Langsiktige resultater Av membranplikasjon hos voksne med ensidig membranplikasjon
i denne langsiktige oppfølgingsstudien evaluerte vi et gjennomsnitt på 5,4 (4-7) års utfall av membranplikasjon hos voksne med symptomatisk ensidig membranplikasjon. Vi fant at membranplikasjon for ensidig membranparalyse reexpands den atelektatiske lungen, forbedrer respiratoriske og fordøyelsessymptomer og livskvalitet på lang sikt.
symptomatisk unilateral diafragmatisk lammelse hos voksne pasienter er et uvanlig, men alvorlig invalidiserende klinisk problem. Diagnosen av membran lammelse er foreslått når brystet X-ray viser en hevet diaphgram og er bekreftet av gjennomlysning, ultralyd, Spiral CT, thorax MR, og mest definitivt av elektromyogram (EMG) stimulering. For differantial diagnose brukes spiral CT til å eliminere spesielt thorax maligniteter og fiberoptisk bronkoskopi brukes til å definere endobronchial patologier på grunn av atelektase. Spesielt multislice CT ER et verdifullt verktøy for å evaluere subdiaphragmatic området, og membran ruptur og / eller herniation forbundet med postraumatic membran lammelse . Diagnosen av ensidig membranparalyse kan bli savnet hos eldre pasienter og postoperative tilfeller. Videre blir diagnosen ofte forsinket, med mindre den følger traumer eller kardiotorak kirurgi. I dag er ultralydevaluering av membranfunksjon en sensitiv, sikker og ikke-invasiv metode uten strålingseksponering og har erstattet bruken av radioskopi og EMG . Etiologien til membranparalyse er vanligvis definert basert på pasientens Historie og tidligere brystrøntgen.
Nøye vurdering av sykdommen er obligatorisk før kirurgisk korreksjon for å avvike andre mulige årsaker som kan føre til respiratoriske symptomer. Etter diagnose av membranlammelse er kirurgisk behandling indisert etter utelukkelse av paranchymal lungesykdom, kronisk hjertesvikt og neoplastisk etiologi; og hvis lungesymptomer fortsatt vedvarer til tross for behandling av lungeinfeksjon, fysioterapi og kroppsvektskontroll. Pasienter bør velges riktig for plication kirurgi for å forhindre unødvendige operasjoner. Anstrengende dyspnø alvorlig nok til å svekke enkel daglig aktivitet er den vanligste indikasjonen for kirurgi.(1) imidlertid er timing av kirurgi fortsatt debattert. Noen forfattere anbefaler plication etter en periode på 3-6 måneder, mens andre anbefaler en lengre ventetid i påvente av potensiell spontan utvinning, spesielt i membranparalyse på grunn av hjertekirurgi . Summerhill et al. rapportert at 11 av 16 pasienter (69%) ble funksjonelt restituert fra diafragmatisk lammelse og tiden for spontan restituering varierte fra 5 til 25 måneder (gjennomsnittlig 14,9 ± 6,1 måneder) . Mouroux et al. foreslått å vente 18-24 måneder før plication kirurgi for membran lammelse og eventration som ikke er et objektivt kriterium .
gjennomsnittlig tid til plication var 32,9 måneder i serien vår. Denne relativt lange varigheten skyldtes sen diagnose og sen henvisning av de fleste pasienter til vår klinikk i stedet for lang ventetid for kirurgi.
ifølge vår kliniske erfaring bør ventetiden være minst 12 måneder, avhengig av lammelsens etiologi.
Plication gjennom standard thoracotomy er den mest brukte kirurgiske teknikken i membran lammelse. Den har lav sykelighet og ingen dødelighet. Graham et al. behandlet 17 pasienter med thorakotomi, og viste at funksjonell forbedring var tilstede selv ved langvarig oppfølging . Higgs et al. også rapportert at diafragmatisk plication er en effektiv behandling for langsiktig i ensidig diafragmatisk lammelse og viste forbedring av spirometri funn på lang sikt opp til 14 år . Lignende resultater ble også rapportert Av Ribet Og Linder .
den kirurgiske teknikken som er foretrukket i den nåværende studien, har flere fordeler. Den lammede membranen er nesten alltid tynn, og det er derfor vanskelig å unngå skade på bukorganer like under denne tynne strukturen. Denne kirurgiske teknikken gir også ekstra tetthet og spenning til membran ved sterkt suturering den laveste grensen av slapp membran. Standard thorakotomi gjør det mulig for kirurgen å kontrollere membranen helt ved å berøre og føle. Etter snittet av membranen og undersøkelsen av de underliggende organene blir suturprosedyren lettere med en strammet membran. Sterk og anspent plication av lammet membran er den viktigste faktoren for å gi gunstig langsiktig kirurgisk utfall. Vår erfaring viste at den eneste begrensningen av denne teknikken er lang varighet av serosanguineous drenering og fjerning av bryst tube på dag 3 (2-9) i gjennomsnitt. Denne situasjonen kan skyldes traumer forårsaket av snitt av membran og nedsatt lymfatisk sirkulasjon. Snittet området av membranen bør være avaskulær uten nevroner, som lett kan gjenkjennes med tynneste atrofisk struktur.
Diafragmatisk plication av video-asissted thoracoscopic surgery (VATS) har blitt rapportert Av Freeman et al. i en studie som viste at alle pasienter som gjennomgikk plikasjon av hemidiafragm gjennom VATS, forbedret dyspnø og spirometriske verdier på lang sikt . Det er imidlertid fortsatt begrensede data om fordelene og ulempene VED VATS-teknikken. I den foreliggende studien utførte vi ikke plication med VATS. Vår siste erfaring med VATS indikerte vanskeligheten med å skaffe en tilstrekkelig anspent membran med VATS teknikk. På den annen side må membranen ikke strammes for mye fordi det vil begrense den nedre brystveggen fra å ekspandere for å hindre begrensende inspirasjon.
forekomsten av phrenic nerve dysfunksjon hos voksne etter koronararterie ved pass pode rapportert å være 10% til 60% . Katz et al. viste at 80% av pasientene spontant gjenvunnet i 1 år . Imidlertid, Kuniyoshi et al. foreslått at en av indikasjonene på plication for pasienter med membran lammelse på grunn av koronararterie ved pass kirurgi er vanskelig å avvenne fra mekanisk ventilasjon . Kuniyoshi et al. også rapportert at plication er en effektiv og sikker teknikk for membranlammelse på grunn av åpen hjertekirurgi hos voksne som hos barn . I vår studie ble plication utført hos 3 pasienter med membranlammelse på grunn av koronararterie ved passoperasjon. I disse 3 pasientene hadde den indre brystarterien blitt brukt til passoperasjon og varighet av dyspnø var over 15 måneder.
Diafragmatisk lammelse etter koronararterie ved passtransplantasjon hos voksne pasienter tilskrives vanligvis lokal kjøling . Imidlertid er lokal kjøling for tiden ikke brukt, noe som reduserte frekvensen av membranparalyse. En av de mulige årsakene til membranlammelse etter kranspulsåren ved passering er høsting av indre brystarterie. Det ble vist at phrenic nerve krysser over indre brystarterie i fremre thoracic vegg hos 54% av pasientene og i bakre thoracic vegg hos 14% av pasientene . Videre stammer perikardofren arterie fra indre brystarterie i 89% av tilfellene . Ved termisk skade på indre brystarterie ved elektrokniv, kan phrenic nerve bli iskemisk. I tillegg til kirurgisk teknikk har diabetes og eldre alder blitt vurdert som potensielle risikofaktorer for membranparalyse .
I denne studien BLE mrc / ATS dyspnø skala brukt til å evaluere den subjektive effekten av membranplikasjon på symptomer. Dyspnø score ble først brukt for vurdering Av kortpustethet Ved Higgs et al. MRC og ats dyspnø scoring systemer er for tiden de mest brukte dyspnø evaluering verktøy . Disse systemene er basert på vurdering av tilsynelatende dyspnø med 5 forskjellige alvorlighetsgrad. Mens Simansky et al. brukt ats dyspnø scoring system, Freeman et al. OG begge studiene rapporterte at dyspnø ble forbedret på lang sikt etter plication kirurgi og flertallet av pasientene kom tilbake til sitt arbeid . Versteegh et al. utført lateral thorakotomi hos 15 pasienter med ensidig membranlammelse og fant at alle pasienter viste subjektiv og objektiv forbedring . Imidlertid brukte de baseline dyspnøindeks i preoperativ periode og overgangsdyspnø i postoperativ periode som beskrevet Av Witek og Mahler . Disse indeksene evaluerer omfanget av funksjonell impairement for oppgave vekkende dyspnø og omfanget av innsatsen knyttet til den oppgaven. Men disse indeksene er ikke lett å forstå, og anvendelsen av dem er vanskeligere, og dermed er de ikke praktiske å bruke i rutine.
en pasient i vår serie døde i postoperativ 60. dag på grunn av sepsis og multiorgansvikt som følge av ventilasjonspneumoni etter langvarig entubasjon. Denne pasienten hadde moderat kronisk obstruktiv lungesykdom, og kroppsmasseindeks var 30 m2 / kg. Membranparalyse pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom og fedme har høy risiko for sykelighet og dødelighet. Denne erfaringen har lært oss at plication ikke må brukes hos pasienter med en ejeksjonsfraksjon under 40, hos pasienter med moderat til alvorlig kronisk obstruktiv lungesykdom og til pasienter med en kroppsmasseindeks på 30 m2 / kg eller høyere. Selv om plication ble utført hos disse pasientene, bør langvarig intens bronkodilatorbehandling og respirasjonsfysioterapi brukes, og pasienter bør oppfordres til å gå ned i vekt. Versteegh et al. rapportert preoperative 3 dødsfall blant serier av 22 pasienter som gjennomgikk plication. Dødsfall skyldtes hjerteinfarkt, massiv lungeemboli, nyresvikt og høyre hjertesvikt . Pathak og Page rapporterte miltskade på grunn av plication som de foreslo snittet av membran for å kontrollere undervevet . Phadnis et al. rapportert abdominal compartment syndrom etter høyre plication kirurgi . De spekulerer i at deres pasient hadde abdominal kompartment syndrom utvikles som en konsekvens av nedadgående hepatisk skift og redusert intra-abdominal volum. Dødelighet relatert til kirurgisk prosedyre er ennå ikke rapportert.