Prematur Extubasjon

Saken

En 73 år gammel kvinne med tidligere karotidstenose ble innlagt for elektiv endarterektomi. Prosedyren ble først antatt å være ukomplisert, og pasienten ble ekstubert i operasjonen. Etter extubation ble pasienten trygt brakt tilbake til gjenopprettingsområdet, men innen 30 minutter utviklet hun respiratorisk nød som nødvendiggjorde akutt reintubasjon. Reintubasjonen krevde flere forsøk, men ble til slutt vellykket. Pasienten ble tatt tilbake til operasjonen og funnet å ha et ekspanderende nakkehematom, som ble drenert trygt. Hun ble deretter overført til intensivavdelingen (ICU).

pasienten ble gradvis bedre og var våken med intakt mental status. ICU-legen følte det var hensiktsmessig å avvenne pasienten fra ventilatoren med målet om ekstubasjon senere på dagen. Mens på runder, intensivist planlagt å be respiratory terapeut for å teste for en mansjett lekkasje før extubation. (Testing for mansjettlekkasje innebærer deflating mansjetten på endotrachealrøret. Pasienter bør ha normal luftstrøm rundt endotrakealrøret etter at mansjetten er deflatert. Hvis det ikke er mansjettlekkasje, antyder det at larynx-ødem eller en annen type larynx-skade har redusert mellomrommet mellom endotrachealrøret og strupehodet. Dette plasserer pasienten i fare for pustevansker etter extubation.) Imidlertid ble det ikke lagt inn noen formell ordre for mansjettlekkasjetest.

etter en halv times avvenningsforsøk var pasienten klar til å bli ekstubert. Åndedrettsterapeuten extubated pasienten uten å sjekke mansjettlekkasjen. Innen ca 15 minutter utviklet pasienten akutt kortpustethet og stridor, og utviklet seg raskt til hypoksemisk respiratorisk svikt. Hun krevde akutt reintubasjon, noe som var teknisk vanskelig fordi hennes stemmekabler var edematøse. Til slutt ble det etablert en luftvei. Pasienten ble intubert i 2 dager og krevde intravenøse steroider for å redusere larynx-ødem. Hun ble til slutt vellykket extubated og utskrevet hjem i god stand.

ICU medical director gjennomgikk saken og oppdaget at legen hadde glemt å legge inn en bestilling for mansjettlekkasje og hadde antatt at respiratorisk terapeut ville vite å utføre testen, gitt pasientens historie med vanskelig intubasjon. Åndedrettsterapeuten dekket ekstra pasienter den dagen på grunn av en annen stabssykdom, noe som førte til at han overser behovet for å sjekke om mansjettlekkasje. Den medisinske direktøren innså også at ventilator avvenningsprosessen ikke var standardisert.

ICU bestemte seg for å implementere en standardisert protokoll for forsøk på avvenning av positivt trykk, som også krevde at en mansjettlekkasjetest ble utført, dokumentert og resultatene kommunisert til legen før ekstubasjon. Ett år senere hadde ICU sett en betydelig nedgang i uplanlagte reintubasjoner etter ekstubasjon.

Kommentaren

Kommentarer av Rommel Sagana, MD, Og Robert C. Hyzy, MD

prosessen med pålitelig identifisering når en pasient er klar til å bli extubated etter invasiv mekanisk ventilasjon fortsetter å være klinisk utfordrende. Blant pasienter som er extubated, krever ca 10% -20% reintubering (extubation failure) innen 48-72 timer.(1) pasienten i dette tilfellet gjennomgikk akutt reintubasjon to ganger på en dag. Risikofaktorer forbundet med extubation svikt inkluderer positiv væskebalanse 24 timer før extubation (1), alder, generell sykdom alvorlighetsgrad, primære årsaken til intubasjon, hoste effekt, og mengden av sekreter.(2,3) en ineffektiv hoste (gradert i form av styrke og effektivitet ved å fjerne sekresjoner), en varighet av mekanisk ventilasjon på mer enn 7 dager, og alvorlig venstre ventrikkel systolisk dysfunksjon (venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon ≤ 30%) har vist seg å være sterkere prediktorer for extubation svikt enn delirium eller ICU-ervervet svakhet. Bare en tredjedel av pasientene som trengte intubasjon ble ansett som høy risiko for extubasjonssvikt av medisinske leverandører.(4)

behovet for reintubering er en viktig prediktor for dødelighet, selv etter å ha regnet med forekomst av komorbide tilstander og alvorlighetsgrad av sykdom.(2) Extubasjonsfeil er forbundet med dårlige utfall, inkludert en dødelighet så høy som 25% -50%.(4) Dødeligheten er høyest blant dem som svikter mer enn 12 timer etter extubation eller som trenger reintubation av grunner som ikke er relatert til luftveiene (dvs. respirasjonssvikt, hjertesvikt eller encefalopati i stedet for stridor). Flere hypoteser for dette funnet har blitt foreslått: reintubasjon i seg selv kan føre til livstruende komplikasjoner. (ii) Mislykket extubation kan ikke direkte føre til et dårlig utfall, men kan være en uavhengig markør for sykdom alvorlighetsgrad. (iii) Betydelig forverring kan forekomme mellom extubation og eventuell reintubation.(5)

Laryngealt ødem og postextubasjon stridor er potensielle konsekvenser av endotracheal intubasjon. Pasienter med postextubation stridor har sannsynligvis økt risiko for reintubasjon. Den publiserte frekvensen av dette utfallet har variert fra null til 80%.(6) Pasienter som er intubert mer enn 36 timer (7) har en forekomst av postextubation stridor på 6% -37%.(8) Ytterligere risikofaktorer for postextubation stridor inkluderer traumatisk intubasjon, stort endotrakealt rør, kvinnelig kjønn og reintubasjon etter uplanlagt ekstubasjon.(6) Samtidig vurdering av både hoste-og mansjettlekkasje har vist seg å forbedre prediksjonen av postextubation stridor. Når mansjetten er deflatert, er endotrachealrøret okkludert og pasienten blir bedt om å hoste. Fraværet av både hørbar hoste og mansjettlekkasje indikerer at pasienten er 10 ganger mer sannsynlig å utvikle postextubation stridor.(9)

Gjeldende retningslinjer foreslår å utføre en mansjettlekkasjetest hos mekanisk ventilerte voksne som oppfyller extubasjonskriterier og anses som høy risiko for postextubation stridor. I tilfelle gitt, pasienten var i fare for reintubasjon gitt hun er en kvinne som hadde en historie med en mislykket extubation forsøk. Evaluering for hoste og mansjettlekkasje ville ha blitt anbefalt før det andre ekstubasjonsforsøket. Mangel på effektiv hoste eller fravær av mansjettlekkasje ville ha bedt ICU-teamet om å starte behandling før ekstubasjon. For pasienter med en mislykket mansjettlekkasjetest som anses som høy risiko for postextubasjon stridor, er anbefalt behandling glukokortikoider minst 4 timer før ekstubasjon. Metylprednisolon (20 mg) administrert hver 4. time for totalt 4 doser før ekstubasjon eller en enkeltdose på 40 mg metylprednisolon administrert 4 timer før ekstubasjon er blitt testet.(6,10) ved sammenligning av steroidregimer var begge effektive, men bare når de ble gitt til pasienter som ble ansett som høy risiko for å utvikle larynx-ødem. I en studie ble dette definert som en mansjettlekkasjeprosent mindre enn 24% av mottatt tidevannsvolum.(10) det var ingen fordel når steroider ble gitt til pasienter uten høy risiko for larynx-ødem.(11)

beslutningen om å ekstubere I ICU bør foregå av daglige vurderinger av beredskap til avvenning, etterfulgt av en vellykket spontan pusteforsøk (sbt). Den optimale tiden på EN SBT har blitt diskutert. Tidligere studier i store heterogene populasjoner som krever invasiv mekanisk ventilasjon har funnet ekvivalens mellom 30-minutters og 120-minutters Sbt.(12,13) disse studiene inkluderte få pasienter mekanisk ventilert i mer enn 10 dager. Det er derfor ukjent om 30 minutter er en tilstrekkelig test for pasienter som har sviktet sin første SBT eller for de som er mekanisk ventilert i lengre perioder.

det er for tiden ingen konsensus om optimale terapier for å forhindre ekstubasjonsfeil. Extubation til noninvasive ventilasjon for å redusere reintubation priser viste løfte. Nyere Europeisk / Amerikansk klinisk praksis retningslinjer har antydet at ikke-invasiv ventilasjon brukes til å forhindre postextubation respirasjonssvikt hos pasienter med høy risiko, definert som eldre enn 65 år eller pasienter med underliggende hjerte-eller luftveissykdom.(13) High-flow nasal cannula (HFNC) har også blitt introdusert som en terapi for å redusere ekstubasjonsfeil. En alternativ enhet for oksygenering, forbedrer HFNC gassutveksling og reduserer arbeidet med å puste. I en storskala randomisert kontrollert studie var HFNC ekvivalent med ikke-invasiv ventilasjon hos pasienter med høy risiko for ekstubasjonssvikt.(14) nøkkelelementet i å forhindre ekstubasjonsfeil er å gjenkjenne sårbare pasienter som bruker tidligere identifiserte risikofaktorer som kvinnelig kjønn, mangel på effektiv hoste eller fravær av mansjettlekkasje. I vår institusjon har vi en tverrfaglig prosess som involverer respiratoriske teknikere, sykepleiere og leger for å vurdere om en pasient som er klar til å bli ekstubert, har høy risiko for larynx-ødem. Når disse pasientene er identifisert, bruker vi en kombinasjon av steroidbehandling sammen med ekstubasjon til ikke-invasiv ventilasjon eller HFNC for å redusere sannsynligheten for reintubering. I det beskrevne tilfellet, når hun hadde fått et kurs av kortikosteroider, forutsatt mangel på mansjettlekkasje, ville hun ha blitt ekstubert til ikke-invasiv ventilasjon eller HFNC.

oppsummert er reintubasjon 48-72 timer etter ekstubasjon assosiert med økt dødelighet. Ulike forhold bidrar til å identifisere pasienter med høyere risiko for reintubering. Adressering disse problemene før extubation kan bidra til å redusere reintubation priser. Pasienter identifisert som høy risiko for postextubation stridor med en mislykket mansjettlekkasjetest vil ha nytte av steroidadministrasjon før ekstubasjon. Extubating til ikke-invasiv ventilasjon og HFNC er flere teknikker som også har vist seg å bidra til å frigjøre pasienter fra mekanisk ventilasjon.

Hjemmepoeng

• en spontan pusteprøve på 30 minutter har vist seg å være like effektiv som en 120-minutters studie hos visse pasientpopulasjoner.
• av pasienter som er extubated etter å ha bestått en spontan pusteforsøk, krever 10%-20% reintubering.
• en mansjettlekkasjetest kan bidra til å identifisere pasienter som har risiko for å utvikle larynx-ødem og postextubation stridor. For de som feiler, er den anbefalte behandlingen metylprednisolon minst 4 timer før ekstubering.
• Pasienter som mislykkes extubation har økt dødelighet selv når regnskap for komorbide tilstander og generell alvorlighetsgrad av sykdom.
• Pålitelig identifisering av når en pasient er klar til å bli extubert forblir klinisk utfordrende. Extubation til ikke-invasiv ventilasjon og høyflytende nesekanyle har vist løfte om å redusere reintubasjonshastigheter.

Rommel Sagana, MD
Førsteamanuensis
Divisjon For Lunge/Kritisk Omsorg
Institutt For Indremedisin
University Of Michigan
Ann Arbor, MI

Robert C. Hyzy, MD
Professor
Divisjon For Lunge/Kritisk Omsorg
Institutt For Indremedisin
Institutt For Indremedisin
universitetet i michigan
ann arbor, mi

1.Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Esteban A, et al. Risikofaktorer for extubasjonssvikt hos pasienter etter en vellykket spontan pusteprøve. Bryst. 2006;130:1664-1671.

2.Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB. Effekt av mislykket ekstubasjon på utfallet av mekanisk ventilasjon. Bryst. 1997;112:186-192.

3.Khamiees M, Raju P, DeGirolamo A, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA. Prediktorer for ekstubasjonsresultat hos pasienter som har fullført en spontan pusteforsøk. Bryst. 2001;120:1262-1270.

4.Thille AW, Boissier F, Ben Ghezala H, Razazi K, Mekontso-Dessap A, Brun-Buisson C. Risikofaktorer for og prediksjon av omsorgspersoner av extubasjonsfeil hos ICU-pasienter: en prospektiv studie. Crit Care Med. 2015;43:613-620.

5.Epstein SK, Ciubotaru RL. Uavhengige effekter av etiologi av svikt og tid til reintubasjon på utfallet for pasienter sviktende extubation. Er J Respir Crit Omsorg Med. 1998;158:489-493.

6.Girard TD, Alhazzani W, Kress JP, et al; ATS / CHEST Ad Hoc-Komiteen For Frigjøring Fra Mekanisk Ventilasjon hos Voksne. En offisiell American Thoracic Society / American College Of Chest Physicians Klinisk Praksis Retningslinje: frigjøring fra mekanisk ventilasjon hos kritisk syke voksne. Rehabiliteringsprotokoller, frigjøringsprotokoller for ventilatorer og lekkasjetester for mansjetter. Er J Respir Crit Omsorg Med. 2017;195:120-133.

7.Darmon JY, Rauss A, Dreyfuss D, et al. Evaluering av risikofaktorer for larynxødem etter trakeal extubasjon hos voksne og forebygging av dette med deksametason: en placebokontrollert, dobbeltblind multisenterstudie. Anestesiologi. 1992;77:242-254.

8.Zhou T, Zhang HP, Chen WW, et al. Cuff-lekkasje test for å forutsi postextubation luftveis komplikasjoner: en systematisk gjennomgang. J Evid Basert Med. 2011;4:242-254.

9.Maury E, Guglielminotti J, Alzieu M, Qureshi T, Guiden B, Offenstadt G. hvordan identifisere pasienter uten risiko for postextubation stridor? J Crit Omsorg. 2004;19:23-28.

10.Cheng KC, Chen CM, Tan Ck, Chen HM, Lu CL, Zhang H. Metylprednisolon reduserer ratene av postextubation stridor og reintubasjon assosiert med svekket cytokinrespons hos kritisk syke pasienter. Minerva Anestesiol. 2011;77:503-509.

11.Khemani RG, Randolph A, Markovitz B. Kortikosteroider til forebygging og behandling av post-extubation stridor hos nyfødte, barn og voksne. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 3: CD001000.

12.Perren A, Domenighetti G, Mauri S, Genini F, Vizzardi N. Protokoll rettet avvenning fra mekanisk ventilasjon: klinisk utfall hos pasienter randomisert for en 30-min eller 120-min studie med trykkstøtte ventilasjon. Intensiv Omsorg Med. 2002;28:1058-1063.

13.Jørgensen A, Jørgensen f, et al. Extubation utfall etter spontane pusteforsøk Med T – tube eller trykkstøtte ventilasjon. Den Spanske Lung Failure Collaborative Group. Er J Respir Crit Omsorg Med. 1997; 156 (2 pt 1): 459-465.

14.Jørgensen B, Jørgensen L, jørgensen m, et al. Offisielle RETNINGSLINJER FOR ERS / ATS klinisk praksis: ikke-invasiv ventilasjon ved akutt respirasjonssvikt. Eur Respir J. 2017; 50:1602426.

15.Hern@ndez G, Vaquero C, Colinas L, et al. Effekt av postextubasjon høyflytende nesekanyle vs ikke-invasiv ventilasjon på reintubasjon og postextubasjon respiratorisk svikt hos høyrisikopasienter: en randomisert klinisk studie. JAMA. 2016;316:1565-1574.