Symptomatisk Karotid Okklusjon Er Ofte Forbundet Med Mikroembolisering

Innledning

Symptomatisk karotis sykdom er forbundet med høy risiko for tilbakevendende cerebral iskemi.1-4 denne risikoen er høyere ved okklusjon av carotis sammenlignet med carotis stenose, både når det gjelder tidlige og sene iskemiske hendelser.5,6 Foreslåtte infarktmekanismer blant pasienter med stor-vaskulær sykdom inkluderer cerebral hypoperfusjon, 7, 8 arterie-til-arterie-embolisering, 9, 10 og en komplementær interaksjon mellom 2 via redusert perfusjon, som begrenser blodets evne til å vaske ut emboli som sitter fast i distale kar.11,12 frekvensen av cerebral embolisering og dens tilknytning til forskjellige radiografiske mønstre av infarkt hos pasienter med nylig symptomatisk karotisarterie okklusjon har imidlertid ikke blitt grundig undersøkt.13-15 dette forskningsområdet er spesielt viktig, da nye bevis tyder på at ekstern eller kortikal grensesone (CBZ)–type vannskille infarkter, klassisk antatt å være forårsaket av cerebral hypoperfusjon, ofte er emboliske i patogenesen.16-19

Embolisering i cerebral vaskulatur kan studeres ved hjelp av transcranial Doppler (TCD) for å oppdage mikroemboliske signaler (MES). Blant pasienter med carotis okklusjon er emboli fra den distale delen av det okkluderte karet, 20 den proksimale delen av okklusjonen gjennom de ytre carotisarteriene (den opprinnelige stubbeembolihypotesen), 21 eller vaskulær kontralateral til okklusjonen rapportert.22 Påvisning av MES har vært forbundet med økt risiko for fremtidig iskemi i både asymptomatisk23 og symptomatisk24, 25 carotis stenose i noen studier, og fremhever den kliniske betydningen av embolisering og gyldigheten av intrakraniell mes-deteksjon ved BRUK AV TCD for å identifisere rusk eller trombus som kommer fra mer proksimal carotisplakk. Klargjøre patofysiologien av cerebral iskemi i symptomatisk carotis okklusjon har potensial til å veilede behandling beslutninger. Mens tiltak for å forbedre cerebral perfusjon, som liberalisering av blodtrykksmål, kan være nyttige hvis hypoperfusjon er den underliggende mekanismen for iskemi, kan aggressiv antitrombotisk terapi være til større nytte hvis embolisering er den primære mekanismen. Noen studier har faktisk antydet forbedret utfall blant symptomatisk carotis okklusjon pasienter behandlet med antikoagulasjon.26

i denne studien sammenligner vi kliniske karakteristika, MES-frekvens og indeksmønster for cerebralt infarkt mellom pasienter med symptomatisk carotis okklusjon og carotis stenose.

Metoder

Emner

vi gjennomførte en prospektiv enkelt-senter observasjonsstudie Ved Sykehuset Ved University Of Pennsylvania av pasienter innlagt på sykehus etter et iskemisk slag eller forbigående iskemisk angrep (TIA) tilskrives stor-fartøy aterosklerotisk karotis sykdom ved behandling av vaskulær nevrolog. Pasienter innlagt På Vascular Neurology consult og inpatient services ble screenet fra 12. januar 2011 til 10. januar 2015 for studieoppmelding. Diagnosen iskemisk slag krevde fokale symptomer eller tegn som varte i 24 timer eller radiografiske tegn på infarkt; 27 TIA ble definert som en forbigående episode av nevrologisk dysfunksjon forårsaket av fokal hjerne eller retinal iskemi uten radiografiske tegn på akutt infarkt.28 Pasienter var kvalifisert for påmelding dersom de var ≤7 dager fra symptomdebut og hadde ≥50% karotidstenose eller karotid okklusjon ipsilateral til cerebralt infarkt eller tia symptomatologi som bekreftet ved vaskulær avbildning. Pasienter med en kjent høyrisikokilde for kardioembolisme som definert i TOAST-studien (Studie Med Org 10172 Ved Akutt Slagbehandling)29 eller som ble behandlet med terapeutisk antikoagulasjon ble ekskludert. Kliniske, laboratorie-og relevante radiografiske data ble samlet inn ved hjelp av et standardisert saksrapportskjema. Tilstedeværelse eller fravær av ≥50% stenose i arteria carotis contralateral på vaskulære avbildningsstudier utført på studietidspunktet ble også registrert.

Tilbakevendende cerebral iskemi, inkludert BÅDE tia og iskemisk slag, revaskulariseringsprosedyrer og dødelighet ble registrert under indeksinnleggelse og ved 90-dagers oppfølging av ansatte blindet FOR tcd-resultater. Hendelser innen 48 timer etter endarterektomi eller stenting av halspulsåren ble ansett som periprocedural. Institutional review board godkjenning ble innhentet før studiestart, og skriftlig samtykke ble innhentet fra alle deltakerne.

Imaging

alle indeksinfarkter ble kategorisert som vannskille eller nonwatershed i utseende av en enkelt vaskulær nevrolog (All) blindet til endelige tcd-resultater ved hjelp av en tidligere beskrevet metodikk.30 Vannskille infarkter ble definert som 1 lesjon > 1,5 cm eller > 1 lesjon < 1,5 cm i ENTEN CBZ eller DEN indre grensesonen (IBZ). CBZ ble definert som krysset mellom de fremre, midtre og bakre cerebrale arterie territorier, OG IBZ ble definert som krysset mellom de fremre, midtre og bakre cerebrale arterier Med Hubner, lenticulostriate og anterior choroidal arterie territorier.19 Infarkter ble klassifisert som ikke-vannskille hvis det var ≥1 iskemiske lesjoner i et ikke-vannskille-område eller en isolert enkelt liten lesjon (<1,5 cm) i et mulig vannskille-område.18

Datainnsamling

tcd mes-deteksjon ble utført ved bruk av 2 MHz pulsbølge digital tcd (DWL Doppler Box; Compumedics, Singen, Tyskland). Insonasjon av den midtre cerebrale arterien ipsilateral til hjerneinfarkt eller tia symptomatologi i en dybde på 45 til 65 mm ble utført i 60 minutter ved bruk av en standard hoderamme. Offline manuell gjennomgang av hele varigheten AV tcd-opptak for påvisning AV MES ble utført av en erfaren leser (B. L. C.) blindet for kliniske og radiografiske data ved hjelp av standardkriterier for å identifisere MES.31

Statistisk Analyse

det primære endepunktet var andelen pasienter med ≥1 MES på TCD-opptak (MES+). Tilbakevendende cerebral iskemi og dødelighet innen 90 dager var sekundære utfall. Parametriske og ikke-parametriske sammenligninger av kategoriske og kontinuerlige variabler ble gjort ved bruk av χ 2, Fisher, Student t test og Mann–Whitney U tester etter behov. Alle signifikansprøver var 2 sidede. Vi vurderte type 1-feil <5% (P< 0,05) til å være statistisk signifikante. Alle beregninger ble gjort VED HJELP AV SPSS (IBM Corp Utgitt 2014, Versjon 23.0; IBM Corp, Armonk, NY).

Resultater

totalt 68 pasienter samtykket til å delta; 48 hadde fullført TCD-opptak. Av de 20 pasientene uten fullførte tcd-opptak hadde 17 ikke tidsmessige vinduer. En pasient ble ekskludert etter registrering på grunn av identifisering av en høyrisiko hjertekilde i tillegg til karotis sykdom. Studiekohorten besto derfor av 47 pasienter, 19 med carotis okklusjon og 28 med carotis stenose (Figur 1).

pasientkarakteristika er vist I Tabell 1. Pasienter med carotis okklusjon var yngre, mindre ofte hadde en historie med diabetes mellitus, og oftere hadde en historie med slag eller TIA enn de med carotis stenose. TCD-opptak ble oppnådd median 4 dager etter symptomdebut. TCD-overvåkingskarakteristikker var like blant dem med karotidstenose og okklusjon (Tabell 2).

Totalt var 18 av 47 pasienter (38%) mes + på TCD. DET var ingen forskjeller i MES-deteksjonsrater mellom de med carotis okklusjon (7/19, 37%) sammenlignet med de med carotis stenose (11/28, 39%; Tabell 2). MES + – pasienter hadde mindre sannsynlighet for å ha hypertensjon sammenlignet med MES− pasienter, men ellers var det ingen signifikante forskjeller mellom de med og uten mes (Tabell 3).

Alle 47 pasientene hadde neuroimaging tilgjengelig for vurdering; 27 (57%) magnetisk resonans imaging og 20 (43%) computertomografi. Alle pasienter som fikk iskemisk slag (n = 39) hadde tegn på infarkt ved avbildning. Et utelukkende vannskille – mønster av infarkt var tilstede hos 15 av 39 pasienter (38%), et utelukkende vannskille-mønster hos 16 av 39 pasienter (41%), og 8 av 39 pasienter (21%) hadde tegn på både vannskille-og vannskille-infarkt (Figur 2). Blant de med tegn på noe vannskille infarkt, ble 9 av 23 pasienter (39%) funnet Å VÆRE MES+. I undergruppen av pasienter med utelukkende vannfarktinfarkter var 6 av 15 pasienter (40%) MES+. Andelen pasienter med MES var lik hos de med utelukkende vannskille infarkter sammenlignet med de med noe annet mønster av infarkt (40% versus 42%; P=0,92). Tilsvarende ble det ikke funnet noen signifikant forskjell å sammenligne DE med et UTELUKKENDE IBZ-mønster av vannskille-infarkt med de med noe annet infarktmønster (20% versus 44% MES+; P=0,63). Numerisk flere pasienter med UTELUKKENDE CBZ-infarkt hadde MES enn de med UTELUKKENDE IBZ-mønster, men dette var ikke signifikant (71% versus 20%; P=0,24; Figur 2). Mønstre av cerebralt infarkt var lik hos pasienter med carotis okklusjon sammenlignet med pasienter med carotis stenose (Tabell 1).

Tilbakevendende cerebral iskemi forekom hos 9 pasienter (19%; 6 MED TIA og 3 med slag) innen 90-dagers oppfølgingsperiode. En av slagene var periprocedural etter en karotid endarterektomi. De fleste iskemiske hendelser skjedde tidlig, med 8 av 9 cerebrale iskemiske hendelser (89%) som oppstod under indeksinnleggelse. En pasient døde av kirurgiske komplikasjoner av koronar bypassoperasjon under indeksinnleggelse (Tabell 1). Det var ingen forskjeller i klinisk utfall mellom pasienter med MES sammenlignet med de uten (Tabell 3).

Diskusjon

vi fant at nesten en tredjedel av de nylig symptomatiske carotis okklusjonspasientene hadde MES på tcd-monitorering, med en lignende MES + – frekvens mellom de med carotis stenose og carotis okklusjon. En betydelig del av pasientene MED watershed (IBZ og CBZ) infarkter på bildebehandling var MES+, noe som tyder på at embolisering kan spille en viktig rolle selv i denne undergruppen.

våre resultater er samsvarende med noen tidligere studier som har sammenlignet forsøkspersoner med carotis okklusjon med de med stenose og merket tilsvarende forekomst av mes-deteksjon mellom de 2 gruppene (Tabell 4).32-35 Vi kjenner til 3 tidligere studier som beskriver MES frekvens og neuroimaging resultater blant slag / TIA pasienter.13-15 Bare en av disse studiene inneholder detaljerte data om indeks hjerneinfarkt mønstre. I denne studien, som undersøkte 30 pasienter med midtre cerebral arterie stenose, BLE MES hyppigere sett hos de med vannskille infarkt enn hos de uten vannskille infarkt (50% versus 14%); differensiering MELLOM CBZ og IBZ ble ikke rapportert.15 vårt funn om AT MES er vanlig blant de med vannskille infarkter er i samsvar med denne tidligere studien og utvider deres observasjon til pasienter med ekstrakraniell karotis sykdom. Vi gir dermed ytterligere støtte til konseptet om at selv vannskille infarkter kan knyttes til nedsatt embolisk utvasking hos pasienter med stor-karstenose eller okklusjon.12

frekvensen av tilbakevendende cerebral iskemi sett i vår kohort generelt er i samsvar med tidligere data.5,6,36 men i motsetning til noen tidligere studier så vi ingen forskjell i klinisk utfall mellom MES+ og mes− pasienter.23-25 For tiden er det ingen kirurgiske og få målrettede terapeutiske alternativer for de med symptomatisk carotis okklusjon i motsetning til carotis stenose.37 Gitt frekvensen av mikroembolisering vi observerte, kan tidligere studieresultater som viser mes-reduksjon med dobbel antiplatelet-behandling, og mulig klinisk nytte av antikoagulasjon hos pasienter med slag forårsaket av stor-karsykdom, være berettiget.25,26,29,38,39

vår studie har mange viktige begrensninger. For det første undervurderte vi sannsynligvis den sanne frekvensen av mikroembolisering hos våre pasienter. TCD-opptak ble gjort i bare 1 time; mer langvarig overvåking ville trolig ha økt deteksjonshastigheten TIL MES. VÅR MES-deteksjonsrate kan også ha vært høyere hvis Vi hadde utført TCDs tidligere etter symptomdebut, da mes-deteksjonsrate varierer omvendt med tiden fra symptomdebut.10 i tillegg, som det er typisk MED TCD, hadde et mindretall av våre pasienter ikke temporale beinvinduer og ble ikke inkludert; ofte er disse pasientene eldre og kan ha vært mer sannsynlig å vise emboli. Vi ekskluderte også pasienter behandlet med terapeutisk antikoagulasjon. Det er mulig at pasienter med høyest risiko for tidlig iskemisk tilbakefall kan ha vært mer sannsynlig enn andre å bli behandlet med antikoagulasjon og derfor også potensielt mer sannsynlig å ha MES.25,33,40 Sekund, vi er begrenset i generaliserbarheten av våre funn ved vår relativt små utvalgsstørrelse, enkeltsenterdesign og våre selektive inklusjons-og eksklusjonskriterier. Vår institusjonelle praksis kan være unik. For eksempel fikk alle våre inkluderte pasienter aggressiv slagenhet, og mer enn halvparten av pasientene rapporterte preadmission statin bruk som kan betydelig redusere risikoen for tidlig slag tilbakefall hos pasienter med karotis sykdom.41 noen pasienter i vår studie ble behandlet med dobbel platehemmende behandling som også kan redusere både frekvensen av mikroembolizaton og tilbakevendende iskemiske hendelser.25 For det Tredje fanget vi ikke data om systemisk eller cerebral hemodynamikk hos våre pasienter som begrenser vår evne til å vurdere den relative interaksjonen mellom cerebral hypoperfusjon og embolisering. Vi mangler også data om mønstre av collateral cerebral blodstrøm hos våre pasienter; dette kan ha forhindret oss i å oppdage MES hos personer med atypiske collateral flow mønstre fordi VI utførte TCD bare ved den midtre cerebrale arterien ipsilateral til symptomatisk carotis.20-22 Til Slutt, selv om alle våre pasienter var akutt symptomatiske, kan vi ikke være sikre på om våre pasienter hadde akutt eller kronisk karotid okklusjon, som kan ha forskjellige utfall og mekanismer for iskemi.5

Konklusjoner

Vi fant en tilsvarende høy grad av mikroembolisering blant pasienter med nylig symptomatisk carotis okklusjon sammenlignet med de med carotis stenose. MES ble funnet med tilsvarende frekvens i alle infarktmønstre, inkludert vannskille infarksjoner. Disse funnene tyder på at embolisering spiller en viktig rolle i skademekanismen ved symptomatisk karotidsykdom med stort kar, inkludert karotid okklusjon. Fremtidige undersøkelser av aggressiv antitrombotisk, platehemmende eller annen medisinsk behandling hos pasienter med symptomatisk karotid okklusjon kan være berettiget gitt den nåværende mangelen på målrettede terapeutiske alternativer for denne høyrisikogruppen.

Fotnoter