Beoordeling en behandeling van bekkenfracturen bij honden en katten (procedures)

bekkenfracturen komen vaak voor, wat 20-30% van de fracturen bij kleine dieren vertegenwoordigt. Ze worden het meest gezien bij jonge, gezonde honden en katten na te worden getroffen door de auto. Gelijktijdige verwondingen aan vitale organen zijn zeer gebruikelijk, en moet worden aangepakt voordat definitieve fractuur behandeling. Niet alle fracturen vereisen chirurgische correctie, en veel kunnen goed genezen met conservatief Beheer. De juiste beoordeling en behandeling van bekkenfracturen vereist inzicht in de anatomie en biomechanica van het bekken.

presentatie en lichamelijk onderzoek

patiënten met bekkenfracturen kunnen lichte tot niet-gewichtdragende kreupelheid vertonen. In sommige gevallen kunnen ze niet ambulant zijn. Ze meestal presenteren met een trauma geschiedenis en bijna altijd een tweede verwonding, of orthopedische of zacht weefsel. Terwijl bekkenfracturen pijnlijk zijn en kunnen leiden tot significant bloedverlies, komt hun stabilisatie op de tweede plaats na de behandeling van onmiddellijk levensbedreigende verwondingen.

een grondig lichamelijk onderzoek om thoracale en abdominale verwondingen uit te sluiten is noodzakelijk. Een minimale database van thoracale röntgenfoto’ s, volledig bloedbeeld, serum chemie, en urineonderzoek zijn ook geïndiceerd. Enkele gelijktijdige verwondingen zijn duidelijk bij de eerste presentatie. Anderen kunnen verraderlijker zijn en kunnen niet worden gediagnosticeerd tot later in de hospitalisatie-en herstelperiode, wanneer ze duidelijker worden. Deze omvatten pulmonale kneuzingen, hernia diafragmatica, en urinewegtrauma. Urinewegtrauma komt vooral vaak voor bij bekkenfracturen en is in meer dan ⅓ van de gevallen gemeld. Een voelbare blaas bij lichamelijk onderzoek of een zichtbare blaas op abdominale röntgenfoto ‘ s niet noodzakelijkerwijs uit te sluiten urinewegtrauma. Als fysieke tekenen, urineonderzoek of serum chemie suggereren urinewegen compromis, verdere beeldvorming door contrast studies of echografie kan worden geïndiceerd. Een lichamelijk onderzoek van het bekken dient onder meer betrekking te hebben op de bekkensymmetrie, het vermogen van de patiënt om te staan, de instabiliteit van de sacro-iliacale toestand en de pijn bij directe palpatie. Een rectaal onderzoek moet worden uitgevoerd om te beoordelen op rectale perforatie of vernauwing van het bekkenkanaal. De achterpoten moeten worden beoordeeld op gelijktijdige fracturen, en de verstikkende en tarsus moeten worden beoordeeld op voelbare instabiliteit. Dit geldt vooral voor elk dier dat niet ambulant is.

een volledig neurologisch onderzoek is geïndiceerd, aangezien perifere zenuwen en zenuwwortelletsel vaak voorkomen bij bekkenfracturen. Intacte huidsensatie aan de mediale en laterale vingers kan helpen de integriteit van de femorale en heupzenuwen en hun spinale zenuwwortels te bevestigen. Wees voorzichtig bij het interpreteren van myotactische reflexen en proprioceptieve testen bij patiënten met bekkentrauma. Schijnbare tekorten kunnen musculoskeletale eerder dan neurologische schade. Trauma aan de sacrale zenuwwortels kan urine-incontinentie veroorzaken. Hoewel incontinentie niet onmiddellijk duidelijk is bij onderzoek, kunnen evaluatie van perineale sensatie, perineale reflex en staarttoon helpen om sacrale en caudale zenuwwortels te evalueren. Gelukkig zijn de meeste neurologische tekorten gezien met bekkenfracturen van voorbijgaande aard. Echter verlies van perineale sensatie, anale toon, of achterpijn diepe pijn sensatie zijn oorzaak voor oorzaak voor zorg over herstel. Dit moet bij de eerste evaluatie aan de eigenaar worden meegedeeld.

anatomie en Fractuurverschijning

samen met het heiligbeen vormt het bekken een ‘box-achtige’ structuur. Het bestaat uit de gepaarde botten van het ilium, acetabulum, ischium en pubis. Enkele bekkenfracturen zijn zeldzaam; schade en verplaatsing op een punt van deze structuur vereist meestal verplaatsing op een tweede punt. De uitzonderingen hierop zijn: fracturen van de mediale acetabulaire wand, bepaalde bekkenfracturen bij jonge dieren, en ischiale tuberositeit fracturen.

behandelingsplanning

de beslissing om bekkenfracturen operatief of medisch te behandelen is gebaseerd op een combinatie van radiografische evaluatie, bevindingen van lichamelijk onderzoek en factoren van cliënt/patiënt. Omdat het wordt omgeven door een aanzienlijke spiermassa, is het bekken een goede biologische omgeving voor fractuur genezing. Zelfs verplaatste fracturen die medisch worden behandeld gaan zelden over tot niet-vereniging. Niettemin, in veel gevallen chirurgie is geïndiceerd om functionele uitkomst te maximaliseren, verlichten ongemak, en versnellen terugkeer naar activiteit.

een systematisch overzicht van röntgenfoto ‘ s is belangrijk voor de planning van de behandeling. Ventrodorsale en laterale röntgenfoto ‘ s zijn meestal voldoende, maar dwarsdoorsnede beeldvorming kan nuttig zijn, vooral bij het onderzoeken van de acetabulum en heiligbeen. Bij het evalueren van röntgenfoto ‘ s moet bijzondere aandacht worden besteed aan het gewicht dragende segment – het pad dat gewicht dragende krachten van de achterpoot naar de wervelkolom overbrengt. Het gewicht dragende segment omvat de femur Hoofd / nek, acetabulum, ilium, sacro-iliacale gewricht, en sacrum. Breuken in het gewicht dragende segment zijn kandidaten voor chirurgische reparatie. Die waarvoor een operatie is vooral geïndiceerd zijn:

• acetabulaire fracturen

• aanzienlijk verplaatste fracturen ilial

• si-luxaties die onstabiel zijn of worden verdrongen >50%

• breuken met een aanzienlijke vernauwing van het bekken kanaal

• dragende segment fracturen bij honden met meerdere ledematen breuken of bilaterale bekkenfracturen

Sommige niet-dragende gewicht segment fracturen kunnen in aanmerking komen voor een operatie. Deze omvatten schaambeen fracturen met gelijktijdige ventrale abdominale hernia, en ischiale tuberositeit fracturen.

daarentegen is medische behandeling geïndiceerd voor de meeste schaam-en ischiaalfracturen. Andere fracturen waarvoor medische behandeling kan worden geïndiceerd zijn:

• minimaal verplaatste fracturen ilial

• minimaal verplaatste si-luxaties

• breuken met een minimale bekken canal vernauwing

• langdurige fracturen (>2weken)

Chirurgische Management

In si – (S-I) luxaties, het darmbeen is meestal ontheemde craniodorsally vergeleken met het heiligbeen. De luxatie wordt meestal benaderd vanuit dorsaal, met de patiënt in laterale ligfiets. Dit kan worden gewijzigd als bilaterale reparatie nodig is (sternale ligfiets) of benadering van het ipsilaterale ilium nodig is (ventrale benadering). Voorzichtigheid is geboden bij het benaderen en manipuleren van breuken, om iatrogene neurotrauma te vermijden. Kennis van de lokale anatomie is essentieel. Reparatie wordt uitgevoerd door vertraging schroef fixatie van het darmbeen aan het heiligbeen. Het darmbeen wordt ventraal gereflecteerd en het schroefgat wordt geboord in het sacrale lichaam, net craniaal aan het c-vormige kraakbeen van het S-I-gewricht. Het glijgat wordt geboord in het darmbeen, gebaseerd op oriëntatiepunten op het laterale aspect van het darmbeen. S-I-luxaties kunnen ook worden gerepareerd met behulp van een gesloten techniek met fluoroscopische geleiding. Bilaterale reparaties kunnen worden bereikt door de techniek te herhalen aan de contralaterale zijde, of door een trans-iliale staaf te plaatsen. Belangrijkste complicaties van S-I stabilisatie zijn implantaat falen, misleiding tijdens schroef plaatsing, en zenuwschade.

Iliale lichaamsfracturen treden meestal op als schuine fracturen, waarbij de fractuurlijn zich uitstrekt van cranioventraal tot caudodorsaal. Het ischium is vaak verplaatst mediaal, vernauwing van het bekken kanaal. Het darmbeen wordt lateraal benaderd door verhoging van de bilspieren van ventraal naar dorsaal. Vermindering wordt bereikt door een combinatie van tractie, levering, en het gebruik van botholding tang. De meeste iliale breuken worden gestabiliseerd door plaat fixatie. De plaat moet vooraf worden bepaald aan de holte van het schedellium, om voldoende lateralisatie van het caudale segment te creëren en vernauwing van het bekken te voorkomen. Idealiter worden drie schroeven aan elke kant van de breuk geplaatst. De belangrijkste complicatie met iliale fractuur fixatie is schroef losmaken/uittreksel en verlies van reductie. Penetreren van het heiligbeen met een van de schedelschroeven voegt stabiliteit aan de plaat fixatie en kan het risico van Uittreksel van de schedelschroeven verminderen. In principe kunnen lange schuine breuken worden gerepareerd met behulp van ventrodorsaal gerichte lag schroeven of K-draden met hemicerclagebedrading. Echter, in de praktijk de grote spiermassa en relatief smalle doel voor implantaat plaatsing maakt deze technieken moeilijk.

acetabulaire fracturen zijn een van de meest uitdagende fractuurreparaties bij honden. Hun articulaire aard dicteert nauwkeurige anatomische vermindering en stijve fixatie om de ontwikkeling van degeneratieve gewrichtsziekte te minimaliseren. Het bereiken van dit kan moeilijk zijn vanwege het gebrek aan blootstelling en slechte visualisatie, zelfs met een maximale aanpak. Typisch, ofwel een dorsale benadering met grotere trochanterische osteotomie, of een caudale benadering wordt gebruikt, afhankelijk van fractuur locatie. Het bereiken van vermindering en het handhaven van vermindering tijdens plaat plaatsing is het moeilijkste aspect van de operatie. Dit kan worden vergemakkelijkt door manipulatie van het caudale segment via een aparte benadering van de ischiale tuberositeit, of door manipulatie van de grotere trochanter van het dijbeen, mits de ronde ligament nog intact is in het caudale segment. Eenmaal verminderd, kan de uitlijning worden gehandhaafd door Kirschner draden of puntige bot-holding tang. Als alternatief is het gebruik van een mandibulaire reductie tang beschreven voor het bereiken en handhaven van reductie. Fixatie kan worden bereikt met behulp van een verscheidenheid aan botplaten. Standaard botplaten zijn moeilijk om de contour naar de dorsale acetabulaire rand, en kan resulteren in verlies van anatomische reductie eenmaal toegepast. Locatie-specifieke acetabulaire platen vereisen minder contouren, maar blijven een uitdaging om aan te brengen zonder verlies van uitlijning. Stabilisatie met behulp van composiet fixatie van schroeven, orthopedische draad en polymethylmethacrylaat is beschreven. Het vertoont gelijkaardige biomechanische eigenschappen als plaatfixatie en kan in verminderd verlies van uitlijning tijdens toepassing resulteren. Nieuwere technologie vergrendeling platen en schroeven kan een toepassing in acetabulaire fractuur management ook. Principe complicaties van acetabulaire fractuur fixatie omvatten implantaat falen, degeneratieve gewrichtsziekte, en fractuur malunion.