Lungeinfarkt

Lungeinfarkt er en av de viktigste komplikasjonene av lungeemboli (PE).

Epidemiologi

lungeinfarkt forekommer hos minoriteten (10-15%) av pasientene med PE 1. Selv om det i en nekropsstudie av de med dødelig PE, utviklet 60% av tilfellene infarkt 2.

inntil nylig ble det følt at lungeinfarkt var mer vanlig hos eldre pasienter med komorbiditet, spesielt coexisting kardiovaskulær sykdom og underliggende malignitet, men sjelden hos unge og ellers friske.

men nyere arbeid har stilt spørsmål ved den ortodokse tenkning med bevis for at større pasientstatus, redusert alder og røyking av sigaretter er uavhengige risikofaktorer for å utvikle lungeinfarkt 2,3. Faktisk viste en nylig studie at hjertesvikt, malignitet og lungebetennelse ikke var risikofaktorer for utvikling av lungeinfarkt 2.

Dessuten er jo større embolisk byrde, desto større er sannsynligheten for å utvikle lungeinfarkt 1,4-6.

Mange studier har funnet at infarkt er vanligere i høyre lunge, men årsaken til dette er ikke kjent 2,3.

Klinisk presentasjon

Brystsmerter I Pleuritt, alene eller med plutselig åndenød, er de hyppigst forekommende symptomene. Hemoptyse er betydelig mindre vanlig (< 20% radiologisk diagnostisert infarkt i en 2015 studie av 335 pasienter) 3,7.

Patologi

lungene blir ikke ofte infarkt,da de leveres av to vaskulære systemer med mange anastomoser mellom dem:

• pulmonal karsystem
  • fører blod fra høyre ventrikkel gjennom lungearteriene til alveolar kapillærsystemet
  • derfra strømmer blod gjennom lungevenene inn i venstre atrium og den systemiske sirkulasjonen
• bronkievaskulært system
  • består av bronkialarterier som er ansvarlige for størstedelen av oksygenforsyningen til lungeparenchyma
  • danner et bredt nettverk med pre – og postkapillære anastomoser til lungesystemet
  • bronkialarterier har evnen til å øke sin flyt med opp til 300%

således fører en okklusiv pulmonal vaskulær lesjon vanligvis ikke til infarkt på grunn av alternativ perfusjon via sikkerhetsvei.

i tillegg mottar lungen også oksygen fra den inspirerte luften selv 3.

etter en okklusiv lungeembolus rekrutteres bronkialarteriene som den primære kilden til perfusjon for lungekapillærnettverket. Det høyere trykket i bronkialarteriene, i kombinasjon med lokalt økt vaskulær permeabilitet og kapillær endotelskade, antas å resultere i lokal lungekapillær blødning.

vanligvis er disse parenkymale funnene forbigående; blodcellene som ekstravaseres inn i alveolære og bronkiale hulrom resorberes, og vevet regenereres. Skaden kan imidlertid utvikle seg til infarkt under visse omstendigheter:

• redusert strømning i bronkialarteriene (f. eks. sjokk, hypotensjon, bruk av vasodilatorer)
• økt pulmonalt venetrykk (f. eks. forhøyet pulmonalt venetrykk, interstitialt ødem)

i dette tilfellet er visceral perfusjon katastrofalt kompromittert og fornærmelsen utvikler seg til infarkt. Nekrotisk parenchyma vil bli erstattet av fibrøst vev og fører til en kollagenøs platelignende masse med pleural tilbaketrekning 4-6.

lungene har størst risiko for infarkt når distale kar ≤3 mm i diameter er okkludert, i motsetning til sentral pulmonal arterie okklusjon 3-5. Dette er fordi det er mer sannsynlig å være tilstrekkelig sikkerhet sirkulasjon i en sentral hindring.

radiografiske trekk

ved akutt / subakutt innstilling kan det være vanskelig å skille iskemisk lungeblødning fra faktisk lungeinfarkt. Utviklingen av funn over tid er nyttig, da blødning uten infarkt vanligvis løser seg innen en uke, mens infarkt utvikler seg over måneder og resulterer i parenkymal arrdannelse.

det er viktig å merke seg at infarkt alltid forekommer i en subpleural plassering, mens malignitet eller lungebetennelse kan forekomme sentralt 3.

Vanlig radiografi

Typiske brystradiografiske funn inkluderer 1,8:

• kileformet (mindre ofte avrundet) juxtapleural opacification (Hampton hump) uten luftbronkogrammer
• oftere i de nedre lobene
• i tilfelle av lungeblødning uten infarkt, løser opasitetene, vanligvis innen en uke, ved å opprettholde sin form (det såkalte «smeltetegnet»)
• i tilfelle av infarkt, er det krever måneder å helbrede og kan etterlate et lineært arr

ct

perifer kileformet pulmonal konsolidering er en klassisk manifestasjon av lungeinfarkt, spesielt i innstillingen av en pe.

Anerkjente funksjoner inkluderer 1,8:

• kileformet (mindre ofte avrundet) juxtapleural opacification (Hampton hump) uten luftbronkogrammer
• konsolidering med indre luftlukenser, «boblende konsolidering»
  • representerer ikke-infarkt luftet lungeparenchyma som eksisterer side om side med infarkt lunge i samme lobule 9
• konvekse grenser med et halotegn
  • sekundært til tilstøtende blødning
• redusert i normal lungeforbedring
  • kan være spredte områder med lav demping i lesjonen (nekrose)
  • noen ganger vises som hyperenhancement av infarct perimeter
• kavitasjon: kan ses ved septisk emboli og infeksjon i et tørt infarkt (kavitatorisk lungeinfarkt).)

PET-CT

et felgtegn er beskrevet på FDG-PET ved lungeinfarkt, med mildt perifert sporstoffopptak og fravær av opptak sentralt 10.

Behandling og prognose

Behandling av underliggende lungeemboli ved å gi kardiopulmonal støtte er den første behandlingen. Antikoagulasjon påbegynnes hos pasienter uten risiko for aktiv blødning. Hvis emboliene er massive, er trombolyse også et alternativ. I noen tilfeller er embolektomi og plassering av vena cava filtre kreves.

Differensialdiagnose

for perifere kileformede lesjoner PÅ CT, vurder:

• pulmonal blødning(iskemi endring uten infarkt)
• septisk lungeemboli