Vakuumassistert Abdominal Lukking Er Sikker Og Effektiv: En Kohortstudie med 74 Påfølgende Pasienter

Abstrakt

Bakgrunn. Vakuumassistert lukning (VAC) har i mange tilfeller blitt behandling av valg hos pasienter med magekatastrofer. Denne studien beskriver bruken OG utfallet Av ABTHERA KCI® VAC I Regionen Sør-Danmark som dekker en befolkning på ca 1.202 mill innbyggere. Metode. En prospektiv multisenterstudie med alle pasienter behandlet MED VAC i løpet av en elleve måneders periode. Resultat. Totalt 74 påfølgende pasienter ble inkludert. Median alder var 64,4 (9-89) år, 64% var menn, og median kroppsmasseindeks var 25 (17-42). VARIGHET AV VAC-behandling var median 4,5 (0-39) dager med median 1 (0-16) bandasjeskift. Sytti prosent av pasientene deltok på intensivavdelingen. 90-dagers dødelighet var 15%. En sekundær lukning av fascia ble oppnådd hos 84% av de overlevende pasientene. Bare en pasient utviklet en enteroatmosfærisk fistel. Pasienter med sekundær lukning hadde mindre sannsynlighet for å utvikle store brokk og hadde bedre selvevaluert fysisk helse score (p < 0,05). Ingen forskjell i psykisk helse ble funnet. Konklusjon. Abdominal VAC behandling hos pasienter med abdominal katastrofer er trygt og med en relativ lav komplikasjon rate. Hvorvidt det kan være bedre enn konvensjonell behandling med primær lukning når det er mulig, har ennå ikke vist seg i en randomisert studie.

1. Innledning

Å forlate magen åpen etter akutt laparotomi har fått økt popularitet de siste tiårene. Vanlige indikasjoner er kirurgi for abdominal blødning (traumatisk/ ikke-traumatisk), peritonitt (generalisert eller lokal), akutt pankreatitt, abdominal compartment syndrome (ACS), fascia dehiscence, og forhold med planlagt andre utseende . Metoden arver en rekke problemer, som styring av den åpne buken, sekundær lukking av fascia, utvikling av ventral brokk og enteroatmosfæriske fistler. Flere forskjellige metoder og strategier har blitt argumentert for å minimere komplikasjoner og lavere sykepleiebehov. ABThera KCI er spesielt utviklet for abdominal VAC .

et av hovedresultatene av behandling med åpen mage er dødelighet, som er rapportert å variere mellom 18 og 65% avhengig av pasientvalg. Et annet viktig utfall er sekundær lukning av fascia for å forhindre utvikling av symptomatiske ventrale brokk. Graden av oppnådd sekundær fascia lukning varierer mellom 48 og 100%, avhengig av pasientvalg og behandlingsindikasjon . Endelig er den selvevaluerte livskvaliteten viktig, men sjelden rapportert.

målet med denne studien var, prospektivt, å evaluere bruken av åpen abdomen med KCI ABThera VAC® i en veldefinert geografisk region (Region Sør-Danmark) med særlig fokus på indikasjoner, behandlingsforløp, sekundær fascia lukning, fisteldannelse, incisional brokkdannelse, selvvurdert livskvalitet og dødelighet.

2. Materiale Og Metoder

studien ble utformet som en prospektiv kohortstudie, inkludert alle akutte sykehus I Region Sør-Danmark med en befolkning på ca 1.202 mill innbyggere. Pasientene ble inkludert i perioden 1. februar til 31. desember 2013 Ved Odense Universitetssykehus og 1.April til 31. desember 2013 Ved distriktssykehusene (Svendborg, Esbjerg Og Aabenraa). Under VAC-behandling fikk alle pasientene antibiotika i henhold til avdelingsinstruksjoner.

Bakgrunnsdata (alder, kjønn, sykehistorie og BMI) ble hentet fra pasientens journal. Under behandlingen ble gastrointestinal funksjon (mage aspirasjon og tarmbevegelse) vurdert og væske samlet fra VAC-systemet ble målt daglig. Ved hver dressingendring bør en bakteriebytte tas fra fasciakantene og bukhulen for dyrking. Utsikten over fascia defekten ble trukket på en gjennomsiktig steril dressing plassert over magen. Deretter ble dressingen fjernet for senere beregning av området av magesåret. I tillegg ble et bilde av feilen tatt for dokumentasjon før VAC-systemet ble påført. Området fra den sterile bandasjen ble senere overført til en papp med kjent papirtetthet, veid ved hjelp av en presisjonspapirvekt( Jennings jz 560 skala), og området for defekten ble beregnet ved hjelp av følgende ligning: det ble registrert om en fullstendig ansiktslukking var mulig og på hvilken postoperativ dag. Type lukking ble registrert sammen med eventuelle komplikasjoner under VAC-behandling. Dødelighet under VAC-behandling og innen 30 dager ble registrert. Det påførte negative trykket varierte mellom 25 og 125 mmHg, avhengig av kirurgens valg.

Vellykket behandling ble definert som sekundær sutur av fascia etter VAC-behandling, uten behov for mesh. Tilfeller der en annen LINJE MED VAC-behandling var nødvendig, ble klassifisert mislykket sammen med ufullstendig sekundær lukking av fascia og bruk av mesh i forbindelse med sekundær lukking.

Tre måneder Etter avsluttet VAC-behandling ble alle overlevende pasienter invitert til oppfølging. Dette inkluderte en fysisk undersøkelse for eventuelle kliniske påvisbare abdominalveggdefekter, og pasientene ble bedt om å fylle ut et spørreskjema for å vurdere deres helserelaterte livskvalitet (SF-36V2®). Svarene ble analysert ved hjelp av autorisert scoring programvare (QualityMetric Health Outcomes TM Scoring Programvare). Dataanalyse ble utført Ved Hjelp Av StataIC 12-programmet og var basert på-test (numeriske data) og chi2-tester (kategoriske data). En verdi < 0,05 ble vurdert som statistisk signifikant.

3. Resultater

3.1. Indikasjoner For Åpen Mage

totalt 74 påfølgende pasienter ble inkludert i studien. Pasientene ble delt inn i 6 forskjellige grupper i henhold til indikasjonene for åpen abdomen behandling (Tabell 1). Den vanligste underliggende patologien omfattet 19 pasienter med tarmperforasjoner, 12 med anastomotisk dehiscens, 10 med ileus og 6 med sprukket abdominal aortaaneurisme. Abdominalromssyndrom (ACS) ble definert som pasienter som gjennomgikk laparotomi på grunn av abdominal hypertensjon med utbrudd av manifest multiorgansvikt eller hvor primær lukning ikke var mulig. Hos disse pasientene var den underliggende patologien sprukket abdominal aortaaneurisme (5), alvorlig intestinal ødem etter abdominal operasjon (5), ileus (3), intestinal iskemi (3) og intraperitoneal blødning (1). Indikasjoner for andre titt var intestinal iskemi, skade kontroll kirurgi, og inspeksjon av en anastomose. Hvis en pasient hadde en eller flere ØKTER MED VAC-behandlinger etter et forsøk på sekundær lukking, ble bare den første inkludert. Gruppen av andre inkluderte en pasient med en stor bukveggdefekt etter nekrose av fascia og en pasient med et infisert ventral brokknett. Sistnevnte var den eneste pasienten som utviklet en enteroatmosfærisk fistel under VAC-behandling. Fistelen var plassert på ileum.

3.2. Prosedyrerelaterte Data

totalt 70 pasienter (94,6%) overlevde frem til avsluttet VAC-behandling. Vellykket behandling, definert som fullstendig sekundær lukking av fascia uten mesh umiddelbart etter VAC-behandling, ble oppnådd i 84,3% (Tabell 2). Fem pasienter krevde en ny VAC-behandling etter den første lukningen, og disse ble inkludert i den mislykkede gruppen.

3.3. Brokk Og Livskvalitet Ved Oppfølging

Tre måneder Etter behandling var 63 av de 74 pasientene fortsatt i live. Og av disse aksepterte 59 å delta i en oppfølging og fullførte SPØRRESKJEMAET SF-36® quality of life. Klinisk evaluering viste incisional brokk hos 10 av de 59 pasientene (Tabell 3).

3.4. Mikrobielle Resultater

av de 74 pasientene som ble inkludert, ble resultater for intra-abdominal bakterievekstanalyse oppnådd hos 63. Trettien hadde bare en bytte tatt, og av disse 20 viste bakteriell vekst. Trettito hadde flere påfølgende swaps tatt i forbindelse med dressing endringer. Av disse var 20 positive og ble positive i behandlingsperioden, 4 var negative og ble negative, 5 gikk fra initial positiv til negativ, og 3 gikk fra initial negativ til positiv. De vanligste bakteriene som ble dyrket var Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis og E. coli (Tabell 4).

4. Diskusjon

Vellykket behandling, definert som å oppnå fullstendig sekundær lukking av fascia, uten etterfølgende gjentakelse AV VAC-behandlingen, ble observert hos 84,3% av pasientene. Risikofaktorer for mislykket behandling var å være kvinne, har allerede eksisterende ventral brokk, langvarig VAC behandling, og stort sårområde. I traumepasienter ble sekundær lukning oppnådd i all, MENS ACS-pasienter hadde den laveste lukkefrekvensen på 78,6%. Ved tre måneders oppfølging hadde 5 av de 59 pasientene utviklet en symptomatisk ventral brokk, noe som indikerte reparasjon. I ytterligere 10 pasienter hadde en mindre ventral brokk utviklet seg. Det er ikke overraskende at utviklingen av brokk var betydelig høyere i gruppen av pasienter med mislykket behandling, hvor alle viste en ventral brokk ved oppfølging. I de to pasientene med et infisert nett og nekrose av fascia var målet MED VAC-behandling ikke å oppnå sekundær lukning av fascia. Graden av ventral brokkutvikling var sammenlignbar med de rapporterte (2-20%) etter laparotomi med primær fascia lukning . Dessverre var vi ikke i stand til å få informasjon om utviklingen av ventral brokk hos de som ikke deltok i oppfølgingen. Det er mulig at ytterligere ventrale brokk kan presentere etter de tre månedene av vår oppfølging.

graden av sekundær lukning varierer sterkt i litteraturen, avhengig av indikasjoner PÅ VAC, teknikk som brukes og den underliggende sykdommen. Samlet sett oppnås de beste resultatene hos traumepasienter som gjennomgår skadekontrolloperasjon med sekundære lukkingshastigheter på opptil 100% som oppnådd i vår studie. BRUKEN AV VAC ved behandling av diffus peritonitt/abdominal sepsis har blitt vanligere de siste årene. Resultatene er motstridende. I noen studier øker VAC-behandling signifikant frekvensen av fascia lukning (73% versus 53%) og reduserer dødeligheten sammenlignet med primær abdominal lukning . Andre hevder at på forespørsel relaparotomi er like effektiv som åpen mage med VAC . Våre lukkefrekvenser hos peritonittpasienter er lik de som tidligere er rapportert, men vår dødelighet på bare 10% hos disse pasientene er lavere enn den rapporterte 30% dødeligheten. Pasientvalg er en viktig faktor i denne forbindelse. Andre viktige faktorer for å få fascia lukking er varighet AV VAC behandling og område av det åpne såret. Også teknikken for BRUK AV VAC kan være viktig .

en fryktet komplikasjon av åpen buk er dannelsen av enteroatmosfæriske fistler, og hovedårsakene er iatrogen serosale lacerasjoner, mekanisk irritasjon fra limmateriale og adhesjonsdeling . Forekomsten av fisteldannelse er rapportert å variere mellom 3 og 17% . En pasient i vår studie (1,4%) utviklet en fistel på GRUNN AV VAC-behandling. Dette er lavt sammenlignet med frekvensen gitt i litteraturen, men viser at fisteldannelse fortsatt er en komplikasjon å vurdere .

VAC-behandling i dyremodeller har vist seg å redusere bakteriebelastningen, noe som bidrar til å fjerne infeksjoner . Den samme effekten er imidlertid ikke observert under kliniske forhold, hvor utviklingen av superinfeksjoner kan være viktig . I vår studie fjernet bare 5 pasienter av 25 med opprinnelig positiv bakterievekst de intraperitoneale bakteriene under VAC-behandling uavhengig av dagens antibiotikabehandling. Tre pasienter med en første steril kultur ble smittet. Tilstedeværelsen Av Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis Og E. coli indikerer forurensning FRA GI-kanalen, mens tilstedeværelsen av For Eksempel Pseudomonas aeruginosa indikerer nosokomial infeksjon. En skreddersydd antibiotikabehandling i henhold til resultatene fra kulturer fra abdominalvæske kan ha potensial til å forbedre pasientbehandlingen. Ytterligere prospektive studier er nødvendig for å løse problemet.

Et annet viktig utfall er den selvevaluerte livskvaliteten. Pasienter med mislykket behandling vurderte deres fysiske helse betydelig lavere enn pasienter i den vellykkede gruppen, som kunne forventes. I tillegg til å være statistisk signifikant, var forskjellen også av klinisk relevans. Studier har vist at pasienter behandlet med åpen mage, som kunne oppnå lukking av fascia, hadde samme livskvalitet som andre pasienter som gjennomgikk lignende operasjoner eller som den generelle befolkningen , mens pasienter med incisional brokk scoret lavere . Det siste resultatet ble bekreftet i denne studien. Disse funnene utsettes imidlertid for konfunderende effekter, som komorbiditet og tilstedeværelse av stomier, som vil påvirke den fysiske livskvaliteten. Det relativt lave antallet pasienter i denne studien tillot ikke tilstrekkelig statistisk analyse av dette problemet. Forskjellen i fysisk helse hadde ingen innflytelse på mental helse. Dette kan forklares ved at pasienten til tross for deres fysiske funksjonshemninger bare var takknemlig for å ha overlevd en alvorlig og livstruende sykdom eller tilstand. Dødeligheten etter tre måneder var 15%, høyest i ACS-gruppen. Komplikasjoner ved VAC-behandling ble ikke observert i noen av dødelighetssakene.

multisenterdesignet som involverer flere forskjellige leger i ulike medisinske sentre er en begrensning i vår studie, siden riktig teknikk ved bruk av open abdomen VAC-materialer er avgjørende for behandlingssuksess . Det ser ut til at indikasjonen for åpen abdomen behandling er avgjørende for utfallet. Resultatene fra vår studie viste imidlertid at abdominal VAC-behandling, ved behandling av pasienter med magekatastrofer, er trygg med en relativ lav komplikasjonsrate. Hvorvidt det kan være bedre enn konvensjonell behandling med primær lukning når det er mulig, har ennå ikke vist seg i en randomisert studie.

Interessekonflikter

forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikter.

Anerkjennelser

forfatterne ble støttet Av Region Sør-Danmark, som dekket lønnsmidler.