Vurdering og behandling av bekkenfrakturer hos hunder og katter (Proceedings)
Bekkenfrakturer er vanlige, og representerer 20-30% av bruddene hos små dyr. De er mest sett i unge, friske hunder og katter etter å bli truffet av bil. Samtidige skader på vitale organer er svært vanlige, og bør behandles før endelig bruddbehandling. Ikke alle brudd krever kirurgisk korreksjon, og mange kan helbrede godt med konservativ ledelse. Riktig vurdering og behandling av bekkenfrakturer krever forståelse av bekkenets anatomi og biomekanikk.
Presentasjon Og Fysisk Undersøkelse
Pasienter med bekkenfrakturer kan ha mild til ikke-vektbærende halthet. I noen tilfeller kan de være ikke-ambulerende. De vanligvis presentere med et traume historie og nesten alltid har en ny skade, enten ortopedisk eller bløtvev. Mens bekkenfrakturer er smertefulle og kan resultere i betydelig blodtap, kommer stabiliseringen til andre for behandling av umiddelbart livstruende skader.
en grundig fysisk undersøkelse for å utelukke thorax og abdominal skade er viktig. En minimumsdatabase av thoracic radiografier, komplett blodtelling, serumkjemi og urinalyse er også indikert. Noen samtidige skader er åpenbare ved første presentasjon. Andre kan være mer lumske og kan ikke bli diagnostisert før senere i sykehusinnleggelse og utvinning perioden, når de blir mer tydelig. Disse inkluderer lungekontusjoner, diafragmatisk brokk og traumer i urinveiene. Traume i urinveiene er spesielt vanlig ved bekkenfrakturer, og har blitt rapportert i tilfeller med høyere hyppighet. En palpabel blære ved fysisk undersøkelse eller en synlig blære på abdominale røntgenbilder utelukker ikke nødvendigvis urinveis traumer. Hvis fysiske tegn, urinalyse eller serumkjemi tyder på urinveis kompromiss, kan ytterligere avbildning ved kontraststudier eller ultralyd indikeres.
Fysisk undersøkelse av bekkenet bør omfatte vurdering av bekkenets symmetri, av pasientens evne til å stå, av sacroiliac ustabilitet, og av smerter ved direkte palpasjon. En rektal undersøkelse bør utføres for å vurdere rektal perforasjon eller innsnevring av bekkenkanalen. Bakbena skal evalueres for samtidige frakturer, og kvele og tarsus vurderes for følbar ustabilitet. Dette gjelder spesielt for ethvert dyr som ikke er ambulerende.
en komplett nevrologisk undersøkelse er indikert, da perifer nerve – og nerverotskader er vanlige med bekkenfrakturer. Intakt kutan følelse til medial og lateral sifre kan bidra til å bekrefte integriteten til femoral og sciatic nerver og deres spinal nerve røtter. Vær forsiktig når du tolker myotaktiske reflekser og proprioceptiv testing hos pasienter med bekkentrauma. Tilsynelatende underskudd kan muskuloskeletale snarere enn nevrologisk skade. Traumer til sakrale nerverøtter kan forårsake urininkontinens. Selv om inkontinens kanskje ikke er umiddelbart synlig ved undersøkelse, kan evaluering av perineal sensasjon, perineal refleks og haletone bidra til å evaluere sakrale og kaudale nerverøtter. Heldigvis er de fleste nevrologiske underskudd sett med bekkenfrakturer forbigående. Men tap av perineal sensasjon, anal tone eller hindlimb dyp smertefølelse er årsak til grunn til bekymring over utvinning. Dette bør formidles til eieren ved første evaluering.
Anatomi Og Bruddutseende
i forbindelse med sakrummet danner bekkenet en bokslignende struktur. Den består av de parrede beinene av ilium, acetabulum, ischium og pubis. Enkelt bekkenfrakturer er sjeldne; skade og forskyvning på et punkt av denne strukturen krever vanligvis forskyvning på et annet punkt. Unntakene til dette er: brudd i den mediale acetabulære veggen, visse bekkenfrakturer hos unge dyr og ischial tuberositetsbrudd.
Behandlingsplanlegging
beslutningen om å behandle bekkenfrakturer kirurgisk eller medisinsk er basert på en kombinasjon av radiografisk evaluering, fysiske undersøkelsesfunn og klient/pasientfaktorer. Fordi det er omgitt av en betydelig muskelmasse, er bekkenet et godt biologisk miljø for bruddheling. Selv fordrevne frakturer som forvaltes medisinsk, går sjelden til ikke-union. Likevel er kirurgi i mange tilfeller indikert for å maksimere funksjonelt utfall, lindre ubehag og akselerere tilbake til aktivitet.
en systematisk oversikt over røntgenbilder er viktig for planlegging av behandling. Ventrodorsal og lateral røntgenbilder vanligvis er tilstrekkelig, men tverrsnitt imaging kan være nyttig, spesielt i å undersøke acetabulum og sacrum. Ved vurdering av røntgenbilder bør det tas særlig hensyn til vektbærende segmentet-banen som overfører vektbærende krefter danner bakbenet til ryggraden. Vektbærende segment omfatter lårbenshodet / halsen, acetabulum, ilium, sacroiliac felles, og sacrum. Frakturer i vektbærende segmentet er kandidater for kirurgisk reparasjon. De for hvilke kirurgi er spesielt indikert er:
- acetabulære frakturer
- betydelig forskjøvet ilial frakturer
- sacroiliac luxations som er ustabile eller er forskjøvet >50%
- frakturer med betydelig innsnevring av bekken kanalen
- vektbærende segmentfrakturer hos hunder med flere lemfrakturer eller bilaterale bekkenfrakturer
Noen ikke-vektbærende segmentfrakturer kan være kandidater for kirurgi. Disse inkluderer skambenfrakturer med samtidig ventral abdominal brokk og ischial tuberositetsbrudd.
i kontrast er medisinsk behandling indikert for de fleste skam-og ischialfrakturer. Andre brudd som medisinsk behandling kan indikere er:
- minimalt fordrevne iliale frakturer
- minimalt fordrevne sacroiliac luxations
- frakturer med minimal bekken kanal innsnevring
- langvarige frakturer (> 2 uker)
Kirurgisk Behandling
i sacroiliac (s-I) luxations, er ilium vanligvis fortrengt craniodorsally i forhold til sacrum. Luxasjonen er vanligvis nærmet fra dorsalt, med pasienten i lateral liggende stilling. Dette kan endres hvis bilateral reparasjon er nødvendig (sternal recumbency) eller tilnærming til ipsilateral ilium er nødvendig (ventral tilnærming). Forsiktighet bør tas med tilnærming og bruddmanipulering, for å unngå iatrogen nevrotrauma. Kunnskap om den lokale anatomien er viktig. Reparasjon utføres ved lagskruefiksering av ilium til sakrummet. Ilium reflekteres ventralt og det gjengede hullet bores i sakral kropp, bare kranialt til den c-formede brusk I s-i-leddet. Glidehullet bores i ilium, basert på landemerker på det laterale aspektet av ilium. S – i luxations kan også repareres ved hjelp av en lukket teknikk med fluoroskopisk veiledning. Bilaterale reparasjoner kan oppnås ved å gjenta teknikken på den kontralaterale siden, eller ved å plassere en trans-ilial stang. Prinsipp komplikasjoner Av s-i stabilisering inkluderer implantat svikt, misdirection under skruen plassering, og nerveskader.
Iliale kroppsfrakturer opptrer oftest som skråfrakturer, med bruddlinjen som strekker seg fra kranioventral til caudodorsal. Ischium vanligvis er forskjøvet medialt, innsnevring bekken kanalen. Ilium nærmer seg lateralt, ved forhøyning av gluteal muskler fra ventral til dorsal. Reduksjon oppnås ved en kombinasjon av trekkraft, levering og bruk av benholdende tang. De fleste iliale frakturer stabiliseres ved platefiksering. Platen skal forhåndskontureres for å matche kranial iliumets konkavitet, for å skape tilstrekkelig lateralisering av det kaudale segmentet og unngå bekkeninnsnevring. Ideelt sett er tre skruer plassert på hver side av brukket. Hovedkomplikasjonen med ilial bruddfiksering er skruefjerning/uttrekking og tap av reduksjon. Penetrerer sacrum med en av kranialskruene gir stabilitet til platefikseringen og kan redusere risikoen for uttrekking av kranialskruene. I prinsippet kan lange skrå frakturer repareres ved hjelp av ventrodorsaltstyrte lagskruer eller k-ledninger med hemicerclage-ledninger. Men i praksis gjør den store muskelmassen og relativt smale målet for implantatplassering disse teknikkene vanskelig.
Acetabulære frakturer er en av de mest utfordrende bruddreparasjonene i hunden. Deres artikulære natur dikterer presis anatomisk reduksjon og stiv fiksering for å minimere utviklingen av degenerativ leddsykdom. Å oppnå dette kan være vanskelig på grunn av mangel på eksponering og dårlig visualisering selv med en maksimal tilnærming. Vanligvis brukes enten en dorsal tilnærming med større trochanterisk osteotomi eller en kaudal tilnærming, avhengig av bruddsted. Å oppnå reduksjon og opprettholde reduksjon under plateplassering er det vanskeligste aspektet av operasjonen. Dette kan lettes ved manipulering av det kaudale segmentet via en separat tilnærming til ischial tuberosity, eller ved manipulering av den større trochanter av lårbenet, forutsatt at det runde ligamentet fortsatt er intakt i kaudal segmentet. Når det er redusert, kan justeringen opprettholdes av Kirschner-ledninger eller spisse benholdende tang. Alternativt, bruk av mandibular reduksjon tang er beskrevet for oppnåelse og vedlikehold av reduksjon. Fiksering kan oppnås ved hjelp av en rekke benplater. Standard beinplater er utfordrende å konturere til dorsal acetabulær kant, og kan føre til tap av anatomisk reduksjon når den er påført. Stedsspesifikke acetabulære plater krever mindre konturering, men er fortsatt en utfordring å påføre uten tap av justering. Stabilisering ved hjelp av komposittfiksering av skruer, ortopedisk ledning og polymetylmetakrylat er blitt beskrevet. Det viser lignende biomekaniske egenskaper som platefiksering og kan føre til redusert tap av justering under påføring. Nyere teknologi låsing plater og skruer kan ha en søknad i acetabular brudd ledelse også. Prinsipp komplikasjoner av acetabular brudd fiksering inkluderer implantat svikt, degenerative leddsykdom, og brudd malunion.