Nailfold kapillærmikroskopi hos friske barn og i barndommen revmatiske sykdommer: en prospektiv enkeltblind observasjonsstudie | Annals of The Revmatiske Sykdommer
DISKUSJON
vår studie er unik i å måle parametere av nailfold vaskulatur over et bredt spekter av alder og sykdom. Modifikasjonene av capillaroscopic metodikk skissert i dette papiret har kombinert fordelene med klassisk bredt felt mikroskopi med datamaskin bildebehandling.
Flere metoder for nailfold capillaroscopy har blitt rapportert i løpet av de siste to tiårene, inkludert direkte in vivo capillaroscopy,11,22,24,25 wide field (panoramic) fotomikrografi,5,6,12,16-18,23 eller videokapillaroskopi og databasert bildeanalyse.13,26-28 i de fleste metoder utelukker tiden for kapillærtelling (direkte in vivo kapillaroskopi) eller bildeopptak (bredfeltfotomikrografi) deres bruk hos små barn, og mangel på innspilte bilder forhindrer serielle studier. Fordelene med metoden vår var rask nailfold-skanning og rask bildeopptak av de mest unormale områdene. Digitaliseringsprosessen resulterte i klart gjenkjennelige svart-hvite kapillærbilder der kvantitative så vel som kvalitative parametere lett kunne vurderes på dataskjermen. Vi viste god reproduserbarhet og korrelasjoner med sykdom.
Lineær kapillær tetthet
dette er første gang lineær kapillær tetthet er objektivt evaluert hos friske forsøkspersoner i alderen 2 til 58 år i en enkelt studie. Tendensen av kapillær tetthet å øke med alderen (figur 3) kan være en del av modningsprosessen, og har blitt observert av andre forfattere.12,15,29 hos eldre barn og ungdom er denne tendensen mindre bemerkelsesverdig.13,27 den lineære kapillærtettheten vi demonstrerte i den friske voksne befolkningen, var lik den som ble rapportert Av Lefford Og Edwards30 og Av Houtman et al, 9, men noe lavere enn det som ble rapportert av andre.11,24,31,32 en årsak til dette avviket kan ligge i selve nailfold-vaskulaturens natur. Kapillærene i nailfold kan ligge i forskjellige plan, og i vår teknikk er vanligvis bare ett plan tilstrekkelig fokusert under mikroskopet for å tillate telling og måling. For det andre er sluttraden av nailfold kapillærer ikke alltid tydelig skilt fra kapillærene i tilstøtende dermale papiller.
Nailfold kapillær tetthet ser ut til å være lik hos friske barn over Hele Europa. Franske forfattere rapporterte en gjennomsnittlig kapillær tetthet på 9 kapillærer / mm hos barn opp til 10 år, sammenlignet med 10 kapillærer/mm hos eldre.15 en italiensk gruppe viste litt høyere kapillærtall fra 9 kapillærer / mm hos spedbarn til 14 kapillærer/mm hos ungdom.29 I Den største studien rapportert, Fant Terreri og kollegaer at gjennomsnittlig kapillær tetthet var i området 6,8-7,3 kapillærer / mm hos 329 barn i alderen 2,1 – 16,7 år.12 Ved hjelp av en digitalisert metode for kapillær bildeanalyse fant Britiske forfattere kapillær tetthet i området 5-7, 3 kapillærer/mm hos barn i alderen 6-15 år,13,28 lik våre funn. Vi fant også relativt stor variasjon mellom ulike nailfolds av ett fag, samt mellom fag innenfor spesifikke sykdomsgrupper, noe som tyder på et bredt spekter av normalitet for denne parameteren. Wildt et al funnet god sammenheng mellom tetthet resultater oppnådd ved direkte capillaroscopy og databasert analyse av nailfold fotografier, men det var en tendens til litt høyere verdier fra direkte capillaroscopy metoden. Presisjonsfokusering under undersøkelsen kan muliggjøre bedre visualisering av kapillærene som ligger i tilstøtende fly.26
vårt funn av lavere kapillær tetthet hos barn med bindevevssykdommer (JDMS, SSc, MCTD) var i samsvar med lignende studier hos barn så vel som hos voksne.3,4,9,20,27,30,33 Variabilitet innen denne gruppen (fig 1, tabell 2) var trolig forårsaket av forskjeller i sykdomsaktivitet og varighet der barn med lang sykdomsremisjon og de med aktiv sykdom ble inkludert. Kapillær tetthet i pediatriske sykdomskontrollgrupper (JIA, RS, SLE) var ikke signifikant forskjellig fra hos friske barn. Hos voksne er kvantitative data tilgjengelige for revmatoid artritt og SLE, og de viser heller ikke noen signifikant forskjell i kapillær tetthet i forhold til friske voksne.9,30,33
Kapillærbredde
Kapillærbredde er en mer kontroversiell parameter som det ikke er universelt avtalt scoringsteknikk for. Vi baserte vår vurderingsmetode På Maricqs arbeid, der kapillærforstørrelse ble definert som en fire til 10 ganger økning i kapillærstørrelse. Definitivt forstørrede kapillærer har en sløyfebredde på minst 90 til 150 µ.11,17,22,23,33,34 andre forfattere betegner kapillærer på minst 50 µ som forstørret10, 35 eller uttrykt kapillærstørrelse i form av individuelle lemmebredder13,20,28,30 eller kapillærsløyfeområde.27,32 øvre grense for normal kapillærbredde hos voksne varierer fra 25 til 50 µ10,30,33 den median bredeste kapillærbredden vi observerte i kontrollgruppene korresponderte med publiserte data.13 ikke overraskende ble kapillærbredden forstørret I CTD-gruppen med en faktor på 2,5. Databasert kvantitativ capillaroscopy har blitt brukt til å demonstrere betydelige forskjeller i kapillær sløyfe området mellom friske barn og DE med JDMS.27 Dessverre var antall pasienter i INDIVIDUELLE CTD-undergrupper utilstrekkelige til å tillate statistisk analyse.
Semikvantitative og kvalitative data om tortuosity, unormale kapillærer, avascularity, og disarrangement er vanskeligere å tolke objektivt og sammenligne med publiserte data som vurdering teknikker er ikke enhetlig. Definisjon av formen anomalier av neglefold kapillærer forblir et subjektivt mål.11,12,21,24
Kapillær tortuositet
Tortuositet syntes å være den minst pålitelige av parametrene vi vurderte. Vi fant høy interindividuell variabilitet innen sykdomsgruppene og sunne kontroller. Våre data samsvarer ikke godt med tidligere studier, hvor prosenter av tortuous loops på > 20% ble ansett som unormale.21,24 dette avviket kan skyldes forskjeller i tolkning av «hår-pin» versus «kronglete» kapillærer.
Unormale kapillærer og avaskularitet
tilstedeværelsen av unormale kapillærer har blitt rapportert mye og dens tilknytning til bindevevssykdom godt etablert.23 andelen pasienter I CTD-gruppen som hadde betydelig antall unormale kapillærer, var lik Den Som ble rapportert Av Kabasakal og kolleger.33 Andre har også vist at et unormalt nailfold kapillærmønster hos barn med Raynauds syndrom tyder på at DET kan være sekundært til en underliggende CTD som systemisk sklerodermi.25,36 vi så ikke unormale kapillærer hos noen friske voksne, i motsetning til andre som rapporterte at mellom 15 og 34% av friske voksne har unormale kapillærer.11,33 I den største pediatriske serien Rapporterte Terreri et al tilstedeværelsen (uten kvantifisering) av bushy kapillærer i 6% og bisarre kapillærer hos 27% av friske barn, vurderer dem som et tydelig trekk ved barnas kapillærnettverk.12 Unormale, men vanlige kapillærer ble funnet hos ett sunt barn i denne studien, som sannsynligvis gjenspeiler modningsendringene som er skissert andre steder.14
i denne studien var avaskularitet en semikvantitativ parameter vurdert med en forenklet trepunktsskala. Bare tilstedeværelsen av flere eller store avaskulære områder (grad 2) ble ansett som viktig, da den relativt smale dybdeskarpheten til kapillaroskopet noen ganger reduserer antall endekarillærer i fokus. I tillegg var det ikke alltid mulig å skille ende rad kapillærer fra de i tilstøtende dermal papilla. Avaskularitet var kun til stede hos PASIENTER MED CTD, som vi tidligere har rapportert.37 det er mulig at den publiserte definisjonen av avaskulære områder i voksne neglefolder er upassende for barn, noe som fører til redusert spesifisitet. Ved hjelp av et mer detaljert poengsystem rapporterte andre forfattere tilstedeværelsen av avaskulære områder hos voksne pasienter med SLE, hos opptil 7% av friske voksne11,22 og hos 2% av friske barn.12 Avaskularitet kan gjenspeile enten iskemi eller lokalt traume, og det er viktig å vurdere både omfanget og eventuelle tilknyttede unormale kapillærer. Bushy looper rundt et avaskulært område er et tegn på neovaskularisering som vanligvis er tilstede i JDMS.16,17 derfor tror vi at kvalitativ analyse av nailfold kapillærbilde kan forbedre objektive kvantitative data.
vaskulær disarrangement
denne studien var den første til å kvantifisere graden av nailfold vaskulær disarrangement som en svært reproduserbar global scoring parameter. Et definitivt uarrangert mønster var nesten fraværende i kontrollpopulasjonen som ble studert, uavhengig av alder. Denne graden av uorden ble heller ikke sett i SLE-og JIA-sykdomskontroller. I tråd med annen publisert informasjon var vaskulær disarray tilstede hos de fleste PASIENTER MED CTD og korresponderte tett med tilstedeværelsen av unormale kapillærer og avaskularitet.38
oppsummert er nailfold capillaroscopy en klinisk nyttig teknikk som kan resultere i objektive, reproduserbare, kvantitative data for å diskriminere mellom kontroll-og sykdomspopulasjoner for sykdommer som JDMS og SSc. Det kan gi et vindu på prosessen med angiogenese, som kan være uordnet i kronisk multisystem inflammatorisk sykdom.17,18 DET er fortsatt uklart om NFC vil være tilstrekkelig følsom for endring for å være nyttig for å overvåke et aspekt av kronisk inflammatorisk prosess.39