Perikard Cyste

perikard cyster er en uvanlig godartet medfødt anomali i midten mediastinum. De representerer 6% av mediastinale masser, og 33% av mediastinale cyster. Andre cyster i mediastinum er bronkogene-34%, enterisk – 12%, tymisk og andre-21%. I midten mediastinum er 61% av presentasjonsmassene cyster. Perikardiale og bronkogene cyster deler den nest vanligste etiologien etter lymfomer. Det presenterte tilfellet er av en symptomatisk perikardial cyste.

Case Presentasjon

Pasienten er en 29 år gammel kvinne, som ble diagnostisert med en perikardial cyste da hun var 17 år gammel under en opparbeidelse av astma. Nylig presenterte pasienten en vedvarende hoste, OG en gjentatt CT-skanning viste økning i størrelsen på cysten til ca 6x6cm (Figur 1 og 2). Hennes tidligere medisinske historie var signifikant for Wolff-Parkinson-White syndrom. Ved undersøkelse ble det ikke funnet abnormiteter. Siden cysten ble forstørret, forårsaker betydelig angst, og muligens bidrar til hennes vedvarende hoste, ble reseksjon anbefalt. Hennes kardiologer følte at HENNES Wpw Syndrom ikke var en kontraindikasjon for kirurgi.

Figur 1. Preoperativ Brystet x-ray.	Figur 2. Bryst CT scan viser høyre cardiophrenic perikard cyste.

i operasjonen, under generell anestesi og en lungeventilasjon, ble thorakoskopet introdusert på høyre midaksillærlinje og det 7. interkostale rommet (Video 1 nedenfor). Cysten ble lett visualisert ved det anterolaterale aspektet av høyre perikardium, som måler omtrent 9x6cm (Figur 3). Phrenic nerve ble sett bakre til cysten. Det andre snittet ble gjort på den fremre aksillære linjen i 4. interkostalrom. En ringklemme ble brukt til å gripe cysten (Figur 4). Det tredje snittet ble laget på scapula-linjen i 5. intercostal plass. Thoracoscopic saks og cautery (ved lav innstilling for å minimere sjansen for hjertearytmier) ble brukt gjennom den porten for å dissekere cysten fra perikardiet (Figur 5). Forbindelsen mellom cysten og perikardialrommet ble identifisert. Den var liten, og ble delt med saksen. Disseksjonen av det bakre aspektet av cysten fullførte fjerningen. Phrenic nerve ble tydelig visualisert til enhver tid. Patologirapporten bekreftet diagnosen av en godartet mesotelialforet cyste (Figur 6).

Figur 3.: Intraoperativ visning av perikardial cyste.	Figur 4. Ring klemme tilbaketrekking av perikardial cyste.
Figur 5. Reseksjon av cyste med utsikt over phrenic nerve.	Figur 6. Resektert prøve

Pasienten hadde en begivenhetsløs post-kirurgisk kurs, og ble utskrevet hjem på postoperativ dag nummer to.

Diskusjon

Perikardiale cyster forekommer med en hastighet på 1 person per 100.000. De antas å skyldes svikt i fusjon av en av de mesenkymale lacunae som danner perikardial sac. Syttifem prosent av dem har ingen tilknyttede symptomer, og er vanligvis funnet forresten under rutinemessig brystet x-ray eller ekkokardiografi. Det har vært om lag tjue rapporterte tilfeller av perikardiale cyster presentere før fylte atten. Sytti prosent av dem er plassert i høyre kardiofren vinkel, 22% til venstre, og resten er i bakre eller fremre overlegen mediastinum. Størrelsen varierer fra 2 til 28cm2. Det er ukjent om en bestemt størrelse eller posisjon av cyste tilsvarer en høyere rate av komplikasjoner. Hvis det er tilstede, er symptomene vanligvis på grunn av kompresjon av tilstøtende organer og inkluderer atypisk brystsmerter, dyspnø og vedvarende hoste. Hjertetamponade, obstruksjon av høyre hovedstamme bronkus og plutselig død er de livstruende nødsituasjonene som er rapportert. Hjertetamponade skyldes vanligvis intra-perikardial ruptur av cysten, selv om tamponade på grunn av spontan blødning i cysten også er rapportert. Andre rapporterte komplikasjoner inkluderer høyre ventrikkel utløp obstruksjon, betennelse og infeksjon, pulmonal stenose, delvis erosjon i tilstøtende strukturer, atrieflimmer, og hjertesvikt. Noen perikardiale cyster løse spontant, sannsynligvis fra brudd i pleural plass. Frekvensen av spontan oppløsning eller komplikasjoner er ikke rapportert.

Kontrast CT scan har vært modalitet av valget for å diagnostisere og å følge perikard cyster. Det er imidlertid ikke gjort studier for å fastslå overlegenhet av kontrast CT over MR og ekkokardiografi for diagnose eller oppfølging. PÅ CT-skanning er perikardiale cyster tynnveggede, skarpt definerte, ovale homogene masser . Dempingen er litt høyere enn vanntettheten-30 til 40 HU. De klarer ikke å forbedre med intravenøs kontrast. Hyppigheten av oppfølgingsbilder er ikke fastslått.

behandling av perikardiale cyster inkluderer observasjon, perkutan drenering og reseksjon. Observasjon er mulig med gjentatte CT-skanninger. Det er imidlertid lite informasjon om sikkerhet og passende lengde på observasjon. For høyrisikopasienter kan en ikke-operativ strategi følges. Den lengste rapporterte oppfølgingen varte tjuefem år, og ga en 2,5 L cyste ved reseksjonstidspunktet . Aspirasjon er et annet terapeutisk alternativ. En litteraturgjennomgang rapporterte at en tredjedel av pasientene hadde tilbakefall etter perkutan drenering etter tre år . Injeksjon av et skleroserende middel som alkohol reduserer sannsynligheten for cyste tilbakefall.

indikasjonene for reseksjon av perikardcyster inkluderer stor størrelse, symptomer, pasient bekymring, usikkerhet om malignt potensial, og forebygging av livstruende kriser. Før utviklingen av thorakoskopi var thorakotomi den valgte tilnærmingen. FORELØPIG VATS er den tilnærmingen mest brukte. VATS-tilnærmingen har mange aksepterte fordeler i forhold til åpne prosedyrer, inkludert kosmese, forbedret intraoperativ visualisering, kortere postoperativ gjenoppretting, redusert smerte og pasientpreferanse.

infrasternal mediastinoscopic teknikken er en alternativ minimal invasiv tilnærming, og kan brukes til fremre cyster. Fordelene med denne tilnærmingen er bedre cosmesis, minimal smerte og unngåelse av enkel lungeventilasjon. Robotteknikken som bruker daVinci™ Kirurgisk System kan gi bedre kirurgisk presisjon og kortere operativ tid, postoperativ opphold og restitusjonsperiode over thorakoskopisk kirurgi.

mens sykelighet og dødelighet av perikardcyster er ukjent, har kirurgi blitt demonstrert som den eneste definitive kur. Siden operativ risiko for minimalt invasive teknikker er ekstremt lav, synes det rimelig å tilby reseksjon for alle perikardiale cyster hos ellers friske pasienter for hvem risikoen for kirurgi er lav.