Leveraging tidlig HIV diagnose og behandling i Thailand for Å gjennomføre HIV cure forskning

I Thailand, er det anslagsvis 440.000 mennesker som lever med HIV (PLWH) og 15.000 dør AV AIDS-relaterte sykdommer årlig . Til tross For å ha den høyeste forekomsten AV HIV I Asia, Har Thailand fått berømmelse for enormt effektiv distribusjon AV HIV-forebyggende programmer som reduserte antall årlige NYE HIV-infeksjoner fra 115,000 i 1992 til 6400 i 2016 . Disse folkehelsetiltak var mest vellykket i å redusere HIV-smitte blant reproduktiv alder voksne populasjoner og folk som injiserer narkotika (PWID) .

Ved å bygge videre På denne suksessen har Thailand satt det ambisiøse målet om å stoppe AIDS innen 2030 . Som en del av strategien for å nå dette målet, har landet til hensikt å øke hiv-testdekning for nøkkelpopulasjoner, inkludert menn som har sex med menn (MSM), transpersoner, PWID og sexarbeidere. PLWH identifisert via denne utvidede screeningen vil umiddelbart bli henvist til antiretroviral behandling (ART) for å redusere HIV-overføring, forbedre kliniske resultater og oppnå rask viral suppresjon. Siden 2014 Har Thailands HIV-retningslinjer anbefalt ART-initiering så snart som mulig, uavhengig AV CD4-celletall , forløpende lignende anbefalinger Fra Verdens Helseorganisasjon (WHO) . De samme nasjonale retningslinjene anbefalte også pre-eksponeringsprofylakse (PrEP) som en del AV KOMBINASJONSPAKKER FOR hiv-forebygging for PERSONER SOM ER HIV-uinfiserte og har høy risiko for HIV-oppkjøp.

Thailand beveger seg mot en konkret realisering av tidlig diagnose og behandling, som spiller en rolle ikke bare i forebygging av videre overføring AV HIV, men også i å minimere STØRRELSEN PÅ HIV-reservoaret og bevare immunfunksjonen . Denne fremgangen i håndtering AV HIV-infeksjon bekrefter Thailand som et sentralt land i å utvikle og implementere potensielle strategier for å oppnå EN HIV-kur .

STØRRELSE og effektivitet AV HIV-screeningsprogrammer

for å diagnostisere HIV kort tid etter at infeksjonen er ervervet, må screeningsprogrammer være tilgjengelig for populasjoner med høyest risiko for infeksjon. I Asia forekommer nesten 65% av nye infeksjoner I MSM, klienter av sexarbeidere og andre seksuelle partnere av nøkkelpopulasjoner . IMIDLERTID ER HIV-screeningsprogrammer blant MSM fortsatt knappe I Asia, og det er en lav grad av vanlig HIV-testing . IFØLGE nyere Data Fra Thailand VAR HIV-testdekning, definert som mottak av en test de siste 12 månedene, bare 29% blant MSM, sammenlignet med 58% blant kvinnelige sexarbeidere og 61% blant PWID . Sammenlignet med data fra 2008 til 2009, var testdekningen stabil i PWID (59, 7%) og hadde økt i BÅDE MSM og sexarbeidere (henholdsvis 21, 3% og 35, 2%). Forebyggende programmer er mer omfattende og effektive i Hovedstaden Bangkok, enn i Resten Av Thailand . Vedvarende hindringer FOR HIV-screening inkluderer folks manglende evne til å identifisere ELLER innrømme HIV-risiko, HIV-relatert stigma og bekymring for bivirkninger AV ART .

Thailand har vellykket pilotert en rekke strategier for å øke tilgangen TIL HIV-testing for nøkkelpopulasjoner, inkludert MSM. HIV-prevalensen I MSM er nesten ti ganger høyere enn i reproduktiv alder voksne landsomfattende og er en svimlende 28.6% I Bangkok . Insentiver for å motivere nøkkelpopulasjoner til Å få TILGANG TIL HIV-testing inkluderer å gi gratis tester og raske resultater. Forsinkede testresultater har vært knyttet til økt tap for oppfølging etter testing . HIV rask diagnostisk testing kan utføres av godt trente legevaktleverandører med testnøyaktighet som ligner de som utføres av helsepersonell, som er en implementeringsstrategi som kan gjøre screeningsprogrammer mer utbredt og forbedre HIV-testdekning .

Lay-leverandører, som selv kan være medlemmer av eller jobbe tett med nøkkelpopulasjoner, kan designe og levere helsetjenester som er godt skreddersydd og lydhør overfor de spesifikke behovene til nøkkelpopulasjoner med ikke-diskriminering og kvalitetsstandarder. I 2016 bidro disse nøkkelpopulasjonene under kplhs-modellen (key population-leded health services) til 42% AV ALL HIV-testing og 35% AV ALLE HIV-diagnoser blant MSM og transgender kvinner (tgw) i Thailand .

Mobile klinikker og peer-ledede HIV-testtjenester har vist seg å øke både tilgangen TIL HIV-screening og HIV-kunnskap, spesielt blant yngre deltakere . I tillegg, fremskritt innen teknologi som ONLINE HIV-testing tjenester hjelpe med både kvantitet og kvalitet AV HIV screening FOR utsatte MSM og TGW . Andre strategier for å oppmuntre til OPPTAK AV HIV-forebyggende tiltak kan omfatte tilleggstjenester som screening for andre seksuelt overførbare infeksjoner, tilby selvtesting som et supplement eller alternativ til klinisk BASERT HIV-screening og garantere tilgang til kjønnsbekreftende hormonbehandling blant TGW .

HIV PrEP opptak blant nøkkelpopulasjoner

Thailand har inkludert PrEP i sine nasjonale HIV retningslinjer som en forebyggende metode for personer med høy risiko for infeksjon siden 2014 . En rekke programmer har siden da gjort PrEP tilgjengelig for viktige populasjoner, inkludert MSM, TGW, og individer i serodiscordant par. PrEP-30, lansert I Thai Røde Kors Anonymous Clinic i desember 2014, var Den første tilgjengelige PrEP-tjenesten I Thailand, og ga ikke-subsidisert PrEP for et gebyr på 30 THB ($1 USD) per dag . I November 2016 lanserte Det Thailandske Departementet For Folkehelse PrEP2START, Et kapasitetsbyggingsprogram for folkehelse som gir gratis PrEP til alle som er i fare i åtte provinser . Princess PrEP-Programmet, støttet Av Princess Soamsawali HIV Prevention fund Ved Thai Røde Kors AIDS Research Center, var det første nøkkelpopulasjonsledede PrEP-programmet FOR MSM, transseksuelle befolkninger, sexarbeidere og personer som bruker narkotika, og gir PrEP gjennom åtte samfunnsbaserte klinikker i fire provinser . Ved utgangen Av 2018 var Det over 6000 personer i Thailand som fikk Tilgang Til PrEP , og Det Thailandske National Health Security Office annonserte At PrEP ville bli gjort tilgjengelig gjennom national health insurance system så tidlig som i slutten av 2019 .

Avtagende tid fra diagnose TIL ART initiering

når HIV-infeksjon oppstår, integreres proviralt HIV-DNA raskt i hvile-OG minnecd4-celler, hvor det forblir transkripsjonelt stille . Dette latente reservoaret representerer den viktigste barrieren FOR HIV-kur. OPPSTART AV ART ved akutt HIV-infeksjon (ahi) reduserer HIV-reservoaret betydelig sammenlignet med ART-initiering ved kronisk HIV-infeksjon . En studie utført I Pattaya og Bangkok viste AT ART initiering innen 5 dager ETTER HIV-infeksjon økte sannsynligheten for å ha ingen påviselig HIV DNA i sentrale minne CD4 celler . Derfor, forkorte tiden mellom diagnose og ART initiering kan lette HIV kur når kombinert med andre nye tiltak.

test-and-treat-tilnærmingen kombinerer periodisk HIV-testing og umiddelbar ART-initiering. Risikopopulasjoner som screenes innenfor denne intervensjonsstrategien, er motivert til å initiere ART så snart som mulig, og dermed oppnå en forventet levealder som LIGNER PÅ HIV-uinfiserte mennesker . I 2012 ble 810 Thai MSM og TGW registrert i en test-and-treat studie I Bangkok, Ubon Ratchathani, Lampang og Mahasarakam som nylig diagnostiserte 134 (16,5%) PLWH . UMIDDELBAR ART-initiering ble anbefalt til alle deltakere diagnostisert MED HIV og akseptgrad var 83% .

mellom 2015 og 2016 ble en annen test-og-treat-studie utført på fem sykehus som serverte MSM og TGW i fire Thailandske provinser . Mange deltakere fikk HIV-testing for første gang, og avslørte at en tidligere unådd nøkkelpopulasjon ble screenet . Blant DE MED hendelsen HIV-infeksjon, 86.1% initiert ART og 58.6% AV ART initiativtakerne gjorde det innen 2 uker etter diagnose . SELV OM KUNSTOPPTAKET i dette programmet var høyere enn det som ble rapportert fra Andre områder I Thailand, falt DET fortsatt kort AV UNAIDS 90-90-90-målet.

På Thai Røde Kors AIDS Research Center (TRCARC) i Bangkok tilbyr leger SAMME DAG ART til deltakere som oppfyller kvalifikasjonskriterier, for eksempel utelukkelse av aktiv tuberkulose, kryptokokkmeningitt og andre opportunistiske infeksjoner. SAMME DAG ART ble akseptert og initiert av 89.5% av 3443 personer med nydiagnostisert HIV mellom juli 2017 og April 2019 . Suksesser i distribusjon av test-og-behandle programmer I Thailands store byer må emuleres i Andre deler av landet for å fullt ut realisere potensialet i DENNE HIV-forebyggende strategien.

Diagnose og behandling under akutt HIV-infeksjon

AHI er definert som de første ukene etter HIV-overføring, før HIV-antistoffresponsen er fullt utviklet. AHI kan diagnostiseres ved TILSTEDEVÆRELSE AV HIV RNA i blodet i fravær AV HIV-antistoffer eller ved påvisning AV HIV-antistoffer ved sensitive tredje eller fjerde generasjons antistofftester, mens mindre følsomme andre generasjons antistofftester og Western blot forblir ikke-reaktive eller ubestemte . Bruken av nyere GENERASJON HIV-testsett som oppdager BÅDE HIV-antigener og antistoffer har økt følsomhet for å oppdage de tidligste faser AV HIV-infeksjon . I En studie i Thailand økte tilsetningen av nukleinsyretesting til EN HIV-screeningsalgoritme basert på 4. generasjons enzymimmunoassay ANTALL ahi-diagnose fra 12 til 17 per 10.000 prøver testet .

Siden 2009 Har Den Anonyme Klinikken VED TRCARC screenet FOR AHI hos over 300 000 personer som presenterer for frivillig HIV-testing og over 600 har registrert seg for umiddelbar ART og longitudinell oppfølging i rv254 / SEARCH010 kohorten (NCT00796146). Median varighet siden estimert HIV-eksponering var 19 (variasjonsbredde: 3-61) dager og 99% initierte ART innen 1 uke etter AHI-diagnose .

ART-initiering under AHI, har vist seg å begrense STØRRELSEN PÅ HIV-reservoaret og for å bevare immunfunksjonen . Studier utført I rv254 / SEARCH010-kohorten har fremhevet andre fordeler ved tidlig behandling, som potensialet for å forebygge eller begrense tarmbetennelse og nevrologisk svekkelse .

virussuppresjonsrater PÅ ART

PLWH som er viralt undertrykt PÅ ART, har forbedret kliniske resultater sammenlignet med viremiske individer og kan ikke overføre HIV. Av disse grunnene er å oppnå viral undertrykkelse en hjørnestein I HIV-ledelsen og DEN tredje «90» I UNAIDS 90-90-90-målene for Å avslutte AIDS. Hoenigl et al. viste at viral suppresjon var rask etter tidlig ART-initiering ved ENTEN AHI eller kronisk HIV-infeksjon, med median tid til ikke-detekterbar viremi var 12 uker (interkvartilt område, IQR: 4-24 uker) i hver gruppe . PÅ TRCARC var PLWH som startet ART på DAGEN FOR HIV-diagnose 2.2 ganger mer sannsynlig å bli viralt undertrykt sammenlignet MED PLWH som startet ART senere etter diagnose . I rv254 / SEARCH010-kohorten nådde deltakere som startet ART under Fiebig stadium i viral suppresjon i en median på 8 uker (IQR: 4-12), mens alle Andre Fiebig-stadier oppnådde viral suppresjon i en median på 12 uker (iqr: 8-16), og viste en statistisk signifikant forskjell i tid til viral suppresjon som favoriserte TIDLIGERE ART-initiering selv innen akutt infeksjon . SIDEN HIV er en kronisk sykdom, må viral undertrykkelse opprettholdes livslang, noe som for DE FLESTE PLWH betyr å ta daglig medisinering med streng overholdelse i flere tiår. NÅR ART startes under kronisk HIV-infeksjon, har virologiske feilfrekvenser blitt rapportert å være 10-20% ved 24 uker . Virologisk svikt er mindre vanlig hos personer som starter ART under AHI, observert hos bare 1,1% av 264 Thai PLWH ved 24 uker .

mellom juli 2017 og April 2019, PÅ TRCARC I Bangkok 89,8% AV HIV-infiserte personer PÅ ART som fikk virusmengde testing ble viralt undertrykt .

disse resultatene markere suksesser i å oppnå viral undertrykkelse i Thailand når HIV har blitt diagnostisert, men det er rom for å forbedre. I Thailand viste nyere data at mer enn 95% AV PLWH visste sin status, 72% var PÅ KUNST og 62% var viralt undertrykt . Vellykkede programmer for Å fremme HIV-testing og TIDLIGERE ART-initiering må oppskaleres landsomfattende for Å oppnå UNAIDS 90-90-90-målene.

HIV kur I Thailand

den pågående rv254 / SEARCH010 kohorten I Bangkok har vist seg å være grobunn for utvikling og implementering AV HIV remisjon studier, utnytte bevis for at den nedre reservoarstørrelse og bevart immunfunksjon av individer som starter ART under akutt infeksjon kan lette viral kontroll i fravær AV ART. Studien har vist at gjennomføring av observasjons-og intervensjonsforskning i perioden rundt akutt HIV-infeksjon er trygg, gjennomførbar og akseptabel for deltakerpopulasjoner . Dette inkluderer forskning som involverer invasive prosedyrer som lumbal punktering og lymfeknudebiopsi . Hittil er det gjennomført fire KLINISKE STUDIER AV HIV-remisjon med kohorten som kildepopulasjon (Tabell 1 og 2).

RV411 var en studie av analytisk behandlingsavbrudd (ati) hos 8 deltakere som startet ART i det tidligste stadiet AV Ahi (Fiebig I) og ble behandlet i en median på 2,8 år. Etter ATI opplevde alle deltakerne viral rebound over 20 kopier / mL ved en median på 26 (rekkevidde 13-48) dager. Denne enarmede studien viste at VELDIG TIDLIG ART alene ikke var tilstrekkelig til å kontrollere ELLER utrydde HIV .

RV397 var en randomisert, placebokontrollert klinisk studie som evaluerte sikkerhet og effekt av et bredt nøytraliserende humant monoklonalt antistoff (VRC01) rettet mot HIV CD4-bindingsstedet hos 18 voksne som startet ART under AHI . Deltakerne ble nøye overvåket og startet ART når plasma HIV RNA var over 1000 kopier / mL på to separate målinger. VRC01 forsinket beskjedent tiden til viral rebound, som forekom med en median på 14 dager etter ATI i placebogruppen og 26 dager etter ATI i VRC01-gruppen (p = 0,051). EN VRC01-mottaker opprettholdt ikke-detekterbar perifer HIV RNA gjennom uke 42. Denne randomiserte studien viste at VRC01 monoterapi ikke var tilstrekkelig til å opprettholde viral suppresjon hos de fleste individer, selv i denne nøye utvalgte populasjonen .

i en test av «kick and kill»-strategien ble 15 akutt behandlede deltakere randomisert til å motta ENTEN ART alene eller i kombinasjon med vorinostat (et latens reverseringsmiddel), maraviroc (en inngangshemmer) og hydroksyklorokin (en immunmodulator) . I uke 10 ble alle medisiner stoppet, OG ATI ble påbegynt. Tid til viral rebound > 1000 kopier/mL, som forekom med en median på 22 dager, var ikke signifikant forskjellig mellom intervensjons-og placebogruppen. Ingen endringer ble observert både i TOTALT HIV-DNA i mononukleære celler i perifert blod (pbmc), I t-celler og oppløselige immunaktiveringsmarkører. ART-varighet, totalt HIV-DNA i PBMCs, SINGLE copy HIV RNA og CD4/CD8-forhold forutså ikke tid til virusmengde.

RV405 var en randomisert, placebokontrollert studie av en terapeutisk vaksine ved Bruk Av En Adenovirus type 26 vector prime og modifisert vaccinia Ankara boost kombinasjon med mosaikkinnlegg hos HIV-infiserte voksne som startet ART under AHI. Totalt 26 deltakere ble inkludert i den aktive vaksinen (n = 17) og placebo (n = 9) armene. Som i alle ati-studier ble deltakerne overvåket ofte, OG ART ble gjenopptatt når viral rebound ble oppdaget . Studien viste at vaksineregimet var trygt, godt tolerert og induserte en robust immunologisk respons; men at det resulterte i bare en liten forsinkelse i tid til viral rebound etter ATI. Fremtidige studier kan undersøke terapeutiske vaksineregimer med tillegg av immunmodulatorer og forskjellige immunogener.