil revmatoid artritt.

Trickily, disse barna kan ha en samtidig virusinfeksjon, ofte adenovirus. Adenovirus er mer sannsynlig med eksudativ faryngitt og konjunktivitt og positiv PCR-analyse. Kawasakis sykdom er mer sannsynlig med erytem / hevelse i hender og føtter, en jordbærtunge og et desquamating lyskeutslett.

Betennelse og skorper på Et Nylig Bacille-Calmette-Gué injeksjonssted kan forekomme.

Vurder en alternativ diagnose til Kawasakis Sykdom hvis det er eksudativ konjunktivitt, eksudativ faryngitt, ulcerative intraorale lesjoner, bulløs eller vesikulært utslett, generalisert adenopati eller splenomegali.

Hva Er Ufullstendig Kawasakis Sykdom?

Scarily, dette er så lett savnet. De utgjør 15-20% av alle tilfeller!!
Pasienter med ufullstendig KD, spesielt de < 6 måneders alder og eldre barn, kan oppleve betydelige forsinkelser i diagnosen, og disse barna har høy risiko for å utvikle koronararterieavvik.

Vurder KD hvis:

• Spedbarn <6 måneder gamle med langvarig feber og irritabilitet
• Spedbarn med langvarig feber og uforklarlig aseptisk meningitt
• Spedbarn eller barn med langvarig feber og uforklarlig eller kulturnegativt sjokk
• Spedbarn eller barn med langvarig feber og cervikal lymfadenitt som ikke reagerer på antibiotikabehandling
• Spedbarn eller barn med langvarig feber og cervikal lymfadenitt som ikke reagerer på antibiotikabehandling
• langvarig feber og retropharyngeal oroparapharyngeal phlegmon reagerer ikke på antibiotikabehandling

Evaluering av mistenkt ufullstendig Kawasaki sykdom (Via McCrindle BW et al. 2017) Hva kan vi undersøke?

som foreslått AV RCH Melbourne retningslinjer, bør alle pasienter ha

• ASOT / Anti DNAase B
• Ekkokardiografi (minst to ganger: ved første presentasjon og, hvis negativ, igjen ved 6-8 uker).
• Blodplatetall (markert trombocytose vanlig i den andre uken av sykdom)
• Vurder Mycoplasma

i tillegg kan funn gi støtte når Man vurderer Ufullstendig Kawasakis Sykdom – se algoritmen ovenfor.

Utvikling av laboratoriefunn via Tremoulet et al.

• KD er usannsynlig hvis ESR, CRP og blodplatetall er normale etter sykdomsdag 7.
• lav wbc og lymfocytt overvekt antyder en alternativ diagnose
• Leukocytose er typisk i akutt stadium,med granulocytt overvekt
• Normocytisk, normokromisk anemi er vanlig under betennelse
• CRP og esr høyde er nesten universell, CRP normaliserer raskere med betennelse oppløsning. ESR er forhøyet VED IVIG-terapi.
• Minimalt forhøyet ESR ved alvorlig klinisk sykdom bør føre til undersøkelse av disseminert intravaskulær koagulasjon.
• Trombocytose er et karakteristisk trekk som vanligvis ikke forekommer før den andre uken, topp i den tredje uken, normalisering med 4 til 6 uker
• Trombocytopeni kan være et tegn på disseminert intravaskulær koagulasjon og Er en risikofaktor for utvikling av koronararterieavvik
• Mild Til moderat økning i serumtransaminaser eller gammaglutamyltranspeptidase forekommer hos 40% til 60% av pasientene, og mild Til moderat økning i serumtransaminaser.hyperbilirubinemi forekommer I ≈10%.
• Hypoalbuminemi er vanlig og forbundet med mer alvorlig og forlenget akutt sykdom
• Urinanalyse kan vise pyuri hos opptil 80% av barna, ikke-spesifikk FOR kd
• hos barn som gjennomgår lumbalpunksjon, viser ≈30% pleocytose med mononukleær celledominans, normale glukosenivåer og generelt normale proteinnivåer.

Fallgruver

Feber og pyuri i et spedbarn eller små barn kan bli diagnostisert som en urinveisinfeksjon, med påfølgende utvikling av utslett, røde øyne, og røde lepper tilskrives en antibiotikareaksjon. Irritabilitet og kulturnegativ pleocytose i cerebrospinalvæsken hos et spedbarn med langvarig feber som tyder på aseptisk meningitt (eller hvis antibiotika er gitt, delvis behandlet meningitt) kan føre til at EN DIAGNOSE AV KD overses. Cervikal lymfadenitt som den primære kliniske manifestasjonen kan feildiagnostiseres som bakteriell adenitt. Gastrointestinale symptomer vurderes for kirurgiske årsaker, andre fysiske funn AV KD kan overses.

hva er behandlingen?

vi tar sikte på å forhindre viktige koronararterieavvik. Tidlig (så snart som mulig, ideelt innen 10 dager) IVIG behandling reduserer forekomsten av koronar aneurismer (definert fra absolutte luminal dimensjoner) fra 25% til 4%. Studier med TILLEGGSBEHANDLING til IVIG har ikke signifikant redusert denne restrisikoen med 4%. Bivirkninger er sjeldne, men inkluderer coombs positive hemolytisk anemi og aseptisk meningitt. Vaksinen mot meslinger, kusma og vannkopper bør utsettes i 11 måneder med mindre den er i høy risiko (søk råd, det kan være nødvendig med gjentatt vaksinasjon). HVIS diagnosen er forsinket, BØR IVIG fortsatt gis (etter den tiende sykdomsdagen) HVIS det er feber, eller fortsatt økning av ESR eller CRP>3, noe som indikerer pågående betennelse. Aspirin brukes med den teoretiske begrunnelsen for å redusere koronararterieaneurysmer (selv om det ikke er veletablert bevis for dette). I Australia er en dose på 3-5mg/kg daglig fra diagnose til kardiologisk gjennomgang ved 6 uker rutinemessig. Den nylig utgitte uttalelsen anbefaler at administrering av moderat til høy dose (80-100 mg/kg/dag) aspirin er rimelig til pasienten er afebril. Pasienter bør få sesonginfluensavaksinering.

Feber går vanligvis tilbake innen 36 timer etter AT IVIG-infusjonen er fullført. 10-20% av pasientene responderer ikke på EN ENKELT IVIG – behandlingsdose. Det er minimalt med data for å støtte terapeutiske midler for barnet MED IVIG-resistens. Gjenta IVIG dose, 3 dager med høy dose pulserende steroider, eller 2-3 uker med nedtrapping prednisolon er alle alternativer. Det er lavere nivåer av bevis for infliksimab og ciklosporin.

koronararterieavvik

en angiografisk studie av 1100 pasienter viste koronararterielesjoner hos 24%, med aneurysmer hos 8% og en rekke pasienter med stenoser og okklusjoner. Valvulær regurgitasjon er vanligvis mild til moderat i alvorlighetsgrad og går tilbake før oppfølging. MR kan oppstå etter akutt stadium fra myokardiskemi. Pasienter etter KD har vist seg å ha funksjonelle og anatomiske abnormiteter i aorta med ukjente langsiktige implikasjoner. Myokarditt er vanlig under akutt sykdom, men fullstendig oppløsning er forventet. Risiko stratifisering for langsiktig styring er primært basert på maksimal koronar luminal dimensjoner, normalisert Som Z score, og er kalibrert til både tidligere og nåværende engasjement. Pasienter med aneurysmer krever livslang og uavbrutt kardiologisk oppfølging.

hva er prognosen?

1. dødeligheten er < 0.1% I Japan, nesten alle fra hjerte følgetilstander.
2. Toppdødelighet oppstår 15 til 45 dager etter feber, i løpet av hvilken tid veletablert koronararterievaskulitt oppstår samtidig med markert økning i blodplateantallet og en hyperkoagulerbar tilstand
3. Koronararterieaneurysmer fra KD står for 5% av akutte koronarsyndrom (ACS) hos voksne < 40 år

I Sammendrag:

• Vær oppmerksom på de diagnostiske kriteriene for komplett Kawasakis Sykdom (KD)
• Høyeste relative risiko Hos Asiatiske barn, spesielt Japansk herkomst
• vurder alltid ufullstendig KD (15-20% av tilfellene) og referer til algoritmen hvis bekymringer, det er fallgruver!
• Samarbeid med kardiologi angående ECHO
• Uendret akutt administrasjon– Intravenøs immunglobulin (IVIG) enkeltdose 2g / kg over 10-12 timer. Ideelt før dag 10. Noen land fortsetter å bruke høy dose aspirin for varierende varighet.
• Ytterligere terapeutiske alternativer er skissert for 10-20% med vedvarende eller tilbakevendende feber, minimal bevis for disse
• Ny modell AV kd vaskulopati, men vi er fortsatt i mørket angående etiologi
• Koronararterieaneurysmer fra KD står for omtrent 5% av akutte koronarsyndrom (ACS) hos voksne < 40 år

Utvalgte referanser

McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, et al. Diagnose, Behandling Og Langsiktig Behandling Av Kawasakis Sykdom: En Vitenskapelig Uttalelse for Helsepersonell Fra American Heart Association. Circulation2017; Mar 29

Yim D, Curtis N, Cheung M, Burgner D. Oppdatering På Kawasakis sykdom: Epidemiologi, etiologi og patogenese. Tidsskrift For rettsvitenskap 49 (2013) 704-708

Klinisk Praksis Retningslinjer, Royal Children ‘ S Hospital, Melbourne

Kim DS, Kawasakis Sykdom. Yonsei Medical Journal (Engelsk). 47 (2006) (6): 759–72. PMC 2687814 PMID 17191303. doi: 10.3349 / ymj.2006.47.6.759

Yim D, Curtis N, Cheung M, Burgner D. en oppdatering På Kawasakis sykdom II: Kliniske egenskaper, diagnose, behandling og utfall. Tidsskrift For rettsvitenskap 49 (2013) 614-623

Tremaulet AH, Jain S, Chandrasekar D, Sun X, Sato Y, Burns JC. Utvikling av laboratorieverdier hos pasienter Med Kawasakis sykdom. Pediatr Infiserer Dis J. 2011;30:1022-1026

Dengler LD, Capparelli EV, Bastian JF, Bradley DJ, Glode MP, Santa S, Newburger JW, Baker AL, Matsubara T, Burns JC. Cerebrospinalvæskeprofil hos pasienter med akutt Kawasakis sykdom. Pediatr Infisere Dis J. 1998; 17:478-481