Migrasjon Av Kirurgiske Klipp I Felles Gallegang Etter Laparoskopisk Kolecystektomi

Abstrakt

Laparoskopisk kolecystektomi (LC) er for tiden behandling av valget for symptomatiske gallestein. Tilknyttede komplikasjoner inkluderer gallekanalskade, beholdt felles gallekanal (CBD) steiner og migrasjon av kirurgiske klips. Clip migrasjon TIL CBD kan presentere med tilbakevendende kolangitt over en periode. Beholdt CBD steiner kan være en annen årsak til tilbakevendende kolangitt. Et tilfelle av to kirurgiske klipp migrere inn i felles gallegang med få beholdt steiner etter LC er rapportert her. Pasienten hadde gjentatte episoder med feber, smerte ved epigastrium, gulsott og kløe 3 måneder etter LC. Leverfunksjonstester viste egenskaper av obstruktiv gulsott. Ultralyd i magen viste utvidet CBD med få steiner. I lys av akutt kolangitt ble det utført en akutt endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi, noe som viste få fyllingsfeil og 2 lineære metalliske tettheter I CBD. Noen beholdt steiner sammen med 2 kirurgiske klipp ble fjernet med hell FRA CBD ved endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi etter papillotomi ved hjelp Av En dormia kurv. Pasienten forbedret seg dramatisk etter prosedyren.

© 2017 Forfatteren(E). Publisert Av S. Karger AG, Basel

Innledning

en av de vanligste og kostbare av alle fordøyelsessykdommer er gallesteinsykdommen. Gallestein er vanlig, spesielt I Den Vestlige befolkningen. Utbredelsen av gallestein i Usa er ca 6% hos menn og 9% hos kvinner. Eldre alder, kvinnelig kjønn og fedme er noen risikofaktorer for gallestein. Vanligvis gallestein ikke forårsake noen symptomer gjennom livet til de fleste husing dem. Disse steinene kalles tilfeldige gallestein, og de identifiseres når imaging studier er gjort av forskjellige grunner (f. eks., evaluering av magesmerter, bekkensykdom og unormale leverfunksjonstester ). Hvis personen blir symptomatisk på grunn av steiner, kalles tilstanden gallesteinsykdom. Ukomplisert gallesteinsykdom refererer til en tilstand forbundet med biliær kolikk i fravær av komplikasjoner. Komplikasjoner av gallesteinsykdom inkluderer akutt cholecystitis, choledocholithiasis og galdepankreatitt.

mens flertallet av pasienter med tilfeldige gallestein ikke vil utvikle symptomer som kan tilskrives gallesteinene, vil omtrent 15-25% bli symptomatisk i løpet av 10-15 års oppfølging, men deres første symptomer er vanligvis ikke alvorlige . Pasienter som utvikler symptomer, rapporterer i utgangspunktet biliær kolikk i stedet for symptomer forbundet med komplikasjoner av gallesteinsykdom. Siden dødeligheten relatert til tilfeldig gallesteinsykdom er bemerkelsesverdig lavere enn den som er forbundet med behandling, er profylaktisk kolecystektomi ikke indisert hos asymptomatiske pasienter. Når symptomene utvikler seg, har de en tendens til å gjenta seg og dermed øke risikoen for komplikasjoner av gallesteinsykdommen. Derfor må cholecystektomi ikke forsinkes etter utvikling av galde symptomer. Elektiv nonsurgical behandling av gallestein anbefales i alle symptomatiske pasienter som er dårlige kandidater for kirurgi.

Cholecystektomi forblir gullstandarden for behandling av gallesteinsykdom. Rundt 60.000 cholecystectomies ble utført I STORBRITANNIA i 2015. Anslagsvis 750 000 laparoskopisk cholecystectomies (LC) utføres årlig i Usa (ca 90% av alle cholecystectomies). Den generelle alvorlige komplikasjonsraten er fortsatt høyere enn den som er sett i åpen cholecystektomi, til tross for økende erfaring med prosedyren de siste så mange årene . Laparoskopi i dag er gjort av 3-port, 4-port, eller single-port teknikk, men det kan også utføres gjennom en åpen øvre høyre abdominal snitt. Da laparoskopisk tilnærming ikke krever kutting av rectus abdominis muskel, er det forbundet med mindre postoperativ smerte og god kosmetisk effekt. Et kort sykehusopphold som resulterer i reduserte fridager er flere fordeler over åpen cholecystektomi. I en lc-operasjon deles den cystiske kanalen etter påføring av metalliske kirurgiske klips over den. Denne prosedyren har også få iboende komplikasjoner som andre. Alvorlige komplikasjoner som oppstår med LC inkluderer gallelekkasjer, gallekanalskade, blødning og tarmskade til tider.

en av komplikasjonene ved cholecystektomi er migrering av kirurgiske klips i den vanlige gallekanalen (CBD), om enn svært sjelden . En beholdt CBD stein er en annen komplikasjon ofte savnet FØR LC. CBD-steiner kan deles inn i primære og sekundære typer. Sekundære steiner, som er de vanligste, dannes i galleblæren og migrerer deretter inn I CBD. Primære steiner som danner de novo i CBD er sjeldnere sett. Stasis spiller en viktig rolle i dannelsen av gallekanalstein og kan skyldes strenge eller andre årsaker til obstruksjon som fremmedlegemer. Det migrerte kirurgiske klippet kan være en av fremmedlegemene som gir nidus for gallekanalstenene. Migrasjon av kirurgiske klipp er et velkjent fenomen helt siden deres bruk i kirurgi. Men gallestein som følge av de migrerte klippene er sjeldne. Migrasjon av kirurgisk klipp I CBD som en årsak til gallestein ble først anerkjent i 1979 etter åpen kolecystektomi.

Begge disse komplikasjonene (migrasjon av kirurgiske klips og beholdt CBD-steiner) kan lett gå glipp av. Symptomer på begge disse komplikasjonene kan være akutt eller tilbakevendende kolangitt over en variabel tidsperiode. Den nøyaktige patofysiologiske prosessen med klippemigrasjon er langt fra kjent. Beskrevet her er et tilfelle med begge disse komplikasjonene. Hun presenterte med tilbakevendende kolangitt 3 måneder etter LC.

Saksrapport

en 38 år gammel dame presentert med gjentatte episoder av gulsott. Gulsott pleide å være mild og svingende i naturen som varer i 5-6 dager i henhold til hennes historie. Hun hadde også høy grad av intermitterende feber like før gulsott. Øvre høyre kvadrant magesmerter som varer i mindre enn 6 h ledsaget gulsott. Hver episode var forbundet med mild kløe over hele kroppen. Pasienten klaget over disse tilbakevendende symptomene de siste 4 ukene. Hun utviklet også kvalme og oppkast de siste dagene da hun bestemte seg for å søke lege. Hun hadde gjennomgått lc for akutt kalkulus cholecystitis 4 måneder siden. Det var ingen tidligere historie med magesmerter, feber eller gulsott før LC. Ultralyd (USG) gjort like FØR LC viste ikke-utvidet CBD med normal LFT. Klinisk undersøkelse viste dehydrering og moderat icterus. Hun ble funnet å ha en temperatur på 39,2°C med tilhørende takykardi (HR 130/min). Arr av tidligere LC ble lagt merke til på magen hennes. Det var markert ømhet i øvre høyre underliv. Laboratorieindeksene var SOM følger: WBC 12.100/mL, ALAT 112 U/L (normalt opptil 41), AST 169 U/L (normalt opptil 40), ALP 671 U / L (normalt opptil 130) og totalt bilirubin 9,6 mg/dL (normalt opptil 1,2). Serumamylase var 46 E/L (normalt opp til 96) og serumlipase var 28 E/L (normalt opp til 51). USG viste få distale CBD-kalkulasjoner med dilaterte biliærradikler. En diagnose av koledokolithiasis med kolangitt ble dermed bekreftet. Pasienten ble satt på intravenøse væsker og antipyretika med smertestillende midler. Bredspektret antibiotika ble startet umiddelbart. En akutt endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) ble utført. Pus ble sett væskende fra papillen. EN liten mengde kontrast ble injisert I CBD, noe som viste flere fyllingsfeil i den nedre CBD med 2 lineære metalliske tettheter i En av feilene (Fig 1). Bred papillotomi ble gjort og noen få steiner, inkludert den ene omsluttende 2 metalliske kirurgiske klips, ble fjernet av En Dormia kurv (Fig 2). Smerte og feber forsvant etter prosedyren med progressiv normalisering AV LFT. Pasienten ble utskrevet etter 3 dagers sykehusinnleggelse.

Diskusjon

den langsiktige forekomsten AV CBD-steiner etter kolecystektomi er omtrent 10%. De fleste av steinene danner de novo, mens noen kan danne på grunn av direkte komplikasjoner av kirurgi. Suturmaterialer eller metallklemmer kan migrere inn I CBD hvor DE fungerer som en nidus for steindannelse . Det første tilfellet av kirurgisk klippemigrasjon etter LC ble rapportert i 1992 . Til tross for det svært store antallet LC utført over hele verden, har mindre enn 100 tilfeller av kirurgisk klippemigrasjon blitt rapportert i litteraturen.

mediantiden for klippemigrasjon er vanligvis 2 år, men den kan variere fra 11 dager til 20 år, mens median antall migrerte klipp er 1 (område 1-6). Den nøyaktige rekkefølgen av hendelser som fører til klipp migrasjon er dårlig forstått. En mulig innledende hendelse kan være cystisk kanalstump nekrose. Dette kan skyldes trykk som utøves fra intra-abdominale organbevegelser, iskemi eller smittsomme komplikasjoner . Klippet migrerer mot en vei med lav motstand (vanligvis CBD) . Det fremspringende klippet i CBD fremmer steindannelse. I løpet av tiden faller hele klippet til SLUTT bort i CBD da steinen blir større i størrelse. Clip migrasjon forårsaker duodenalsår eller emboli har også blitt rapportert . Den kliniske presentasjonen av steiner dannet på grunn av klippemigrasjon ligner ikke-iatrogen steiner. Suksessraten FOR ERCP for å håndtere disse komplikasjonene er nær 80% . Påføring av et minimum antall klips med riktig plassering vekk fra cystisk kanal og CBD-kryss eller bruk av absorberbare klips kan trolig forhindre forekomsten av klipsmigrasjon.

denne saken fremhever også et annet viktig problem av beholdt CBD-steiner etter cholecystektomi fordi det var flere steiner i CBD bortsett fra den som ble dannet over de migrerte klippene. Uventet BEHOLDT CBD-stein etter kolecystektomi er en sjelden, men anerkjent komplikasjon med en rapportert forekomst på ca. 0,5-2,3% . Frekvensen av asymptomatiske CBD-steiner hos de som gjennomgår cholecystektomi er rundt 10% i litteraturen . Rutinemessige screeningsmetoder, nemlig. abdominal USG og LFT, kan fortsatt savne beholdt CBD-steiner i mange tilfeller, som den nåværende. Derfor kan bruk av on-table cholangiogram eller intraoperativ laparoskopisk ultralyd for å redusere forekomsten AV beholdt CBD-steiner være det beste alternativet, men det finnes ingen avgjørende bevis til dags dato .

Konklusjon

Clip migrasjon og beholdt CBD steiner er svært sjeldne komplikasjoner AV LC. De bør vurderes i differensialdiagnosen av tilbakevendende kolangitt i post-cholecystektomi tilfeller. Nøkkelen til vellykket ledelse er å mistenke dem tidlig og behandle tilsvarende.

Etikkerklæring

Informert samtykke ble innhentet fra pasienten før publiseringen av denne studien.

Redegjørelseserklæring

forfatteren har ingen konkurrerende interesse å erklære.

Forfatter Kontakter

Artikkel – / Publikasjonsdetaljer

Åpen Tilgang Lisens / Narkotika Dosering / Ansvarsfraskrivelse

denne artikkelen er lisensiert under Creative Commons Navngivelse-Ikkekommersiell 4.0 Internasjonal Lisens (CC BY-NC). Bruk og distribusjon for kommersielle formål krever skriftlig tillatelse. Narkotika Dosering: Forfatterne og utgiveren har gjort sitt ytterste for å sikre at legemiddelvalg og dosering som er angitt i denne teksten, er i samsvar med gjeldende anbefalinger og praksis ved publisering. Men i lys av pågående forskning, endringer i offentlige forskrifter og den konstante strømmen av informasjon knyttet til medisinering og narkotikareaksjoner, blir leseren oppfordret til å sjekke pakningsvedlegget for hvert legemiddel for eventuelle endringer i indikasjoner og dosering og for ekstra advarsler og forholdsregler. Dette er spesielt viktig når det anbefalte stoffet er et nytt og / eller sjeldent ansatt stoff. Ansvarsfraskrivelse: uttalelser, meninger og data som finnes i denne publikasjonen er utelukkende de av de enkelte forfattere og bidragsytere og ikke av utgivere og redaktøren(e). Utseendet på annonser eller / og produktreferanser i publikasjonen er ikke en garanti, godkjenning eller godkjenning av produktene eller tjenestene som annonseres eller deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhet. Utgiveren og redaktøren(e) fraskriver seg ansvar for eventuelle skader på personer eller eiendom som følge av ideer, metoder, instruksjoner eller produkter som er nevnt i innholdet eller annonsene.