Tru-Cut Needle Pleural Biopsi Og Cytologi som Den Første Prosedyren I Evalueringen Av Pleural Effusjon | Archivos De Bronconeumologí

Innledning

evalueringen av en pasient med pleural effusjon (PE) innebærer en rekke kliniske og radiologiske prosedyrer Og analyse av pleuravæsken (PF).1,2 det er generelt vanskelig å bestemme etiologien TIL PE med thoracocentese alene, spesielt når det er mistanke om ondartet sykdom, siden cytologi alene er diagnostisk i mindre enn 60% av tilfellene.1,2 pleural biopsi (PB) for histologisk evaluering er neste prosedyre I den diagnostiske algoritmen TIL PE.1-3 Oppnå prøver av pleural vev kan oppnås ved blind PB, computertomografi (CT) eller ultralydstyrt lukket PB eller thoracoscopy.1-5 Lukket PB regnes som det første trinnet i en pasient med mistanke om tuberkulose i et geografisk område med høy forekomst av sykdommen, og thorakoskopi er gullstandardteknikken, som er den valgte teknikken ved ekssudativ effusjon med negativ cytologi og mistenkt malign sykdom.1,2 Pasienter med transudater og eksudater og de med malign PE (MPE) har forskjellige kliniske og radiologiske egenskaper sammenlignet med pasienter med godartet PE eller tuberkulose PE (TBPE). Derfor kan lukket PB i spesielle tilfeller, avhengig av klinisk mistanke før testen, være en innledende test hos PASIENTER med LE.6

Ulike nåler er tilgjengelige for lukket PB. I 1989, McLeod et al.7 beskrev Først tru-cut-nålen, et tynt instrument med en skarpkantet prøvehakk i den distale enden, for å utføre pleurale biopsier. En av funksjonene Til tru-cut-nålen, sammenlignet med andre typer nål, er den lille kaliber, noe som kan redusere risikoen for komplikasjoner. Tru-cut nål PB (TCPB) er spesielt indisert VED LE med pleural fortykkelse vist PÅ CT og mistenkt malign sykdom.1,8 Overraskende har få studier blitt gjort hos ikke-utvalgte pasienter med PE alene, og de har vært basert på et lite antall tilfeller.7,9,10

Thoracocentesis er DEN første prosedyren I den diagnostiske algoritmen TIL PE.1,2 Lukket PB sammen med den første thoracocentese som en innledende teknikk kan forbedre pb diagnostisk utbytte før andre mer invasive teknikker, som thoracoscopy, utføres. Det første målet med denne studien var å analysere diagnostisk utbytte AV TCPB i MPE og TBPE i en påfølgende ikke-utvalgt serie pasienter med LE. Et annet mål var å analysere det diagnostiske utbyttet AV pb pluss cytologi i evalueringen AV PE av forskjellige etiologier, og å bestemme faktorer som kan indikere samtidig ytelse av begge teknikker som en innledende prosedyre I den diagnostiske algoritmen TIL PE.

Metodikk

en observasjonell, retrospektiv studie som inkluderte Alle TCPBs utført mellom 2010 og 2012 I Bronchopleural Techniques Unit Of The Hospital Universitario y Politécnico La Fe I Valencia, Spania. Data ble hentet fra registeret Av Anatomisk Patologi avdeling og Bronchopleural Teknikker Enhet. Inklusjonskriteriet var pasienter med LE, uavhengig av forekomst av pleural fortykkelse vist PÅ CT. Pasienter med masser eller lesjoner i pleurhulen uten tilstedeværelse av fri væske ble utelukket.

de diagnostiske kriteriene som ble brukt for å klassifisere etiologien til PE var de som ble anbefalt av det spanske Samfunnet For Pulmonologi Og Brystkirurgi2:

• –

  MPE: cytohistologisk diagnose av ondartet sykdom i pleuralrommet.

• –

  Tbpe: Positiv Lö Kultur AV PF eller PB og / eller biopsi som viser granulomer, i fravær av andre pleurale granulomatøse sykdommer, eller oppløsning AV LE etter fullført empirisk anti-tuberkulosebehandling.

• –

  Parapneumonisk PE (PPPE): tilstedeværelse av hoste, feber og Røntgen som viser lungeinfiltrater som går over etter antibiotikabehandling. Pasienter med frank pus ble utelukket fra denne gruppen.

• –

  Diverse: spesifikke diagnostiske kriterier for diagnose av ANDRE PE.

• –

  Ikke-malign LE av ukjent opprinnelse: LE av ukjent opprinnelse hos pasienter med et av følgende kriterier: (a) ikke-spesifikk pleuritt undersøkt ved thorakoskopi, thorakotomi eller obduksjon, og (b) fravær av symptomer eller tilbakevendende LE ved klinisk eller radiologisk oppfølging over ett år.11

Kliniske Epidemiologiske Og Radiologiske Variabler

de epidemiologiske karakteristikkene til pasientene inkludert i studien ble registrert. Analyserte symptomer inkluderte konstitusjonelt syndrom, tilstedeværelse av feber, brystsmerter eller dyspnø. Symptomer ble ansett som kroniske hvis de hadde vedvart i mer enn en måned, akutt i mindre enn 7 dager, og subakutt i en periode mellom de to.

Radiologisk evaluering av PE inkluderte volumet observert på brystrøntgen og ble klassifisert i henhold til følgende kriterier: PE var massiv eller stor når det var opacifisering av hele hemithoraxen eller opp til aortabuen (større enn to tredjedeler), PE var liten hvis det var opacifisering i lungebasen med det typiske meniskskiltet (mindre enn en tredjedel) og medium hvis opacifisering var mellom to tredjedeler og en tredjedel av hemithoraxen.

tilstedeværelse eller fravær av pleural fortykkelse vist PÅ brystet CT ble også registrert. Lunge-eller pleuralmasser, pulmonal atelektase, lymfadenopatier eller andre masser i faste organer ble ansett som tyder på ondartet sykdom.

Pleural Prosedyrer

PB-prosedyren var lik i alle tilfeller. Ultralyd med en konveks 3,5 MHz-svinger ble brukt til å velge inngangspunkt og PBs ble utført av to ekspert pulmonologer eller veiledet trainee leger med en akkumulert erfaring på over 200 lukkede PBs. Pasienten ble plassert i en sittestilling med armen på samme side som PE steg over den kontralaterale skulderen. Teknikken ble utført under sterile forhold og lokalbedøvelse med 2% mepivakain ble påført. En Tru-cut nål (Se Fig. 1) ble brukt i alle tilfeller. Pasientene ble ikke randomisert på noen måte, og EN tcpb eller thoracoscopy ble utført på indikasjon av behandlende lege. Med hensyn til resultatene av den lukkede pb, ble gjenfinning av representative prøver av pleuralt vev og diagnostisk utbytte av pasienter MED MPE (histologisk diagnose av malignitet i pleuralrommet) og TBPE (positiv lö kultur AV PF ELLER PB og/eller granulomer I PB, i fravær av andre pleurale granulomatøse sykdommer) analysert. EVENTUELLE pb-komplikasjoner ble registrert.

Statistisk Analyse

Resultatene ble uttrykt som prosenter og absolutte frekvenser for kvalitative variabler og som gjennomsnitt og standardavvik for numeriske variabler. Diskrete variabler ble sammenlignet ved Hjelp Av Chi-squared test eller Fischer eksakte test. For å bestemme faktorer som uavhengig kunne indikere ytelsen av samtidig pb og thoracocentese som en første prosedyre for å forbedre diagnostisk utbytte AV PB, ble en bivariat analyse utført ved Bruk Av Chi-kvadrert test. Ingen multivariat analyse ble utført fordi bare en faktor blant de evaluerte var assosiert med et statistisk signifikant resultat. Statistisk signifikans ble satt til Pstatistisk Pakke for Samfunnsvitenskap

versjon 15.0 (SPSS, Chicago, IL, USA).Resultater

i studieperioden ble 127 Tcpber utført hos 127 pasienter. Totalt var 65,4% (83/127) menn og gjennomsnittsalderen var 62,6±14 år. Trettisju (29,1%) pasienter hadde MPE og 66 (52,3%) hadde godartet LE. Hos 24 (18,9%) pasienter ble det ikke oppnådd noen diagnose med thorakocentese-og PB-teknikkene, og ingen thorakoskopi eller ett års klinisk og radiologisk oppfølging ble utført, så disse tilfellene ble vurdert som udiagnostiserte. Tabell 1 viser den endelige diagnosen for alle pasienter inkludert i studien, Og Tabell 2 beskriver de kliniske karakteristikkene (disse dataene var utilgjengelige hos 14 pasienter).

Egnede pleural vevsprøver ble oppnådd i 78% (109/127) av tilfellene.

diagnostisk utbytte AV TCPB for TBPE var 76.5% (13/17), og FOR OED 54% (20/37). I PASIENTGRUPPEN MPE (n = 37) ble det observert pleural fortykkelse i 12 tilfeller. I denne pasientundergruppen økte diagnostisk utbytte AV PB til 66,6%.

i PASIENTGRUPPEN TBPE (n=17) hadde bare 1 pleural fortykkelse. I den pasienten var TCPB diagnostisk (diagnostisk utbytte 100%).

Komplikasjoner oppstod i 4,7% av tilfellene: 1 pasient hadde vasovagal synkope, 2 hadde pneumothorax og 2 hemothorax; et endotorak dreneringsrør var nødvendig i 3 av disse tilfellene.

I 68.5% (87/127) av pasientene ble den første thoracocentesen utført med samtidig PB. Den endelige årsaken til LE i denne pasientundergruppen ble bestemt i 72 tilfeller (Se Tabell 3). Diagnostisk utbytte i denne undergruppen med kombinert lukket PB og cytologi som innledende teknikk var 43% (31/72) sammenlignet med 12,5% (9/72) for cytologi alene for Alle PEs av forskjellig etiologi (P=.01), og 75,8% (22/29) FOR OED og 81,8% (9/11) FOR TBPE. Tabell 4 viser diagnostisk utbytte av de forskjellige pleuralprosedyrene i pasientundergruppen som gjennomgikk PB og cytologi som en innledende prosedyre. Tabell 5 viser forskjeller i utbytte for kombinasjon AV tcpb og cytologi som en innledende prosedyre i henhold til ulike kliniske og radiologiske faktorer. Ingen multivariat analyse ble utført da bare 1 av de evaluerte faktorene var assosiert med et statistisk signifikant resultat. Den eneste prediktive variabelen for indikasjonen TCPB med cytologi som innledende teknikk i evalueringen av PE var et radiologisk funn AV PE som okkuperte over to tredjedeler av hemithoraxen (P=.04). DET var en klar trend mot pleural fortykkelse vist på bryst CT som prediktor, men statistisk signifikans ble ikke nådd (P=.08).

Diskusjon

rollen til lukket PB i diagnostisering av MISTANKE OM OED har blitt stilt spørsmål ved fordi diagnostisk utbytte kan være lavere enn med cytologi, og thorakoskopi har vist seg å være mer nyttig.1,8,12 utbyttet kan imidlertid øke fra 40% for cytologi alene opp til 74% når cytologi kombineres med PB.12 i denne studien forbedret tcpb sammen med den første thoracocentesen signifikant diagnostisk utbytte sammenlignet med cytologi alene i evaluering AV PE av forskjellige etiologier. I motsetning til resultatene som tidligere er beskrevet for cytologi, var 1-3 det diagnostiske utbyttet i denne analysen svært lavt. Utbyttet fra cytologi avhenger av faktorer som prøvepreparering, opplevelsen av cytologen og typen av svulst, noe som kan forklare variabiliteten i disse resultatene.1

Pasienter med MPE kan presentere kliniske og radiologiske forskjeller sammenlignet med pasienter med godartet LE. I en studie publisert Av Ferrer et al.13 en multivariat analyse ble utført for å bestemme hvilke variabler som kunne forutsi OED. Kombinasjonen av fravær av feber, vedvarende symptomer i mer enn en måned, blodige PF-og CT-funn som tyder på malign sykdom førte til riktig klassifisering Av PEs som malign i 95% av tilfellene.13

i vår studie forutså ikke symptomer, varighet av symptomer eller tidligere malign sykdom gunstige resultater for PB som en innledende prosedyre. Etter forfatterens mening reflekterer disse resultatene sannsynligvis mangel på spesifisitet i sykehistorien til PASIENTER med LE, og at flertallet av data som anses som tyder på malign sykdom i klinisk praksis, ikke har vist seg å ha en høy prediktiv verdi.1,2,8 videre tok faktoren «historie med ondartet sykdom» ikke hensyn til svulstypen, graden av differensiering eller innledende oppstart.

en av de viktigste aspektene ved denne studien kan være anvendeligheten av resultatene. Radiologiske tester og pf-analyse er de første prosedyrene som utføres i evalueringen av PASIENTER med LE, OG PB er det andre trinnet for udiagnostiserte tilfeller. Ifølge våre resultater er større pleural effusjoner med mer væske forbundet med en ondartet etiologi. I disse tilfellene synes å utføre EN PB sammen med thoracocentese å være den mest hensiktsmessige tilnærmingen, spesielt hvis utbyttet for cytologi er lavt. I sentre hvor cytologiutbyttet er svært lavt, KAN PB pluss cytologi angis som en innledende teknikk hos pasienter med PE som opptar to tredjedeler av hemithoraxen på brystrøntgen.

pleural fortykkelse vist PÅ CT økte diagnostisk utbytte AV TCPB hos pasienter med MPE og TBPE; selv om en viss trend ble observert, var dette funnet i bivariate-analysen ikke forbundet med statistisk signifikante forskjeller eller med eksistensen av lesjoner som tyder på malignitet på CT. Det retrospektive studiedesignet kan være en begrensning, og det er mulig at dette funnet ble underdiagnostisert. DA DETTE var en ikke-randomisert studie, BLE PB ikke utført systematisk som den første prosedyren hos alle PASIENTER HVOR CT ble utført, og dette kan forklare disse resultatene.

Ulike nålmodeller er tilgjengelige for å utføre lukket PB. Abrams-nålen er den mest brukte og har vist et høyt diagnostisk utbytte, spesielt i tilfeller DER bildestyrt PB utføres og tuberkulose mistenkes.14,15 men få studier har analysert utbyttet AV TCPB i en sammenhengende serie av ikke-utvalgte pasienter.7,9,10

i en prospektiv studie som analyserte utbyttet av ultralydstyrt PB ved Bruk av Abrams-nålen sammenlignet med En tru-cut-nål, viste Den bildestyrte Abrams-nålen større diagnostisk følsomhet sammenlignet med tru-cut-nålen i diagnosen TBPE (81% versus 62%; P=.022).15 i denne studien var imidlertid den diagnostiske følsomheten TIL TCPB bedre og nådde 76,5% for tuberkulose. Et viktig aspekt er at, i motsetning til tidligere rapporter, i denne studien pasienter med mistanke om tuberkulose ble ikke valgt, og alle tilfeller AV PB ble inkludert fortløpende, uavhengig av tilstedeværelse av pleural fortykkelse.15

TCPB er spesielt indisert VED LE med pleural fortykkelse vist PÅ CT og mistenkt malign sykdom.1,8 hos pasienter med pleural fortykkelse på grunn av mesotheliom er det rapportert et diagnostisk utbytte på 86%.16 Maskell et al.17 beskrev en diagnostisk sensitivitet på 87% for CT-styrt TCPB hos pasienter med pleural fortykkelse, uavhengig av ÅRSAK TIL LE. I denne studien var mesothelioma en av de vanligste årsakene TIL MPE, og denne enheten presenterer vanligvis som pleural fortykkelse eller masser assosiert med PE. Som nevnt ovenfor, selv om det diagnostiske utbyttet AV TCPB økte med pleural fortykning, ble statistisk signifikans ikke nådd.

Dette er den første studien for å analysere utbyttet av lukket TCPB i en stor serie ikke-utvalgte pasienter med PE. I den første studien publisert, McLeod et al., 7 i en liten serie på 36 pasienter, beskrev et diagnostisk utbytte for TBPE og MPE på henholdsvis 90,9% og 50%. Resultatene rapportert her er lik FOR OED; derimot, i motsetning til vår studie, McLeod et al. ekskludert liten PEs. Den største fordelen Med tru-cut nål sammenlignet med andre typer nål kan være den lille diameteren, noe som gjør det til en enkel, godt tolerert prosedyre med lav komplikasjonsrate. Dette er en av hovedgrunnene til å foreslå kombinasjonen AV PB med thoracocentese som en første prosedyre.

Ultralydstyrte pleuralprosedyrer innebærer færre risikoer.18 i denne studien ble det ikke rapportert om store komplikasjoner, og pneumothorax forekom hos pasienter med små PEs (resultater ikke vist).

Gopal et al.19 analyserte lukkede pb-trender på et sykehus i Usa mellom 1996 og 2006. Frekvensen av blind PBs utført falt fra 77% i 1996 til 26% i 2006 (PP

19

Til tross for betydningen som bildestyrte pleuralteknikker har oppnådd, bør det huskes at thorakoskopi gir større diagnostisk nøyaktighet (over 95%), og har fordelen av å være en samtidig terapeutisk inngrep.3-5

denne studien har sine begrensninger, hvorav noen har blitt diskutert ovenfor og er typiske for en retrospektiv studie. Videre var alle pasientene inkludert fra et enkelt senter, så resultatene av diagnostisk utbytte av pleuralteknikker som cytologi kan ikke generaliseres.

forfatterne konkluderer med AT TCPB er trygt og gir et akseptabelt diagnostisk utbytte, spesielt NÅR PB kombineres med cytologi som en innledende samtidig prosedyre i evalueringen AV PE av forskjellige etiologier. Anvendelse av radiologiske kriterier kan hjelpe ved valg av pasienter hvor kombinasjonen AV PB og thorakocentese kan indiseres som en innledende prosedyre. Prospektive, randomiserte studier er imidlertid nødvendig for å bekrefte nytten av disse kriteriene for å indikere PB som en innledende prosedyre før de kan innlemmes i klinisk praksis.

Interessekonflikt

forfatterne erklærer at de ikke har noen interessekonflikt.