Vanlige Anorektale Tilstander: Del I. Symptomer Og Klager

Vanlige Anorektale Symptomer

PRURITUS ANI

Pruritus ani er et ekstremt vanlig symptom og er forbundet med et bredt spekter av mekaniske, dermatologiske, smittsomme, systemiske og andre tilstander (Tabell 1). Uavhengig av etiologien blir kløe/riper syklusen selvforplantende og resulterer i kroniske patologiske forandringer som vedvarer selv om initieringsfaktoren fjernes.

når pruritus ani blir kronisk, blir det perianale området lichenified og vises hvitt med fine sprekker(Figur 3). Selv om eldre tekster understreket parasittisk angrep, er dette en sjelden årsak til pruritus ani unntatt pinworms (Enterobius vermicularis) hos barn. Mange pasienter tror kløe ani er forårsaket av dårlig hygiene og er overivrig i sine forsøk på å rense perianal området. Overdreven rengjøring, og spesielt bruk av børster og kaustiske såper, forverrer det følsomme vevet og forverrer tilstanden. Mange pasienter har en underliggende eczematoid-type hud. Det perianale området kan være svært følsomt for parfymer, såper, klær, stoffer, diettinntak og overfladisk traumer.

Vis / Skriv Ut Figur

FIGUR 3.

Perianal dermatitt forårsaket av kronisk kløe ani.

Brukes Med tillatelse Fra National Procedures Institute, Midland, Mich. Alle rettigheter reservert, 2001.

FIGUR 3.

Perianal dermatitt forårsaket av kronisk kløe ani.

Brukes Med tillatelse Fra National Procedures Institute, Midland, Mich. Alle rettigheter reservert, 2001.

Vellykket behandling av pruritus ani avhenger av å gjenkjenne tilstanden, utelukke andre potensielle diagnoser, adressere utfellende eller forverrende forhold og lindre kløe/riper syklusen. Mange pasienter klør for mye under søvn og er uvitende om deres handlinger. Et antihistamin som hydroxyzine hydrochloride (atarax) tatt før sengetid er ofte ganske nyttig fordi det gir både antipruritiske og beroligende effekter. Topikale kortikosteroider er vanligvis nødvendig for å kontrollere pruritus ani, men må begrenses til kortvarig bruk for å unngå tynning av perianalt vev. Dette kan i seg selv føre til mer kløe. Aktuell 5 prosent xylocaine salve (Lidokain) kan også redusere kløe sensasjon og bryte syklusen. Det bør bemerkes at ukompliserte hemorroider sjelden forårsaker kløe ani. Bare hemorrhoidal koder som er betent eller forbundet med dårlig hygiene kan produsere kløe. Enhver pruritisk lesjon som vedvarer etter adekvat behandling bør biopsieres.

ANAL SMERTE

en forsiktig historie med fokus på arten av smerten og dens forhold til tarmbevegelser gir ofte diagnosen smerte i anorektalområdet. Å oppnå etter avføring kan oppstå med indre hemorroider. Smerter under avføring som er beskrevet som «å bli kuttet med skarpt glass» indikerer vanligvis en sprekk. Denne smerten er mest intens under avføring og vanligvis vedvarer i en time eller så etterpå. Det kan da enten avta til neste avføring eller fortsette, vanligvis i mindre grad. Smerten av anal fissur er ofte ledsaget av lyse røde rektal blødning og ofte begynner etter en hard, tvunget avføring.

den akutte smertestart med en palpabel masse skyldes nesten alltid et trombosert eksternt hemorroide(Figur 4). Denne intense smerten varer vanligvis 48 til 72 timer og senker deretter spontant, men kan ta flere dager å avta. Interne hemorroider, fordi de starter over dentate linjen, er ikke smertefullt selv om prolapsed eller thrombosed. På samme måte forårsaker rektal kreft sjelden smerte med mindre det er ekstremt avansert på grunn av innerveringen av rektalområdet. Anal kreft forårsaker ofte smerte etter invasjon av sphincter muskelen. Anorektal smerte som begynner gradvis og blir uutholdelig over noen dager kan indikere infeksjon. Et lokalisert område av ømhet kan signalere en abscess. Anal smerte ledsaget av feber og manglende evne til å passere urin signaler perineal sepsis og er en medisinsk nødsituasjon.

Vis / Skriv Ut Figur

FIGUR 4.

Ekstern hemorroide etter syv dager med trombose.

Brukes Med tillatelse Fra National Procedures Institute, Midland, Mich. Alle rettigheter reservert, 2001.

FIGUR 4.

Ekstern hemorroide etter syv dager med trombose.

Brukes Med tillatelse Fra National Procedures Institute, Midland, Mich. Alle rettigheter reservert, 2001.

Proctalgia fugax er en unik anal smerte. Pasienter med proctalgia fugax opplever alvorlige episoder av spasmlignende smerte som ofte oppstår om natten. Proctalgia fugax kan bare forekomme en gang i året eller kan oppleves i bølger på tre eller fire ganger per uke. Hver episode varer bare noen minutter, men smerten er uutholdelig og kan være ledsaget av svette, blekhet og takykardi. Pasienter opplever haster med å avlede, men passerer ingen avføring.

ingen spesifikk etiologi er funnet, men proctalgia fugax kan være assosiert med spastiske sammentrekninger i rektum eller muskel bekkenbunn i irritabel tarmsyndrom. Andre uprøvde foreninger er matallergi, spesielt til kunstige søtningsmidler eller koffein. Forsikring om at tilstanden er godartet kan være nyttig, men lite kan gjøres for å behandle proctalgia fugax. Medisiner er ikke nyttig siden episoden er sannsynlig å være over før stoffene blir aktive. Sitte i et kar med varmt vann eller alternativt å bruke is kan gi symptomatisk lindring. En lav dose diazepam (Valium) ved sengetid kan være gunstig i tilfeller av hyppig og invalidiserende proctalgia fugax.

KLUMP’/PALPABEL MASSE

når en palpabel masse oppdages i analområdet, kan pasienten være bekymret for kreft eller anta at massen er et hemorroide. Anal eller perineal «klumper» kan skyldes et bredt spekter av forhold, inkludert kondylom, molluscum contagiosum, hemorroider (trombosed, tags eller prolapsed), polypper, sentinel-koder relatert til fissur eller kreft. Full vurdering, inkludert en detaljert historie, inspeksjon, palpasjon, anoskopi og i noen tilfeller biopsi, sigmoidoskopi eller koloskopi, er nødvendig for å definere nøyaktig arten av disse lesjonene. Rektale masser vil bli nærmere diskutert i DEL II av denne artikkelen.

REKTAL BLØDNING

Mange forhold kan forårsake rektal blødning (Tabell 2), men alle tilfeller av rektal blødning må evalueres og årsaken identifiseres. Selv sporadisk funn av blod på toalettpapir etter avføring («tørk hematochezia») må tas alvorlig.4 Signifikante patologiske forhold som kreft og polypper kan bløde intermittent. En studie av pasienter som presenterer for familie leger5 fant de vanligste årsakene til rektal blødning å være hemorroider, sprekker og polypper (Tabell 3). Forfatterne av den studien konkluderte med at hvis en av disse vanlige tilstandene ble identifisert som det sannsynlige stedet og årsaken til blødning, var koloskopi og andre undersøkelser vanligvis ikke nødvendig. Indikasjoner for videre undersøkelse inkluderer eldre alder, betydelig familiehistorie av tarmsykdom eller kreft, og ikke-oppløsning av blødningen etter behandling av tilstanden som antas å være blødningskilden. Total kolonundersøkelse er påbudt hvis rektal blødning ledsages av systemiske symptomer, hvis det er klinisk mistanke om proksimal sykdom og når årsaken til rektal blødning ikke lett kan fastslås.

PROBLEMER MED Å PASSERE AVFØRING

begrepet forstoppelse kan ha en rekke betydninger. Pasienter kan bruke begrepet for å indikere mangel på trang til å avlede, redusert hyppighet av tarmbevegelser, vanskeligheter med å passere harde scybalous avføring, følelsen av ufullstendig evakuering eller langvarig belastning på toalettet. Generelt anses forstoppelse som færre enn tre tarmbevegelser per uke hos en person som bruker minst 19 g fiber daglig. Denne tilstanden kan skyldes diett, medisiner, funksjonsforstyrrelser, endokrine og metabolske sykdommer, kollagenvaskulær sykdom, sentrale eller perifere nevromuskulære lidelser eller kolon treghet. Det er viktig at klinikeren utelukke hindrer lesjoner eller smertefulle anal lesjoner.6

FEKAL IMPACTION

Fekal impaction kan presentere med enten forstoppelse eller fekal inkontinens («overløp»). Det er vanlig i sengeliggende eller sykehjemspasienter eller etter en cerebral vaskulær ulykke, og er den vanligste gastrointestinale lidelsen som forekommer hos pasienter med ryggmargsskade. Medisiner som narkotika predisponerer for dette problemet, og det er en vanlig komplikasjon av anorektale prosedyrer som følge av reflekspasm i analfinkteren. Pasienten kan presentere med akutt magesmerter eller kronisk tarmobstruksjon. Rektal undersøkelse avslører hard, stor avføring. Medisinsk terapi er vanligvis forsøkt først i en ellers ambulerende pasient. Forsiktig administrasjon av en eller to klyster (Flåte) i bolus å myke opp og hydrat avføringen bør følges en time etterpå ved administrering av en mineralolje klyster for å bistå i passering av myknet avføring.

Manuell disimpaksjon er nødvendig hos de fleste pasienter. Dette kan kreve en circumanal blokk av anal muskulatur med lokalbedøvelse. En fire-kvadrant felt blokk gir fullstendig muskelavslapping og en smertefri disimpaction. Etter disimpaction, bør en tarm program som inkluderer bruk av et avføringsmiddel, avføring myknere og / eller klyster startes for å hindre tilbakefall. Hvis impaction gjentar seg, er det viktig å utelukke en anatomisk årsak til obstruksjon som en anal eller rektal striktur eller svulst.

FEKAL INKONTINENS

Fekal inkontinens er utilsiktet passasje av flatus, flytende eller fast avføring. Normal kontinens avhenger av mange sammenhengende faktorer, inkludert avføring volum og konsistens, kolon funksjon, rektal compliance, rektal sensasjon og sphincter funksjon. Pasienter kan være helt eller delvis inkontinente. Det er viktig å utelukke fecal impaction med overløp før du søker en patofysiologisk årsak til ukontrollert passasje av flytende avføring. Pasienter med risiko for fekal inkontinens inkluderer eldre, psykisk syke og parøse kvinner, spesielt de med en historie med sphincter skade under levering.

fekal inkontinens med signifikant reduksjon i sphincter tone kan skyldes tidligere anorektal operativ prosedyre eller fødselsskade. Obstetrisk skade kan omfatte direkte sphincter avbrudd (vanligvis anterior) eller skade på pudendal nerver. Ikke uvanlig, disse kan forekomme samtidig. Nevropati, spesielt som er forbundet med diabetes mellitus, kan resultere i fekal inkontinens. Andre årsaker inkluderer rektal prolaps, diarrheal tilstander, strålingsskade i endetarmen og overløp fekal inkontinens sekundært til impaction.

Digital undersøkelse av pasienten med fekal inkontinens inkluderer palpasjon for muskeldefekter i sphincteren, vurdering av hvile-og klemmetrykk i sphincteren og testing av sensorisk anokutan refleks. Stryke huden av anal området, vanligvis med enden av en binders, bør føre til en sammentrekning («kyss») av anal muskulatur. I utvalgte tilfeller, ytterligere studier kan omfatte anal manometri for å objektivt måle sphincter trykk, endo-anal ultralyd for å morfologisk visualisere sphincter søker etter diskrete defekter, og electromielographic eller pudendal nerve terminal motor latenser å vurdere denervering skade.7

fekal inkontinens kan alvorlig svekke eller begrense normale aktiviteter og komplisere omsorgen for allerede skrøpelige pasienter. Behandling er generelt rettet mot den underliggende årsaken og minimere symptomer. Diskrete muskelskader behandles vanligvis best ved kirurgisk sphincter reparasjon. Fekal inkontinens sekundært til nevropati behandles med bulking og antimotilitetsmidler. Pelvic floor styrking med biofeedback er også en nyttig modalitet.