algemene richtlijnen voor het voorschrijven

BY admin

| mei 22, 2021

Inleiding

bij het voorschrijven moet met een aantal punten rekening worden gehouden. Veel artsen doen dit automatisch, maar dit artikel biedt u enkele tips en herinneringen om in gedachten te houden bij het voorschrijven.

Hippocrates ‘advies’ primum non nocere ‘ – Ten eerste, doe geen kwaad-geldt nog steeds. Alleen voorschrijven waar nodig, en overwegen voordelen versus risico ‘ s. Betrek de patiënt bij beslissingen over zijn zorg en respecteer de autonomie van de patiënt.

noteer de leeftijd van de patiënt, de medische voorgeschiedenis (in het bijzonder van lever-of nierdisfunctie) en alle gelijktijdige medicatie. Denk goed na over de dosering; de door de fabrikant aanbevolen doses zijn gebaseerd op populatiestudies en gaan uit van ‘one dose fits all’. Er zijn echter genetische verschillen. Nieuwe geneesmiddelen worden vaak op het hoogste therapeutische niveau op de markt gebracht om de effectiviteit bij grote aantallen patiënten aan te tonen, maar bedrijven hoeven geen gegevens over de laagste effectieve dosis te verstrekken.

als dit een nieuw – mogelijk langdurig-recept is, controleer dan de patiënt om na te gaan of het effect, de bijwerkingen en de noodzaak om door te gaan.

veilig voorschrijven

dit wordt een belangrijke kwestie, zoals blijkt uit de toenemende bekendheid ervan in de undergraduate medische syllabus. Onderwerpen die in overweging moeten worden genomen zijn::

voorschrijven binnen de grenzen van de bevoegdheid.
Evidence-based prescribing.
interactie met andere geneesmiddelen.
concordantie, verdraagbaarheid en formulering.
bijwerkingen.
controle van de dosering.
gebruikmakend van formuleringen voor het voorschrijven.
het bijhouden en volgen van klinische richtsnoeren, indien beschikbaar, van het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) of het Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
gebruik van elektronische systemen, indien beschikbaar, die de veiligheid van het voorschrijven kunnen verbeteren.
verantwoordelijke delegatie van voorschrijvende toediening en verstrekking.

richtlijnen voor het voorschrijven

Schrijfvoorschriften

veel voorschriften worden nu door de computer geproduceerd, maar als u er een met de hand schrijft, schrijf dan leesbaar in onuitwisbare inkt, dateer het voorschrift en vermeld de volledige naam en het volledige adres van de patiënt. Alle recepten moeten worden ondertekend door de voorschrijver. In het geval van receptplichtige geneesmiddelen is het wettelijk verplicht om de leeftijd van kinderen onder de 12 jaar te vermelden, maar het is een goede praktijk om dit in alle gevallen te doen. Andere dingen om voor te zorgen zijn::

generica schrijven, tenzij er problemen zijn met de biologische beschikbaarheid, omdat dit de apotheker in staat zal stellen elk geschikt preparaat af te geven, waardoor kosten en vertraging worden vermeden.
vermijd onnodig gebruik van decimalen (bijv. 3 mg, niet 3,0 mg). Voor hoeveelheden minder dan 1 gram, schrijf in milligrammen (bijv., 500 mg, niet 0,5 g). Voor hoeveelheden minder dan 1 milligram, schrijf in microgram (bijv., 100 microgram, niet 0,1 mg). Verkort geen microgrammen, nanogrammen of eenheden. Gebruik milliliter (ml of mL) niet kubieke centimeter of cc.
schema ‘ s moeten in het Engels worden geschreven, zonder afkorting, maar sommige Latijnse afkortingen zijn aanvaardbaar. De British National Formulary (BNF) somt deze in zijn geheel op, maar de meest gebruikte zijn::
- stat = onmiddellijk.
- p. r. n. = pro re nata = indien nodig.
- o. d. = omni die = every day.
- o. n. = Omni nocte = elke nacht.
- b. d. = bis die = tweemaal daags.
- t. d. s. = ter die sumendum = driemaal daags in te nemen.
- q. d. s. = quater de sumendum = viermaal daags in te nemen.
vermeld het minimale dosisinterval en de maximale totale hoeveelheid bij het voorschrijven van p. r. n-items.
het vak “Aantal behandelingsdagen” kan op NHS-formulieren worden gebruikt.
geef de sterkte en de hoeveelheid aan. Bij gebrek aan deze informatie zal de apotheker proberen contact met u op te nemen. Indien dit niet mogelijk is, kunnen zij gebruik maken van hun discretie en professionele beoordeling om een behandeling van maximaal vijf dagen of passende hoeveelheden combinatieverpakkingen of orale anticonceptiva toe te dienen. Als ze onvoldoende informatie hebben om een oordeel te vellen, zullen ze het recept aan u retourneren.
schrijf op het voorschrift iets anders dan de naam, de sterkte en de dosering van de tabletten die u op het etiket wilt laten verschijnen – bijvoorbeeld ‘sedatieve tabletten’.
vermijd afkortingen van drugsnamen en preparaten omdat deze verkeerd kunnen worden geïnterpreteerd-bijvoorbeeld Mist.Verwachten. Verzin geen samengestelde generieke namen, vooral niet voor preparaten met langdurige afgifte.

door computers uitgegeven voorschriften

minimale gegevensvereisten:

- Date.
- achternaam van de patiënt, een voornaam, andere initialen.
- adres, titel.
- geboortedatum.
- de leeftijd van kinderen jonger dan 12 jaar en van volwassenen ouder dan 60 jaar moet worden gedrukt in het beschikbare vak; de leeftijd van kinderen jonger dan 5 jaar moet worden gedrukt in jaren en maanden.

de naam van de arts moet onderaan het receptformulier worden afgedrukt, het adres van de chirurg, het telefoonnummer, het referentienummer en de organisatie van de eerstelijnszorg. Recepten uitgegeven door GP registrars, assistenten, locums, of plaatsvervangende artsen moeten de naam van een verantwoordelijke principal dragen.
het voorschrift moet in het Engels worden gedrukt zonder Afkorting, de dosis moet in getallen zijn, de frequentie in woorden en de hoeveelheid tussen haakjes (bijv. viermaal daags 40 mg).
alle bovenstaande punten met betrekking tot dosis, frequentie, sterkte, bereiding en eenheden moeten worden gevolgd.
aanvullende waarschuwingen of adviezen moeten volledig worden geschreven.Handgeschreven wijzigingen dienen alleen in uitzonderlijke omstandigheden te worden aangebracht en eventuele wijzigingen dienen in het handschrift van de arts te worden medeondertekend.
markeer duplicaten duidelijk als zodanig.
ongebruikte ruimte moet worden geannuleerd, of het einde van het voorschrift moet worden vermeld.

herhaalrecepten

het is niet ongebruikelijk dat andere personeelsleden schrijven of dat computers herhaalrecepten genereren die u kunt ondertekenen. Dit kan een efficiënte tijdbesparende maatregel zijn, maar u moet ervoor zorgen dat:

u heeft het juiste recept voor de juiste patiënt.
de patiënt wordt regelmatig beoordeeld, zowel in termen van bijwerkingen als met betrekking tot de aanhoudende behoefte aan dit medicijn.
de juiste dosis wordt afgegeven als de dosis in de loop van de tijd verandert.
het personeel is adequaat opgeleid in deze rol.

NB: u bent uiteindelijk verantwoordelijk voor deze voorschriften.

herhalende toediening is een soort herhalend voorschrijven waardoor apothekers uit de gemeenschap regelmatig geneesmiddelen kunnen verstrekken aan geschikte patiënten zonder de directe betrokkenheid van de huisarts bij elke gelegenheid dat het recept nodig is. Dit gebeurt volgens een overeengekomen protocol voor patiënten met stabiele aandoeningen gedurende perioden tot één jaar. De patiënt krijgt een partij van voorschriften om naar de apotheek te nemen om op regelmatige tijdstippen over de overeengekomen periode te worden verstrekt.

elektronische voorschriften

elektronische voorschriften worden steeds vaker ingevoerd in Engeland, waar voorschrijvers elektronisch recepten kunnen sturen naar een chemicus naar keuze van de patiënt. Dit verbetert mogelijk de veiligheid, efficiëntie en het gemak. Voorschrijvende organisaties moeten door NHS England gemachtigd zijn om gebruik te maken van de service.

voorschriften voor gedeelde zorg

er kan mogelijk enige verwarring ontstaan over de lopende voorschriften van een geneesmiddel voor een aandoening die wordt behandeld door een ziekenhuisteam. Uiteindelijk wordt de verantwoordelijkheid gedeeld en heb je de plicht om jezelf op de hoogte te houden van de aard van de medicijnen die zijn voorgeschreven en over de bijwerkingen ervan. U dient ook op de hoogte te zijn van de regelingen en het plan voor klinische monitoring en de actuele relevante klinische richtlijnen.

in de praktijk kan dit moeilijk zijn wanneer u slechts dagen of weken na de gebeurtenis over het bezoek aan het ziekenhuis hoort. Als u niet zeker bent over het managementplan of een van de specifieke behandelingsmodaliteiten, moet u dit toelichten met het ziekenhuisteam.

de Algemene Medische Raad (GMC) stelt dat:

beslissingen over wie de verantwoordelijkheid moet nemen voor het voortzetten van de zorg of behandeling na de eerste diagnose of beoordeling moeten gebaseerd zijn op het belang van de patiënt, in plaats van op uw gemak of de kosten van het geneesmiddel en bijbehorende monitoring of follow-up.
gedeelde zorg vereist de instemming van alle partijen, inclusief de patiënt. Effectieve communicatie en voortdurende contacten tussen alle partijen bij een shared care agreement zijn essentieel.

voorschrijven op afstand

soms moet u een recept voorschrijven zonder persoonlijk contact met de patiënt. Als u verantwoordelijk bent voor de zorg voor de patiënt (of als plaatsvervanger van een arts die dat heeft), u voorkennis heeft over de medische achtergrond van de patiënt (of geautoriseerde toegang tot hun notities) dan kunt u overwegen voorschrijven op afstand (Telefoon, fax, E-mail, videolink of via een website). In deze gevallen moet u:

bepaal wat alle huidige medische aandoeningen zijn, de huidige geschiedenis van het geneesmiddel en alle vrij verkrijgbare geneesmiddelen.
voer een adequate beoordeling uit en identificeer de waarschijnlijke oorzaak van de aandoening.Zorg ervoor dat er voldoende redenen zijn om contra-indicaties voor te schrijven en uit te sluiten.

Als u niet de gebruikelijke arts van de patiënt bent of als plaatsvervanger van de arts van de patiënt en als u geen geautoriseerde toegang hebt tot hun notities, kunt u nog steeds op afstand voorschrijven als u:

leg het proces volledig uit aan de patiënt en geef hem uw naam en GMC-nummer.
volg de bovenstaande stappen om een veilig voorschrijven te garanderen.
zorgen voor een passende follow-up ± monitoring van de effecten en bijwerkingen van het geneesmiddel.
Informeer de huisarts van de patiënt. Als de patiënt hier bezwaar tegen maakt, bent u verantwoordelijk voor het verzorgen van alle noodzakelijke nazorg voor de patiënt totdat een andere arts akkoord gaat om het over te nemen.

patiënten in het buitenland

de problemen zijn vergelijkbaar met die bij het voorschrijven op afstand in het Verenigd Koninkrijk. Echter, vergeet niet:

producten kunnen een andere geregistreerde naam, indicaties en aanbevolen doseringsschema hebben.
het kan nodig zijn dat u geregistreerd bent bij een lokale regelgevende instantie in het land waar de voorgeschreven geneesmiddelen worden verstrekt.
u dient ervoor te zorgen dat u een adequate schadeloosstelling heeft voor het voorschrijven aan iemand in het buitenland.

voorschrijven van gecontroleerde geneesmiddelen

het afzonderlijke artikel over gecontroleerde geneesmiddelen bevat meer details.

het voorschrijven van geneesmiddelen zonder vergunning of off-label

hoewel een geneesmiddel zonder vergunning is en er geen bewijs is om het gebruik ervan te ondersteunen, kan het aangewezen zijn om het voor te schrijven om aan de behoeften van de patiënt te voldoen. De voorschriften voor de productie van geneesmiddelen zonder vergunning zijn echter aangescherpt. Zorg ervoor dat u:

zijn ervan overtuigd dat een alternatief, vergund geneesmiddel niet zou voldoen aan de behoeften van de patiënt.
overtuigd zijn dat er voldoende bewijsmateriaal is en/of u ervaring hebt met het gebruik van het geneesmiddel om de veiligheid en werkzaamheid aan te tonen.
neem de verantwoordelijkheid voor het voorschrijven van het geneesmiddel zonder vergunning en voor het toezicht op de zorg van de patiënt, inclusief monitoring en eventuele vervolgbehandeling.
noteer in de notities van de patiënt het voorgeschreven geneesmiddel en, wanneer u de gebruikelijke praktijk niet volgt, de redenen voor de keuze voor dit geneesmiddel.

NB: De huisartsen moeten zich ervan bewust zijn dat zij, als zij geneesmiddelen zonder vergunning voorschrijven, de volledige klinische verantwoordelijkheid nemen voor bijwerkingen die optreden.

richting Patiëntengroep (PGD)

een PGD is een schriftelijke instructie voor de levering en/of toediening van een met name erkend geneesmiddel voor een gedefinieerde klinische aandoening. Hierdoor kan een verpleegkundige bijvoorbeeld een receptgeneesmiddel (pom) aan patiënten leveren/toedienen zonder dat voor elke individuele patiënt naar de arts hoeft te worden verwezen. Dit is beperkt tot geneesmiddelen die worden gebruikt in een homogene groep patiënten (bijvoorbeeld standaard-of Reisvaccinaties, nood hormonale anticonceptie of analgesie vóór een kleine procedure) waar de problemen of behoeften waarschijnlijk zeer consistent zijn.

de ontwikkeling van PGD ‘ s is de verantwoordelijkheid van een senior arts, senior apotheker en senior verpleegkundige in een bepaald gebied. Vervolgens wordt op lokaal niveau een PGD opgesteld met een systeem van checks and balances om de veiligheid ervan te waarborgen. De zorgprofessional die binnen de PGD werkt, is verantwoordelijk voor het verzekeren dat de patiënt voldoet aan de criteria die in de PGD zijn opgesteld. Andere gezondheidswerkers die geneesmiddelen kunnen leveren / toedienen onder een PGD als genoemde individuen zijn vroedvrouwen, gezondheid bezoekers, apothekers, podotherapeuten, radiografen, ambulance paramedici, diëtisten en fysiotherapeuten.

bijzondere patiëntengroepen

zwangere vrouwen

geneesmiddelen zijn zelden betrokken bij congenitale misvormingen. Dit mag echter geen reden tot zelfgenoegzaamheid zijn. Houd rekening met de effecten van drugs op elke vrouw in de vruchtbare leeftijd of elke man die een kind probeert te verwekken. Gebruik oudere drugs eerstelijns aangezien deze een meer gedetailleerde veiligheidsgeschiedenis zullen hebben; gebruik de laagste efficiënte dosis.

geneesmiddelen dienen zo mogelijk in het eerste trimester van de zwangerschap te worden vermeden, tenzij het voordeel voor de moeder opweegt tegen het risico voor de foetus. De periode met het grootste risico op teratogenese is de derde tot de elfde week van de zwangerschap.
geneesmiddelen die tijdens het tweede en derde trimester worden toegediend, kunnen de groei van de foetus of de functionele ontwikkeling beïnvloeden of een toxisch effect hebben op foetaal weefsel.
geneesmiddelen die kort voor de bevalling worden gegeven, kunnen een nadelig effect hebben op de bevalling of op de baby na de bevalling.

de British National Formulary (BNF) bevat informatie over de veiligheid tijdens de zwangerschap en borstvoeding in de rubriek over elk geneesmiddel, maar geen enkel geneesmiddel is zonder twijfel veilig in het begin van de zwangerschap. BNF benadrukt dat het ontbreken van informatie geen veiligheid impliceert. Meer informatie is beschikbaar bij de National Teratology Information Service.

leverfunctiestoornis

ernstige leverziekte, met name bij geelzucht, ascites of encefalopathie, kan de respons op geneesmiddelen op verschillende manieren veranderen. Deze omvatten:

veranderde stofwisseling. Veel geneesmiddelen worden geëlimineerd door de lever, en dus abnormale functie kan een effect hebben op de concentraties en daarom werkzaamheid en toxiciteit.
hypoproteïnemie. Als een leverziekte hypoalbuminemie veroorzaakt, kunnen geneesmiddelen die gewoonlijk sterk eiwitgebonden zijn, zoals prednisolon en fenytoïne, in toxische hoeveelheden aanwezig zijn.
verminderde stolling. Als stollingsfactoren niet worden gemaakt zoals normaal door de lever, kan de gevoeligheid voor orale anticoagulantia worden verhoogd.
Vloeistofoverbelasting. Geneesmiddelen die vochtretentie veroorzaken, zoals niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s) en steroïden, kunnen verergering van ascites of oedeem veroorzaken.
hepatotoxiciteit. Sommige geneesmiddelen veroorzaken een verslechtering van de leverfunctie en moeten worden vermeden, of zorgvuldige controle, bij mensen met een reeds bestaande leverziekte.

nierfunctiestoornis

geneesmiddelconcentraties kunnen toxisch worden indien zij niet als normaal door de nieren worden uitgescheiden. De werkzaamheid kan bij anderen verminderd zijn wanneer de nierfunctie verminderd is. Veel drugs moeten vermijden of bij lagere dosissen in mensen met nierziekte gebruiken. Raadpleeg de BNF of neem contact op met het gespecialiseerde nierkliniekteam voor deze patiënten.

kinderen

zie het afzonderlijke artikel over het voorschrijven voor kinderen voor meer informatie.

ouderen

zie het afzonderlijke artikel over het voorschrijven voor oudere patiënten voor meer informatie.

palliatieve zorg

zie het afzonderlijke artikel over het voorschrijven in Palliatieve Zorg voor meer informatie.

moeilijkheden met voorschriften

bijwerkingen en het gele kaartschema

het is de moeite waard ervoor te zorgen dat de patiënt op de hoogte is van verschillen tussen bijwerkingen van geneesmiddel en effecten van ziekte, en eventuele vertragingen in gunstige effecten. Als u echter vermoedt dat een bepaald symptoom een bijwerking is, kunt u overwegen dit te melden als:

het is ernstig-bijvoorbeeld anafylaxie, bloedstoornissen, ernstige effecten op het CZS of huidreacties, endocriene disfunctie, enz.
het is onverwacht-zie de BNF voor meer voorkomende of bekende ernstige reacties.
Dit is een nieuw geneesmiddel met een vergunning (gekenmerkt door een omgekeerde zwarte driehoek); het is dan de moeite waard om alle bijwerkingen, major of minor, te melden.
een baby wordt geboren met aangeboren afwijkingen. Overweeg of dit het gevolg kan zijn van een bijwerking op een geneesmiddel. Probeer in dit geval een gedetailleerd overzicht op te roepen van alle geneesmiddelen (inclusief zelfmedicatie) die een moeder tijdens haar zwangerschap kan hebben ingenomen.

artsen, tandartsen, verpleegkundigen en apothekers worden aangemoedigd om dergelijke reacties rechtstreeks te melden aan het regelgevende agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten (MHRA) via de gele kaart, die online of per post kan worden ingevuld.

geneesmiddelinteracties

interacties kunnen:

farmacodynamisch-twee of meer geneesmiddelen hebben vergelijkbare of antagonistische eigenschappen.
farmacokinetisch – een geneesmiddel verandert de absorptie, distributie, metabolisme of excretie van een ander geneesmiddel. Het effect kan potentiaal of antagonistisch zijn.

veel interacties zijn onschadelijk, maar als u reden heeft om zich zorgen te maken, meld dan elke vermoede geneesmiddelinteractie omdat u een schadelijk effect zou hebben, gebruikmakend van het gele kaartschema (zie ‘bijwerkingen en het gele kaartschema’ hierboven).

concordantie

veel mensen met voorschriften voor langdurige aandoeningen gebruiken hun geneesmiddelen niet zoals bedoeld. In de afgelopen jaren is er een verschuiving geweest van compliance, wat een element van dwang suggereert, naar concordantie, waarbij voorschrijvende arts en patiënt een partnerschap aangaan met betrekking tot het gebruik van medicatie. De hoekstenen van concordantie omvatten:

het niveau van de informatie die aan patiënten wordt verstrekt.
bijwerkingen.
de kosten van medicatie.
het effect op de levensstijl.

NICE verwijst naar de term “niet-naleving” en identificeert twee soorten:

opzettelijk: de patiënt besluit de behandelingsaanbevelingen
onbedoeld niet op te volgen: de patiënt wil de behandelingsaanbevelingen volgen, maar heeft praktische problemen.

zij pleiten voor een niet-oordelende discussie waarin de percepties en voorkeuren van de patiënt worden onderzocht. Deze twee types kunnen elkaar overlappen.

er kunnen maatregelen worden genomen om concordantieproblemen aan te pakken:

het is een goede praktijk om een systeem te hebben om te controleren op recepten die niet worden verzameld of afgegeven.
problemen in verband met slechte therapietrouw zijn onder meer gebrek aan informatie over het doel van een geneesmiddel, hoe effectief het is, het risico en de ernst van bijwerkingen en hoe het moet worden ingenomen. Stel de meest effectieve methode van communicatie met elke patiënt vast en geef hen de juiste informatie, zodat ze weloverwogen beslissingen kunnen nemen over het nemen van hun medicatie. Dit kan bijvoorbeeld bijsluiters voor patiënten over aandoeningen of behandelingen zijn, of het gebruik van foto ‘ s, tolken en bijsluiters in verschillende talen of met grote letters. Geef nauwkeurige schriftelijke instructies, met name voor regimes die variëren – bijvoorbeeld sommige cursussen van prednisolon.
mensen aanmoedigen om vragen te stellen over hun conditie en medicatie, en hen betrekken bij beslissingen. Het bespreken van opties zal de patiënt aanmoedigen om alternatieven te zoeken in plaats van de behandeling helemaal te verlaten.
andere problemen zijn gecompliceerde toedieningsmethoden, onaangename smaak en fysieke problemen zoals slikproblemen of moeilijkheden bij het openen van de container.
overweeg het gebruik van voorgevulde doseerdozen voor mensen die meerdere geneesmiddelen gebruiken of voor mensen die vergeetachtig zijn.
versimpel drugsregimes zoveel mogelijk (bijv. od in plaats van bd).
de voordelen van combinatiepreparaten afwegen tegen de problemen bij het titreren van individuele geneesmiddelen.

zie ook het afzonderlijke artikel over voorschriften en concordantie.

andere nummers

voorschrijven aan zelf, familie en vrienden

het GMC beveelt aan dat u in het algemeen uzelf, uw familie of personen met wie u een nauwe relatie hebt, niet behandelt. In hun richtlijnen voor goede praktijken stellen zij specifiek: “gecontroleerde drugs kunnen specifieke problemen opleveren, soms resulterend in een verlies van objectiviteit, wat leidt tot drugsmisbruik en wangedrag.’Ze gaan verder met te stellen dat je alleen moet overwegen het voorschrijven van een gecontroleerde drug als:

er is geen andere persoon met een wettelijk recht om voor te schrijven; en
behandeling is onmiddellijk noodzakelijk om levens te redden, ernstige verslechtering van de gezondheid te voorkomen of oncontroleerbare pijn te verlichten.

u moet uw acties vastleggen en deze kunnen rechtvaardigen, evenals de omstandigheden die tot de situatie hebben geleid. Je moet ook de huisarts van die persoon informeren, tenzij ze bezwaar maken.

up to date

het is aan iedereen die geneesmiddelen voorschrijft om op de hoogte te blijven van de lopende ontwikkelingen en ervoor te zorgen dat uw recept geschikt is. Er zijn vele bronnen van informatie te ondersteunen, waaronder:

de BNF en de BNF voor kinderen.
de MHRA.
the electronic Medicines Compendium (eMC).
Monthly Index of Medical Specialities (MIMS) voorschrijvende gidsen.
NICE.
specifieke richtsnoeren voor NICE / ondertekenen in specifieke omstandigheden.

als u onzeker bent, blijf dan veilig en raadpleeg een collega of zoek het op.