Succinylcholine vs Rocuronium: Slaget VED RSI Paralytics

Du kommer på scenen i en leilighet for å finne en 25 år gammel kvinne som ikke svarer og apneisk på badet av romkameraten, dekket av vomitus og omgitt av tomme medisinbeholdere og en flaske tequila.

pasientens romkamerat bemerker at pasienten har en historie med depresjon og narkotikamisbruk, tar «litt medisiner hver kveld», og at pasienten hadde grått hele dagen etter at kjæresten hennes slo opp med henne.

naloxon ble administrert av politiet uten effekt, og pasienten klarer ikke å puste tilstrekkelig på egen hånd til tross for luftveis reposisjonering og suging.

du bestemmer deg raskt for at denne pasienten trenger intubasjon for å beskytte luftveiene. Du bestemmer hvilke medisiner du skal gi pasienten. Du bestemmer ketamin og succinylcholine … No–wait–ketamin og rocuronium » /

Rapid Sequence Intubation

Rapid sequence intubation (Rsi) Er en spesiell type endotracheal intubasjon som tar sikte på å raskt og effektivt indusere sedasjon og lammelse hos en pasient som har høy risiko for aspirasjon eller forestående luftveis kompromiss.

RSI ble først beskrevet Av Stept Og Safar i 1970 og ble opprinnelig kalt » rapid sequence induction and intubation.»RSI ble opprettet som et svar på de skadelige effektene av aspirasjon som Først ble beskrevet Av Mendelson i 1946. Formålet med denne teknikken var å redusere hvor lang tid pasientens luftveier var ubeskyttet under induksjon.1

RSI er allment ansett som den sikreste og foretrukne metoden for å intubere en kritisk pasient som har økt risiko for lungeaspirasjon eller luftveis kompromiss for å øke sjansen for første pass suksess og visualisere stemmebåndene.

Generelt utføres RSl ved først å administrere et beroligende middel, etterfulgt raskt av en paralytisk, før det forsøkes å intubere. Det har vært mye debatt om hvilken type nevromuskulær blokkering som skal brukes til å lamme pasienter under RSI, og mange EMS-systemer tilbyr BARE RSI med en bestemt medisinering over den andre, og har blitt utelukkende undervist på en førstelinjemedisin. Mange leverandører velger sin foretrukne paralytiske basert på bivirkningsprofil, lengde på handling og erfaring.

Så, uten videre, la oss møte våre utfordrere!

Succinylkolin (Anektin)

Succinylkolin ble først oppdaget I 1906 Av Reid Hunt Og Renã © de M. Taveau. Når man studerte stoffet, ble dyr gitt curare-et giftig planteekstrakt som lammer motorens nerver – og studerte de nevromuskulære blokkeringsegenskapene til succinylkolin. I 1949 var En italiensk gruppe ledet Av Daniel Bovet først å beskrive succinylkolin-indusert lammelse. Den kliniske introduksjonen av succinylkolin ble beskrevet i 1951 av flere grupper.2

pharamacokinetics av succinylcholine gjør det til det klassiske depolariserende muskelavslappende, siden det er en analog av acetylkolin (ACh), stimulerer det alle kolinergreceptorer gjennom det parasympatiske og sympatiske nervesystemet. Succinylkolin binder seg direkte til de postsynaptiske ach-reseptorene i motorendeplaten, noe som forårsaker kontinuerlig stimulering av disse reseptorene. Dette fører til forbigående fascikulasjoner etterfulgt av muskellammelse.

Succinylkolin doseres ofte ved 1,0 – 1,5 mg/kg. Det regnes som en rask innsettende, en sirkulasjon tid, rask-offset medisiner med en debut av 45-60 sekunder, og en varighet på 4-6 minutter av lammelse. Metabolisme og halveringstid er ukjent.3

Rokuronium (Zemuron)

Rokuronium ble først introdusert i 1994 som et bedre, mindre takykardialt og histaminfrigjørende alternativ til pancuronium (Pavulon), en medisin som ble brukt over hele verden i anestesiologi som en ikke-depolariserende muskelavslappende på den tiden, i kombinasjon med propofol (Diprivan) for å indusere generell anestesi med lengre virkende muskelforlamning. Rokuronium er et ikke-depolariserende paralytisk middel som induserer muskelparalyse ved konkurrerende antagonisme ved acetyl-kolinerge reseptorer.

Dosering av rokuronium kan variere fra 0,6-1,2 mg / kg. Virkningen er doseavhengig fra 45-120 sekunder, med en virkningsvarighet 30-90 minutter. Rokuronium metaboliseres i leveren med en halveringstid på 1,4 – 2,4 timer.4

Kostnadseffektivitet

For tiden Koster Rocuronium ca $40 for et 100mg hetteglass og er hylle stabilt i ca 12 uker, Mens Succinylcholine er omtrent det samme for et 200mg hetteglass. Succinylkolin har imidlertid en holdbarhet på bare 2 uker, noe som kan føre til høyere avdelingskostnader på lang sikt.

Vinner: Rokuronium, på grunn av en mer stabil holdbarhetstid.

Raskere Oppstartstid

en 65 år gammel mann med en historie med alkoholisk cirrhose og kjente esophageal varices presenterer for hematemese. Familien sier at han har hatt flere episoder med oppkast i løpet av de siste tre timene. Pasienten er i åpenbar respiratorisk nød og begynner å kaste opp igjen.

beslutningen er gjort for å intubere pasienten og du forbereder DEG PÅ RSI. Din sykepleier spør, » vil du bruke succinylcholine eller rocuronium?»Du svarer, » La oss bruke succinylcholine, den har en raskere utbrudd.»Men gjør det?

tradisjonelt doseres succinylkolin 1-1, 5 mg / kg og rokuronium doseres 0,6—1,2 mg / kg. Succinylcholine vanligvis tar 45-60 sekunder for utbruddet av laryngeal lammelse. Når rokuronium doseres i den nedre enden av dette området, er det virkningstid lengre enn 45-60 sekunder som kreves for succinylkolin. Men hvis det doseres i den høyere enden av dette området, minst 1,2 mg/kg, er rokuroniums virkningstid 45-60 sekunder, akkurat som succinylkolin.5

Vinner: DET ER UAVGJORT!

Færrest Bivirkninger Eller Kontraindikasjoner

en 45 år gammel kvinne med nylig brannskader i nedre ekstremiteter etter å ha blitt fanget i en husbrann for fire dager siden, presenterer ED for endret mental status og søvnighet. Familien sier at de fant henne i hennes soverom ved siden av en tom flaske vodka. Pasienten er takykardisk til 120s med normalt blodtrykk, respiratorisk hastighet på 10 og en oksygenmetning på 93%. Hennes Glasgow coma skala er 7 og hun presenterer med normal størrelse, men svak elever. Gitt at hun ikke beskytter luftveiene, bestemmer du deg FOR å RSI pasienten. Hva er ditt valg for denne pasienten?

Succinylkolin har tradisjonelt blitt brukt som en førstelinjeparalytisk på grunn av sin hurtige virkningstid og korte halveringstid. Succinylcholins virkningsvarighet er 10-15 minutter, mens halveringstiden til rokuronium er alt fra 30-90 minutter, avhengig av dosen. Imidlertid har succinylkolin store bivirkninger, inkludert hyperkalemi, ondartet hypertermi, fascikulasjoner og bradykardi. Disse effektene er sett mest signifikant hos pasienter med tidligere slag, baseline nevromuskulær sykdom og nylige brannofre. Rokuronium har en mye mer begrenset bivirkningsprofil, og er begrenset til hepatotoksisitet.5

Vinner: Rocuronium

Sikkerhetshensyn

en 45 år gammel mann med en ukjent medisinsk historie blir funnet nede på fortauet dekket i et basseng av vomitus og omgitt av hans eiendeler. Pasienten vises disheveled med et ukjent skjegg, svake elever på ca 4 mm, hjertefrekvens på 120-tallet og et blodtrykk på 100/60 mmHg. Han puster seks ganger i minuttet med en oksygenmetning på 92% på romluft.

du bestemmer deg raskt for at han må intuberes, men vil være sikker på at han er fullt bedøvet og lammet i håp om å redusere risikoen for ytterligere aspirasjon. Hvilken paralytisk vil du bruke?

Intubasjonsforhold: En Cochrane-gjennomgang fra 2015 evaluerte om rokuronium kunne gi lignende intuberende forhold til succinylkolin for RSI. Gjennomgangen inkluderte resultater fra totalt 50 studier, totalt > 4000 pasienter. Generelt ble succinylkolin funnet å være bedre enn rokuronium når succinylkolin ble dosert 1 mg / kg og rokuronium ble dosert 0,6 mg / lg.6

ved høyere doser av rokuronium (1.2 mg/kg) ble sammenlignet med succinylkolin, det var ingen forskjell mellom de to stoffene i å gi riktige intuberende forhold og første pass suksessrate.6

denne gjennomgangen viser at rokuronium effektivt kan brukes til å gi riktige intuberende forhold hos pasienter der succinylkolin er kontraindisert. I tillegg har rokuronium en betydelig mindre bivirkningsprofil og kan være et sikrere stoff for RSI og induksjon for den generelle befolkningen.

Apne tid: Rocuronium har en 40-sekunders lengre sikker apne tid sammenlignet med succinylcholine. Sikker apnø tid er definert som tiden som kreves for en pasient å klinisk desaturere, Med En SpO2 < 88% etter lammelse.

de foreslåtte mekanismene for succinylcholins reduserte trygge apnø tid skyldes økt muskel oksygenforbruk på grunn av de tilhørende fascikulasjonene med succinylcholin. Flere studier evaluerer dette emnet og bestemte fascikulasjonspoengene etter injeksjon av succinylkolin og rokuronium. Succinylkolin hadde betydelig høyere fascikuleringspoeng enn rokuronium. I tillegg hadde succinylkolin høyere nivåer av karbondioksid tre minutter etter injeksjon, noe som ytterligere støtter hypotesen om at succinylkolin forårsaker økt oksygenbehov i muskler. En ytterligere studie fant at succinylkolin også hadde en statistisk signifikant økning i gjennomsnittlig utvinningstid etter apneisk hypoksi sammenlignet med rokuronium.7,8

Handlingsvarighet: Folk sier at den største fordelen med succinylkolin er en kortere virkningstid. Vi vet alle at succinylkolin har en kortere virkningstid enn rokuronium; men er dette virkelig en fordel?

sikkerheten ved å utføre RSI ligger i å oppnå rask induksjon av en paralytisk tilstand for å redusere stemmebåndbevegelsen og forhindre stimulering av gagrefleksen hos pasienter som har et ukjent siste oralt inntak for å forhindre aspirasjon. SOM EMS og akuttmedisinleverandører har vi ikke luksusen til å sikre en fastende tilstand for å forhindre aspirasjon som pasienter som er intubert i velkontrollerte operasjonsstue.

en pasient som er aktivt gripe eller juling rundt på baksiden av en ambulanse på grunn av en hypoksisk cerebral tilstand øker sjansen for ytterligere skade og redusert første-pass suksessrate.

vil vi ikke at våre pasienter skal bli lammet? Den langvarige lammelsen som oppnås med rokuronium, er faktisk en fordel for å gi oss mer tid til å etablere en luftvei på en trygg måte, samtidig som sjansene for aspirasjon reduseres og folk ikke våkner opp under en langvarig intubasjon. Med tilstrekkelig forberedelse og grunnleggende luftveier og ventilasjon ferdigheter, selv om første pass intubasjon ikke er vellykket, bør du være i stand til å pose en pasient gjennom en lengre periode lammelse eller hell plassere en supraglottic luftveiene uten risiko for at pasienten kan aspirere eller våkne opp i midten av en prosedyre og selv extubate.

Vinner: Rocuronium.

Sjanse For Førstepass Suksess

nylig ble En Ny National Emergency Airway Registry (NEAR) – serie studie publisert I Annals Of Emergency Medicine for endelig å avgjøre denne pågående debatten om hvilket stoff som fører til mest mulig suksess (fps)–vår referanse for en vellykket luftvei-med minst mulig bivirkninger. En stor multisenter prospektiv studie ble utført over 22 EDs for å bestemme førstepass suksessrater mellom succinylkolin og rokuronium hos pasienter > 14 år over en ettårsperiode. Bivirkninger ble også sammenlignet mellom de to gruppene, og undergruppeanalyser ble utført basert på vektbaserte doser av gruppen.

Sammenligning av 4,075 intubasjoner over Disse EDs over en ettårsperiode, ble ingen signifikant forskjell notert (87.0% FPS med succinylcholine vs 87.5% FPS med rocuronium). Forekomsten av bivirkninger var enda mer lik-14,7% i succinylkolin-gruppen vs 14,8% i rokuroniumgruppen. Totalt sett ble det ikke funnet noen forskjell i første pass RSI suksess eller peri-intubasjon bivirkninger i denne store studien.

Vinner: DET ER UAVGJORT!

Sammenlagt Vinner: Rocuronium

begge utfordrerne ble jevnt matchet og satt opp en sterk kamp i ringen, men rocuronium definitivt kanter ut succinylcholine. Når rokuronium doseres riktig, vil begge stoffene få jobben gjort, men rokuronium utfører med mer stil, har mindre bivirkninger og kontraindikasjoner å vurdere når du velger en paralytisk agent. Rocuronium gir ogsa en sikrere apnea tid, og en lengre varighet av lammelse som er en stor fordel for a redusere muligheten for aspirasjon.

Utover Den Paralytiske Kampen

Enda viktigere, kan Vi se på feil sted for svar på hva som virkelig gjør en forskjell for en vellykket OG tryggere RSI. Det viktigste spørsmålet kan ikke være paralytisk valg, men i stedet optimaliserer vi våre pasienter fullstendig for suksess ved hjelp av oksygenering, riktig pasientposisjonering og peep-ventiler for BVM?

men la oss se tilbake og oppsummere våre funn:

1. Rokuronium er ekvivalent med succinylkolin for å oppnå intuberende tilstander og virkningstid når det doseres på riktig måte. Når du bruker rokuronium, gi store doser på minst 1,2 mg/kg;
2. Succinylkolin har mange flere kontraindikasjoner og har en mer omfattende bivirkningsprofil enn rokuronium, inkludert signifikant hyperkalemi som kan føre til dødelige arytmier;
3. Rokuronium har en mye lengre virkningstid enn succinylkolin, omtrent 90 minutter, så sørg for å sedere pasientene dine riktig til lammelsene slites av; og
4. første pass suksess er ikke signifikant bestemt av paralytisk valg. I stedet bør du fokusere på å optimalisere pasienten før intubasjon og ha flere luftveisadjunkter, ulike metoder for laryngoskopi og flere sikkerhetskopier for å få luftvei hvis det første passet ikke lykkes.

1. Wallace C, McGuire B. Rask sekvens induksjon: sin plass i moderne anestesi. Videreutdanning I Anestesi Kritisk Omsorg & Smerte. 2014;14(3):130—135.

2. Raghavendra T. Neuromuskulære blokkerende stoffer: Oppdagelse og utvikling. J R Soc Med. 2002;95(7):363—367.

3. Succinylkolinbane, farmakokinetikk / farmakodynamikk. (November. 17, 2015.) PharmGKB. Hentet Mai 13, 2019, fra www.pharmgkb.org/pathway/PA166122732/overview.

4. Veker TC. Farmakologi av rokuroniumbromid (ORG 9426). AANA J. 1994; 62 (1): 33-38.

5. Nickson C. (17. Mars 2019.) Har Roc rock? Suger Sux? Livet i Den Raske Banen. Hentet Mai 13, 2019, fra www.litfl.com/does-roc-rock-does-sux-suck/.

6. Tran DTT, Newton EK, Mount VAH, et al. Rocuronium vs succinylkolin for rask sekvensintubasjon: En Cochrane systematisk gjennomgang. Anestesi. 2014;72(6):765—777.

7. L, Li S, Huang S, et al. Desaturering etter rask sekvensinduksjon ved bruk av succinylkolin vs. rokuronium hos overvektige pasienter. Acta Anaesthesiol Scand. 2011;55(2):203-208.

8. Taha SK, El-Khatib MF, Baraka AS, et al. Effekt av suksametonium vs rokuronium ved inntreden av oksygenavmetning under apnø etter rask sekvensinduksjon. Anestesi. 2010;65(4):358—361

9. April MD, Arana A, Pallin DJ, et al. Emergency department intubasjon suksess med succinylcholine versus rokuronium: En National Emergency Airway Registry studie. Ann Emerg Med. 2018;72(6):645—653.