Saken Mot Koronar Kalsium Scoring For Kardiovaskulær Sykdom Risikovurdering

2018 American College Of Cardiology/American Heart Association (ACC / AHA) retningslinjer for styring av blodkolesterol godkjent koronar kalsium score som en tiebreaker i beslutningen om å holde tilbake, utsette, eller starte statin terapi for voksne på middels eller borderline risiko for aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom (ASCVD).1 vi er uenige og vil gjøre en sak mot bruk av kranspuls kalsium scoring av en eller annen grunn.

Tenk på et typisk scenario for en 55 år gammel hvit mann som ikke tar medisiner og ikke røyker. Hans systoliske blodtrykk er 140 mm Hg, og hans totale kolesterol er 220 mg per dL (5,70 mmol Per L), low-density lipoprotein (LDL) kolesterol er 140 mg per dl (3,63 mmol per L), og high-density lipoprotein kolesterol er 40 mg per dL (1,04 mmol per L), noe som gir en baseline 10-års ASCVD risiko mellom 5.6% hvis Du bruker Multietnisk Studie Av Aterosklerose (MESA) risiko kalkulator (https://www.mesa-nhlbi.org/CAC-Tools.aspx) og 8,8% ved HJELP AV ACC / AHA risiko kalkulator (https://www.mdcalc.com/ascvd-atherosclerotic-cardiovascular-disease-2013-risk-calculator-aha-acc). MESA-poengsummen er den eneste kardiovaskulære risikokalkulatoren som gir en score med og uten kranspulsverdier som er validert i en stor prospektiv prøve.

i tillegg til å veilede pasienten om livsstilsendringer, engasjerer klinikeren ham i felles beslutningsprosesser om å starte statinbehandling. Ved HJELP AV MESA risk calculator forklarer klinikeren at pasientens risiko for å ha en hendelse er omtrent 6% de neste 10 årene, men den kan senkes til omtrent 4% hvis han tar en moderat dose statin (tall som trengs for å behandle = 50). Pasienten er fortsatt usikker på å starte et statin på grunn av bekymringer knyttet til å ta medisin generelt og ulempen og kostnaden for å ta en daglig pille for resten av livet.2 US Preventive Services Task Force retningslinjer anbefaler et statin for pasienter med en risikofaktor og en risikoscore på 10% 3; derfor foreslår klinikeren at en kalsiumtest i kranspulsåren utføres for pasienten som et ekstra beslutningsverktøy.

basert på data fra EN MESA-kohortstudie,4 uten å vite koronararterie kalsiumscore, kan pasientens risiko endres fra ca. 6% til mellom 3% og 11% med kalsiumscore i kranspulsåren inkludert, og forventet NNT av statinbehandling kan endres fra ca.50 til mellom 30 og 100. Den mest sannsynlige utfallet av koronar kalsium testing for denne pasienten er en koronar kalsium score større enn 0, og hans absolutt risiko for Å ha EN ASCVD hendelse ville ikke bli vesentlig endret. Det er en 44% sjanse for at hans kranspuls kalsium score ville være 0 og hans estimerte risiko for EN ASCVD hendelse ville senke til ca 3%. Imidlertid kan denne pasienten fortsatt ha nytte av statinbehandling med en omtrentlig NNT på 100. Derfor er det uklart om å vite kranspuls kalsiumscore ville forbedre beslutningskvaliteten eller overholdelse av statinbehandling. Prinsippene for atferdspsykologi vil ikke foreslå noen forbedring.5 tanken om at en kranspuls kalsiumscore gjør beslutningen enklere eller «svart og hvitt»er en grov forenkling med mange advarsler som er utenfor grensene til denne redaksjonelle.

selv om tilhengere av å bruke coronary artery calcium score antar at kunnskap om forhøyet coronary artery kalsium eller en score på 0 ville lette initiering av og langsiktig tilslutning til statiner hvis pasienten er i høy risiko eller utsettelse hvis han er i lav risiko, retningslinje anbefalinger for å innlemme coronary artery kalsium testing er ikke basert på noen data av harde kliniske utfall.1 Overholdelse av statinbehandling, selv i nærvær av kjent kranspulsårssykdom, er dårlig.6 anbefalingen om å holde tilbake statiner hvis kranspulsskalaen er 0 er basert på observasjonsstudier som fant assosiasjoner med lave hendelsesrater med en score på 0, men disse assosiasjonene ble aldri testet i en randomisert kontrollert studie.6-9 mangelen på denne typen data for koronararterie kalsiumtesting står i motsetning til mange statinforsøk som viser reduksjoner i frekvensen av store hjertehendelser hos disse pasientene.7

Talsmenn hevder også at koronar kalsium score hjelper reklassifisere pasienter opp eller ned i risikoen for hjerte-og karsykdommer i forhold til den samlede kohort ligningen (F.eks ASCVD Risiko Estimator). DATA FRA MESA-kohorten på 5,185-personer ble brukt til å konkludere med at tilsetning av kalsium i kranspulsåren til risikoestimatoren resulterte i en bedre prediksjon av ASCVD-hendelser.8 Koronararterie kalsium score korrekt reklassifisert 18% av personer med hendelser og feil klassifisert 6% av de uten hendelser. Problemet er at mange flere mennesker ikke har hendelser. I absolutte termer er antall personer omklassifisert feil mye høyere enn tallet omklassifisert riktig. For eksempel ble 58 (18%) av de 320 personene med hendelser korrekt reklassifisert av kranspulsåren kalsium, men 292 (6%) av de 4865 personene uten hendelser ble feilaktig reklassifisert. Derfor, hvis en person er omklassifisert til en høyere risikogruppe med koronararterie kalsium vs. den samlede kohort ligningen alene, det er en omtrent en av seks sjanse omklassifisering er riktig, og en fem i seks sjanse det er feil.

Potensielle skader fra koronararterie kalsium testing inkluderer stråling (ca 1 mSv; høyere for pasienter med en kroppsmasseindeks større enn 30 kg per m2), tilfeldige funn i opptil 40% av skanninger,9,10 feildiagnose, 11 og nedstrøms testing. Selv om eksperter ikke anbefaler at kalsiumtester i kranspulsårene skal starte en kaskade av nedstrøms testing, ser vi rutinemessig asymptomatiske personer henvist til stresstesting, noe som ofte fører til koronar angiografi og inngrep. Perkutan revaskularisering forbedrer ikke resultatene i forhold til optimal medisinsk terapi 12; derfor er det sannsynlig at de fleste tiltak som skyldes kalsiumtesting i kranspulsårene representerer overbehandling og pådrar seg potensiell skade. Koronar kalsium testing for kardiovaskulær sykdom risikovurdering går også mye lenger enn EN LDL kolesterol test eller en risiko kalkulator. For noen pasienter, å vite at de har kalsium i kranspulsårene, får dem til å tro at de har hjertesykdom, noe som kan forandre livet.

la oss gå tilbake til den 55 år gamle hvite mannen som gjennomgår en kalsiumtest i kranspulsåren som håper på en score på 0 for å unngå å ta statin. I stedet, koronar kalsium score var mindre enn 100, men viste et samlingsområde av kalsium i en proksimal koronararterie. Pasienten startet et statin for å redusere risikoen for kardiovaskulær sykdom, men nå øker hver hjertebank eller dyspnø under trening tanker om angina og død.

selv om koronararterie kalsium testing kan litt bedre fremtidig risiko prediksjon, er denne teoretiske fordelen oppveies av sine potensielle skader. Aterosklerose er en kompleks livslang sykdom, og feilaktig forenkling av det med kalsiumtesting i kranspulsårene hjelper testerne mer enn de testede.