Angiografische Evaluatie van Hoog-Risico-Loopband Scores bij Patiënten Met Instabiele Angina pectoris Volgens Geslacht, Leeftijd, of Gebruik van Geneesmiddelen Met een Negatieve Chronotropie Effect | Revista Española de Cardiología
INLEIDING
De conventionele oefening test is nog steeds het meest gebruikt voor risico stratificatie test in onze instelling. Er is echter aangetoond dat conventionele inspanningstesten minder gevoeligheid en specificiteit hebben dan inspanningsechocardiografie en stress-myocardiale perfusiescintigrafie.1
verschillende risicoschalen zijn ontwikkeld naar aanleiding van consensusvergaderingen van deskundigengroepen (zoals de criteria voor hoog risico die zijn vastgesteld door de Spaanse Vereniging voor Cardiologie2 of het American College of Cardiology/American Heart Association3 ) om de prestaties van conventionele inspanningstesten te verbeteren. Met hetzelfde doel zijn ook prospectieve studies (zoals de Duke loopband score, 4 de Veterans Affairs prognostische score,5 De ST/Heart Rate Index (HR), 6 en de West Virginia prognostische score 7) geanalyseerd en gevalideerd.
ondanks het feit dat wetenschappelijke societies8 het gebruik van dergelijke schalen aanbevelen, is dit echter geen wijdverbreide of gebruikelijke klinische praktijk geworden. Bovendien bestaat er vanwege het grote aantal schalen dat de afgelopen jaren is verschenen, geen uniformiteit met betrekking tot wat wij als een conventionele oefentest voor risico ‘ s beschouwen.
ons doel was om al deze risicoschalen te vergelijken met de klassieke parameter die een oefentest gewoonlijk als positief definieert, d.w.z. horizontale of neergaande ST-segment depressie ≥1 mm in 3 situaties waar de loopband oefening test minder is onderzocht, dat wil zeggen bij vrouwen, oudere patiënten of patiënten die worden behandeld met bètablokkers of niet-dihydropyridine calciumantagonisten, en de vraag of dit aanvullende informatie levert.
daarom beoordelen we de diagnostische bruikbaarheid van deze hoog-risico loopband scores bij het detecteren, via coronaire angiografie, van de linker belangrijkste coronaire hartziekte, 3-vaatziekte of 2-vaatziekte met een significante aandoening van de proximale anterieure afdalende slagader, in relatie tot leeftijd, geslacht, of het gebruik van negatieve chronotrope middelen.
methoden
patiënten
tussen 1 januari 1991 en 31 December 1998 werden alle patiënten die waren opgenomen in het Hospital Universitario Central de Asturias (Central University Hospital of Asturias) met primaire instabiele angina pectoris, ouder dan 75 jaar, die een prognostische loopbandtest hadden ondergaan en die niet aan de volgende uitsluitingscriteria voldeden, geselecteerd voor de studie:
1. Eerder myocardiale revascularisatie had ondergaan.
2. Met fysieke beperkingen die oefeningen op de loopband belemmeren.
3. Een baseline elektrocardiogram (ECG) presenteren dat de interpretatie van oefentesting op de loopband moeilijk maakt (pre-excitation syndrome, elektronisch gepadieerd ventriculair ritme, compleet linkertakbundelblok of ST-segment depressie >1 mm in rust).
4. De noodzaak, als gevolg van klinische instabiliteit, voor dringende myocardiale revascularisatie tijdens opname.
van deze patiënten werden 469 patiënten geïncludeerd die een hartkatheterisatie hadden ondergaan volgens de criteria van de acterende cardioloog volgens de standaard aanbevelingen.9 de diagnose van primaire instabiele angina werd gesteld volgens de definitie van Braunwald.10
oefentest op de loopband
een inspanningstest werd uitgevoerd nadat de patiënt klinisch gestabiliseerd was gedurende meer dan 48 uur met standaard medische behandeling. De test werd gedaan via een loopband, volgens Bruce ‘ s protocol.11 bloeddruk en een 12-lead ECG werden geregistreerd vóór de test, in de laatste minuut van elke fase en om de 3 minuten in de herstelfase. Standaard 12-lead ECG werd gecontroleerd tijdens het testen. Criteria om de test te beëindigen waren: a) hypotensie tijdens de test; B) maligne ventriculaire aritmieën; C) uitgesproken ST-segment depressie (≥3 mm); en d) inspanningsbeperkende symptomen zoals angina, dyspneu of uitputting. Een abnormale respons van het ST-segment op lichaamsbeweging werd gedefinieerd als horizontale of neergaande ST-segment depressie ≥1 mm gemeten bij 80 ms Na het J-punt of een verhoogd ST-segment ≥1 mm in leads zonder pathologische Q-golf (met uitzondering van lead aVR).
de volgende schalen werden toegepast op alle patiënten in deze studie (bijlage)):
1. ST-segment depressie: de test van de loopband wordt als positief gedefinieerd bij een horizontale of neergaande St-segmentonderdruk ≥1 mm, gemeten bij 80 ms Na het J-punt.
2. SSC-criteria met hoog risico2: test op de loopband wordt als positief gedefinieerd als deze voldoet aan ten minste één SSC-criterium met hoog risico voor het testen van de loopbandoefening.
3. ACC / AHA high-risk criteria3: loopbandtest wordt als positief gedefinieerd als deze voldoet aan ten minste één ACC/AHA high-risk criterium voor loopbandoefentests.
4. Duke loopband score 4: De Duke loopband score varieert normaal tussen de 25 en + 15. Deze waarden komen overeen met een groep met een laag risico (score ≥+5), matig risico (score =≥-10 en ≥+4) en hoog risico (score ≥-11). De loopbandtest werd als positief gedefinieerd als deze een score ≥11 opleverde.
5. Prognostische score5: de berekende waarden komen overeen met een groep met een laag risico (score
6. ST / HR-index6: de loopbandtest werd als positief gedefinieerd als deze een score opleverde in de St/HR-index ≥3,3 µV/beat/min.
7. West Virginia prognostische score7: de volgende scores komen overeen met een groep met een laag risico (0-39 punten), een intermediair risico (40-60 punten) en een hoog risico (>60 punten). De test van de loopband werd als positief gedefinieerd indien deze een score van > 60 opleverde.
cardiale Katheterisatiestudie
alle patiënten ondergingen electieve linkerventriculografie en coronaire angiografie vóór ontslag. Coronaire stenose werd gedefinieerd als significant als er sprake was van een obstructie >70% van de vaatdiameter, behalve voor de linker belangrijkste coronaire arterie, wanneer stenose significant werd geacht als deze >50% was. De patiënten werden ingedeeld in 2 groepen, afhankelijk van of ze het volgende vertoonden tijdens coronaire angiografie: a) left main coronary artery disease, 3-vaten disease, of 2-vaten disease met significante aandoening van de proximale anterior descending artery; of b) 2-vaten disease zonder significante aandoening van de proximale anterior descending artery, single-vaten disease of niet-significante onregelmatigheden.
vergelijking tussen coronaire angiografie en Standaard-Loopbandtesten
de diagnostische bruikbaarheid van de test werd onderzocht in relatie tot de laesies gevonden via coronaire angiografie. Aan de hand van deze resultaten werden de volgende gegevens berekend:: sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspellende waarde en de positieve (gevoeligheid/1-specificiteit) en negatieve (specificiteit/1-gevoeligheid) likelihood ratio voor het ST-segment depressie ≥1 mm, de SSC en de ACC/AHA hoog-risico criteria, de Veterans Affairs en West Virginia prognostische scores, en de ST/HR-index in elke studie groep (vrouwen en mannen, P
RESULTATEN
Demografische en Klinische Kenmerken
in totaal 469 patiënten werden achtereenvolgens opgenomen, 381 mannen en 88 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 62 jaar (range, 26-75 jaar); 180 patiënten (38.38%) ≥65 jaar oud waren en 366 (78,04%) namen ten tijde van de test negatieve chronotrope middelen of niet-dihydropyridinecalciumantagonisten. Met betrekking tot ECG bij opname vertoonden 51 (10,87%) patiënten een ST-segment depressie >1 mm in 2 aaneengesloten leads, 115 (24,52%) hadden een omgekeerde T-golf >1 mm in 2 aaneengesloten leads, 66 (14,07%) hadden niet-specifieke veranderingen in repolarisatie en 237 (50,53%) vertoonden een normaal ECG bij aanvang. De overige kenmerken zijn weergegeven in Tabel 1.
beoordeling van de loopband Exercise Test en coronaire angiografie studie
loopband Exercise Test
de loopband exercise test werd 48 uur na opname in het ziekenhuis uitgevoerd. Van de 469 patiënten namen 222 (47,33%) bètablokkers tijdens de test; 396 calciumantagonisten (175, dihydropyridines en 221, niet-dihydropyridines) EN 374 (79,74%) nitraten.
de mediane inspanningsduur was 5,20 min (bereik, 1-17 min). Van de 469 patiënten, 71 (15.14%) bereikte fase II van het Bruce-protocol niet, 241 (51,38%) voltooide fase I van het protocol maar kon fase III niet bereiken, 111 (23,67%) voltooide fase I en II maar kon fase IV niet bereiken, en 46 (9,81%) overtrof fase III. mediane maximale arteriële systolische druk was 160 mm Hg, met een gemiddeld dubbel product van 18 450. Het gemiddelde percentage van de maximale theoretische verwachte hartslag per leeftijd was 70,7%, variërend tussen 43,2 en 100% van de theoretische maximale hartslag verwacht voor dergelijke leeftijden.
de resultaten van de 469 patiënten toonden aan dat 288 ST-segment depressie ≥1 mm vertoonden, zodat 261 criteria met een hoog risico vertoonden volgens de SSC. Hoogrisicoscores werden gepresenteerd door 368 patiënten volgens de ACC/AHA criteria, terwijl 105 een Hoogrisicoscores voor Duke loopband presenteerden. Wat betreft de prognostische score voor Veteranenzaken: 197 presenteerden criteria met een hoog risico. Met betrekking tot de ST/HR-index: 213 gepresenteerd hoog-risico criteria. Ten slotte vertoonden 285 patiënten volgens de West Virginia prognostische score een hoog risico.
coronaire angiografie
afhankelijk van het aantal aangetaste bloedvaten vertoonden 139 patiënten een left main coronary artery disease, 3-vessel disease of 2-vessel disease met significante aandoening van de proximale anterior descending artery; 330 patiënten gepresenteerd 2-schip ziekte zonder significante stoornis van het proximale anterior descending slagader, één schip ziekte of onbelangrijk onregelmatigheden, van wie 114 gepresenteerd coronaire stenose
Diagnostische Validiteit van het ST-Segment Depressie en Loopband Oefening Risico Scores naar Geslacht
De hoog-risico criteria van de ACC/AHA toonde een hoge gevoeligheid (>96%) en negatief voorspellende waarde (>94%) in beide groepen, in tegenstelling tot de Hertog loopband score die had een hoge specificiteit (>80%). De rest van de criteria en scores presenteerde tussentijdse waarden. Tabel 2 toont de resultaten voor elke groep en vergelijkingen tussen groepen.
diagnostische validiteit van ST-Segment depressie en loopband oefening risico Scores volgens Leeftijd
de Duke loopband score vertoonde hoge specificiteit (>82%), in de groep patiënten van 65 jaar oud. De ACC / AHA-criteria met een hoog risico vertoonden een hoge gevoeligheid (>95%) en een hoge negatieve voorspellende waarde (>95%). De rest van de criteria en scores presenteerde tussentijdse waarden. Tabel 3 geeft de resultaten voor elke groep en vergelijkingen tussen groepen weer.
De diagnostische Validiteit van het ST-Segment Depressie en Loopband Oefening Risico Scores Volgens het Gebruik van Negatieve Chronotropie Agenten
De ACC/AHA hoog-risico criteria gepresenteerd hoge gevoeligheid (>95%) en een hoge negatief voorspellende waarde (>95%) in beide groepen. De Duke-loopbandscore vertoonde een hoge specificiteit (>82%). De rest van de criteria en scores presenteerde tussentijdse waarden. Tabel 4 geeft de resultaten voor elke groep en vergelijkingen tussen groepen weer.
discussie
de meeste risico-indexen voor de loopband-oefentest zijn samengesteld op basis van mannelijke populaties 4-7 in Europa12 en Spanje zijn in weinig studies deze schaalwaarden beoordeeld.13 Daarom staat het open voor discussie of het nut van deze schalen kan worden geëxtrapoleerd naar vrouwen, oudere patiënten en onze setting.
in ons werk vertoonden de ACC / AHA high-risk criteria over het algemeen een hogere gevoeligheid en negatieve voorspellende waarde in de verschillende subgroepen dan de rest van de risk criteria en scores, terwijl de Duke loopband score meer specificiteit bood. Echter, als we kijken naar de voorspellende waarden en positieve waarschijnlijkheidsratio waarden in alle groepen in studie, vinden we dat de informatie die bijdraagt aan de schalen met betrekking tot ST-segment depressie is niet erg overtuigend, met uitzondering van de ACC/AHA high-risk criteria, omdat de afwezigheid van deze high-risk criteria in loopband oefening testen maakt de kans op het vinden van ernstige coronaire ziekte via angiografie ten minste 8 keer minder waarschijnlijk.
de analyse van de resultaten van de vrouwelijke groep toont aan dat de gevoeligheid van de ST-segment depressie voor het detecteren van ernstige coronaire aandoeningen minder was dan die in de mannelijke groep, terwijl de specificiteit groter was. Hoewel deze resultaten niet statistisch significant waren, zijn ze vergelijkbaar met de bevindingen van andere studies.14 ze zijn waarschijnlijk niet te wijten aan de kenmerken en methodologie van de test zelf, omdat andere werken hebben aangetoond dat de gevoeligheid van de echocardiografie oefening test lager is bij vrouwen,15 maar aan de andere manier waarop coronaire ziekte zich voordoet bij vrouwen waar er een grotere incidentie van microvasculaire disfunctie en coronaire spasticiteit.16
een andere populatie die onvoldoende is bestudeerd is de populatie >65 jaar oud. Op dit moment zijn er geen studies die de loopband-inspanningstest bij patiënten >85 jaar hebben beoordeeld9.; het lijkt erop dat verschillende subgroepen kunnen worden onderscheiden tussen 65 en 85 jaar oud. De loopband-inspanningstest bij patiënten > 75 jaar lijkt geen significante prognostische informatie te leveren, omdat het niet in staat lijkt deze patiënten in verschillende risicogroepen op te splitsen.De oefentest van de loopband in het patiëntencohort tussen 65 en 75 jaar maakt het echter mogelijk om het risico bij deze patiënten te stratificeren, en variabelen zoals ST-segment depressie, functionele capaciteit en Duke loopband score kunnen worden beschouwd als onafhankelijke prognostische factoren18 in deze leeftijdsgroep.
in ons werk hadden de ACC / AHA high-risk criteria en de West Virginia prognostische score een hoge gevoeligheid met betrekking tot ST-segment depressie in de groep patiënten >65 jaar oud, terwijl de Duke loopband score een hoge specificiteit had in deze statistisch significante groep.
bètablokkers en niet-dihydropyridinecalciumantagonisten vertragen het optreden van tekenen van coronaire ischemie in de loopband-oefentest.Verschillende werks20 hebben echter aangetoond dat het gebruik van bètablokkers de diagnostische bruikbaarheid van de loopband-oefentest niet significant verstoort. Vanwege deze bevindingen en de reactie21 die kan optreden na het abrupt stoppen met deze geneesmiddelen, adviseren wetenschappelijke societies2,8 dat de beslissing om de toediening van deze geneesmiddelen te onderbreken bij het doen van een loopband-oefentest op individuele basis moet worden genomen, rekening houdend met de risico ‘ s en voordelen van elk geval.Als we de diagnostische bruikbaarheid van de ST-segment depressiewaarden vergelijken met de risicoscores in de groep die negatieve chronotrope stoffen gebruikte, zien we dat de ACC/AHA high-risk criteria en de West Virginia prognostische score een hoge gevoeligheid vertoonden, terwijl de Duke loopband score een hoge specificiteit vertoonde. Deze waarden komen overeen met die in de groep die niet onder negatieve chronotrope behandeling.
in ons werk veranderden alleen ST-segment depression en Duke loopband score hun waarden met betrekking tot Diagnostisch nut volgens geslacht, leeftijd, of het nemen van negatieve chronotrope middelen niet. De ACC/AHA-criteria gaven een grotere positieve voorspellende waarde in de oudere groep.
over het algemeen waren de criteria van de WS minder gevoelig dan de ACC/AHA-criteria, wat lijkt te worden verklaard door het feit dat de WS-criteria restrictiever zijn bij de interpretatie van een resultaat als een hoog risico.
het diagnostische Nut van de prognostische score voor Veterans Affairs wordt duidelijk beïnvloed door geslacht (vanwege het feit dat het voorspellende model van deze schaal werd ontwikkeld in een mannelijke groep5) en het levert geen informatie op die relevant is voor de beoordeling van het ST-segment. Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat in onze studie slechts 13,65% van onze patiënten een depressieve systolische functie vertoonde, dus we zouden te maken kunnen hebben met een laagrisicopopulatie (waarschijnlijk met een jaarlijks sterftecijfer dat lager is dan voorspeld door een lage risico Veterans Affairs score van 2% 5).
de ST/HR-index vertoonde een lagere negatieve voorspellende waarde in de groep met negatieve chronotrope middelen, lagere specificiteit in de oudere patiëntengroep en toonde ook minder gevoeligheid en voorspellende waarde in de vrouwelijke groep. Al deze bevindingen stemmen overeen met de resultaten van eerdere studies22, die aantoonden dat de St/HR-index Geen aanvullende informatie levert aan de klassieke diagnostische criteria van de loopband-oefentest, zoals de ST-segment-respons.
de West Virginia prognostische score gaf meer evenwichtige waarden met betrekking tot bruikbaarheid en kon waarschijnlijk worden beschouwd als een alternatief voor de ACC/AHA criteria en de Duke loopband score in de oudere patiënten-en vrouwengroepen, aangezien deze subgroepen een hogere voorspellende capaciteit vertoonden. Dit lijkt te worden verklaard door het feit dat deze index Apart is samengesteld voor mannen en vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 62 jaar.
Studiebeperkingen
een van de redenen voor de grote variatie in de resultaten van onderzoeken die proberen de loopband-oefentest als diagnostisch hulpmiddel te beoordelen, is de moeilijkheid om een onderzoekspopulatie te vinden die geen vertekening van de selectie vertoont. Om dit vooroordeel te vermijden, besloten we een populatie patiënten te bestuderen waar de gebruikte inspanningsprotocollen alleen gebaseerd waren op symptomen, en waar we a priori wisten dat het optreden van een abnormale respons bij oefeningen op de loopband meestal zou leiden tot coronaire angiografie. Daarom besloten we ons onderzoek te richten op een populatie patiënten met medisch gestabiliseerde instabiele angina in een periode voorafgaand aan de introductie van troponine T of I als risicomarker. Dit feit maakt de interpretatie van deze resultaten niet ongeldig, aangezien latere werken het nut van de loopband-oefentest bij populaties met acuut coronair syndroom en verhoogde troponinespiegels hebben aangetoond.23 verder, de niveaus van gevoeligheid en specificiteit gevonden in onze studie zijn vergelijkbaar met die gevonden in eerdere metaanalyses24 die een gemiddelde gevoeligheid van 75% en specificiteit van 66% met betrekking tot loopband oefening testen voor het opsporen van ernstige coronaire ziekte had.
conclusies
de ACC / AHA high-risk criteria en Duke loopband score voegden relevante informatie toe om het ST-segment afzonderlijk te beoordelen, zonder dat dit werd beïnvloed door geslacht, leeftijd of het gebruik van negatieve chronotrope stoffen. Het gebruik van deze criteria zou het mogelijk maken een populatie met een hoog risico te identificeren die baat zou hebben bij een revascularisatiestrategie. Deze bevindingen overeen met de aanbevelingen van de wetenschappelijke societies2,8 die adviseren dat negatieve chronotropie agenten bij patiënten met een sterke verdenking van coronaire hartziekten, mag niet worden ingetrokken en die nog steeds van mening dat de elektrocardiografische oefening test is de eerste gelaagdheid tool voor hart-en vaatziekten bij vrouwen of bij personen >75 jaar die een interpretable baseline elektrocardiogram.
Appendix
Spanish Society of Cardiology High-Risk Criteria (SSC)2
– limiterende symptomen (dyspneu of angina) bij inspanning met lage belasting (Fase I in Bruce ‘ s protocol).
– hartslag
– beginnende ST-segment depressie met een spontane hartslag
– Grootte van ST-segment depressie 0,2 mV.
– duur van St depressie tot de zesde minuut van herstel.
– ST-segmentstijging geïnduceerd door inspanning (met uitzondering van lead aVR en in leads met een eerder infarct).
– u-golf inversie.
– ontwikkeling van ventriculaire tachycardie.
– handhaafde verlaging van de systolische bloeddruk >10 mm Hg ondanks verhoging van de intensiteit van de inspanning, vergezeld van symptomen met een lage output.
American College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) High – Risk Criteria3
– onmogelijkheid om Fase II van Bruce ‘ s protocol of gelijkwaardig te voltooien (≥6,5 MET).
– begin van ST-segment depressie met hartslag
– onmogelijkheid om een hartslag ≥120 slagen / min te bereiken (zonder bètablokkers) aan het begin van beperkende symptomen.
– Grootte van ST-segment depressie ≥2,0 mm.
– duur van depressie ≥6 minuten na inspanning.
– zichtbare depressie in meerdere leads.
– ST-segmentstijging geïnduceerd door oefening in leads die verschillen van aVR.
– aanhoudende daling in systolische bloeddruk >10 mm Hg.
– vlakke respons in systolische bloeddruk (>=130 mm Hg) ondanks verhoogde inspanning.
– ventriculaire tachycardie geïnduceerd door inspanning.
– Angina tijdens inspanning.
– omgekeerde U-Golf geïnduceerd door inspanning.
Duke-Loopbandscore4
Duke-loopbandscore wordt berekend aan de hand van de volgende vergelijking:
Duke-loopbandscore = inspanningstijd (minuten) (5 x St – segmentafwijking) – (4 x angina-index).
scores: 0, als er geen angina is; 1, als angina niet limiterend is; en 2, als angina niet limiterend is.
prognostische Score5
deze score wordt berekend volgens de volgende vergelijking:
5 x (aanwezigheid van congestief hartfalen of gebruik van digoxine ) + ST-segment depressie geïnduceerd door inspanning (in millimeters) + verandering in systolische bloeddruk met inspanning – energie belasting (in MET).
de verandering in systolische bloeddruk wordt als volgt beoordeeld; 0, bij een toename >40 mm Hg; 1, bij een toename van 31 tot 40 mm Hg; 2, bij een toename van 21 tot 30 mm Hg; 3, bij een toename van 11 tot 20 mm Hg; 4, bij een toename van 0 tot 11 mm Hg; en 5 = verlaging onder staande systolische bloeddruk voorafgaand aan het sporten.
ST-Segment / Hartfrequentieindex6
dit wordt berekend door de totale omvang van ST-segment depressie te delen door de globale verandering in hartslag:
ST/HR index = maximale ST-segment depressie tijdens inspanning vergeleken met baseline (gemeten in µV)/maximale warmtesnelheid – baseline hartfrequentie (gemeten in slagen/min).
West Virginia prognostische Score7
de West Virginia prognostische score wordt gescoord zoals beschreven in Tabel 5.
een oestrogene toestand werd gedefinieerd als negatief bij postmenopauzale vrouwen die geen oestrogeentherapie hadden ontvangen. Vrouwen die hysterectomie hadden ondergaan en die niet in de chirurgische menopauze waren, werden geacht een positieve oestrogene toestand te vertonen indien