Bookshelf

behandeling / Behandeling

behandeling van BPSD omvat het kiezen van een geschikte setting, het behandelen van ongemak, het uitvoeren van niet-farmacologische interventies, en dan alleen indien nodig, het uitvoeren van systematische studies van evidence-based farmacologische therapieën. Tenzij patiënten zichzelf of anderen in gevaar brengen, dienen interventies pas te beginnen na het vaststellen van een baseline door het identificeren en kwantificeren van doelsymptomen, zoals hierboven beschreven.

een geschikte instelling kiezen: De eerste stap in het management is het bepalen van de juiste omgeving voor behandeling en het aanpakken van veiligheidsproblemen. Patiënten met delirium worden vaak het beste beheerd in een ziekenhuis, om medische evaluatie te vergemakkelijken en omdat parenterale medicijnen nodig kunnen zijn. Verwijzing naar een geropsychiatrie-eenheid is geschikt voor medisch stabiele patiënten die zichzelf of anderen in gevaar brengen (agressie met letsel of het vermogen om letsel te veroorzaken, het weigeren van vloeistoffen of basishygiëne, suïcidaal gedrag), vooral als farmacotherapie is geweigerd of niet effectief is. In afwachting van de overdracht, patiënten die gevaar voor zichzelf of anderen vereisen gecontroleerd met één op één observatie, en behandeling met antipsychotische medicijnen zal meestal nodig zijn, na een risico/voordeel discussie met hun surrogaten of voogden.

ongemak behandelen: voordat BPSD-specifieke interventies plaatsvinden, moeten alle patiënten worden beoordeeld en behandeld voor de oorzaken van ongemak (bijv. pijn, constipatie, urineretentie, is de omgeving te warm/koud/luid), zoals hierboven beschreven, en op de juiste wijze worden behandeld.

niet-farmacologische interventies voor BPSD

de volgende stap in de behandeling is het implementeren van niet-farmacologische interventies, die alleen voldoende kunnen zijn voor lichte BPSD, en die altijd gepaard moeten gaan met elke vorm van farmacotherapie. Geriatrie organisaties en deskundigen pleiten voor het gebruik van niet-farmacologische interventies voor BPSD, hoewel een meta-analyse van 10 gerandomiseerde gecontroleerde studies bij patiënten met matige tot ernstige dementie geen voordeel vond, behalve voor muziektherapie bij het verminderen van de algehele BPSD en massage therapie bij het verminderen van depressie.

opleiding voor verzorgers: Deze meta-analyse sloot echter interventies uit die gericht waren op het trainen van verzorgers, wat zowel effectief is in het verminderen van een reeks BPSD als in het verbeteren van het welzijn van de verzorgers. De training van verzorgers richt zich meestal op het begrijpen van gedragsstoornissen als reacties op ongemak, onvervulde behoeften of pogingen om te communiceren; het creëren van rustgevende omgevingen met optimale niveaus van stimulatie; en het reageren op patiënten op manieren die problematisch gedrag de-escaleren (bijvoorbeeld afleiding, patiënten duidelijke instructies en eenvoudige keuzes geven, het gedrag niet belonen). De Alzheimer ‘ s Association biedt zowel online educatieve modules en in-person training klassen, die ook zorgverleners met professionele en peer support. Voor patiënten bij wie BPSD voornamelijk optreedt tijdens persoonlijke zorg, toonde een gerandomiseerde, multi-site crossover studie aan dat het trainen van zorgverleners om een protocol genaamd baden zonder strijd te leveren (online beschikbaar) verminderde agitatie, baden tijd, en antipsychotisch gebruik.

andere niet-farmacologische benaderingen: Terwijl niet-farmacologische interventies anders dan verzorger opleiding en muziektherapie niet consequent effectief zijn geweest voor algemene BPSD in gerandomiseerde, gecontroleerde proeven, kunnen zij individuele patiënten ten goede komen, en in tegenstelling tot medicijnen, zelden negatieve effecten hebben. Sommige van deze omvatten aromatherapie, heldere lichttherapie om circadiaanse stoornissen te verminderen, massage, multisensorische stimulatie, en reminiscentietherapie, waarbij patiënten betrokken zijn bij het beoordelen van hun verleden via gesprek, foto ‘ s, of muziek. Sommige interventies met anekdotische effectiviteit voor agitatie omvatten het geven van patiënten eenvoudige taken uit te voeren, zoals het vouwen van was of het gebruik van drukke quilts (schoot quilts met bijgevoegde interessante objecten zoals ritsen, klittenband, kralen, stropdassen, enz.) en gewogen dekens (vergelijkbaar met die gebruikt om kinderen te kalmeren met alomtegenwoordige ontwikkelingsstoornissen). Een klinische proef (ClinicalTrials.gov ID NCT03643991) is momenteel aan de gang om dit laatste te evalueren. In het algemeen worden niet-farmacologische benaderingen goed verdragen, maar zeldzame gevallen van verergering van agitatie zijn opgetreden bij muziektherapie.

farmacologische interventies voor agitatie en agressie

psychotrope geneesmiddelen worden vaak gebruikt voor de behandeling van BPSD, hoewel de last van de bijwerkingen hoog is en de voordelen doorgaans bescheiden zijn. Zwerven en repetitieve vocalisaties reageren zelden op farmacotherapie en worden het best aangepakt met niet-farmacologische maatregelen. Farmacologische benaderingen zullen verschillen op basis van de aard en de ernst van de symptomen. De primaire focus van klinische proeven is geweest op symptomen van agitatie, agressie, en psychose aangezien deze typisch de meest problematische en verontrustende manifestaties van BPSD zijn. Empirische behandeling van pijn: pijnlijke aandoeningen zijn aanwezig bij ten minste 49% van de patiënten met dementie, maar slechts 20 tot 40% van de patiënten met dementie krijgt analgetica, vergeleken met 60 tot 80% van vergelijkbare patiënten zonder dementie; dit houdt vermoedelijk verband met zowel onderrapportage door patiënten als onderherkenning door artsen. Aangezien onbehandelde pijn een sterke relatie heeft met BPSD, onderzocht een 8 weken durende multicenter cluster gerandomiseerde gecontroleerde studie het effect van een stapsgewijs protocol voor empirische behandeling van pijn bij patiënten met dementiegerelateerde agitatie. Patiënten werden gestart met routinematig acetaminofen (3 g per dag) als ze geen analgetica kregen. Als dit onvoldoende was, werden ze verhoogd tot een lage dosis morfine (tot 20 mg per dag), buprenorfine pleister voor transdermaal gebruik (tot 10 mcg per uur) of pregabaline (tot 300 mg per dag). De primaire uitkomstmaat was een verandering in de scores op de Cohen-Mansfield agitatie inventaris; veranderingen in cognitief en fysiek functioneren werden ook beoordeeld. Na acht weken was de agitatie in de interventiegroep met 17% verminderd (een effect dat vergelijkbaar is met dat van risperidon, het antipsychoticum dat het meest wordt gebruikt voor BPSD), zonder nadelige effecten op de cognitie of het fysiek functioneren, wat erop wijst dat de behandeling van pijn geen voordeel voor BPSD opleverde door patiënten alleen maar te sederen. Deze studie ondersteunt de empirische behandeling van bekende of potentiële pijn als een eerste stap in het aanpakken van BPSD. Een uitstekende eerste stap is het initiëren van routine (niet als-nodig) paracetamol, met een maximale aanbevolen dosis van 3 gram/dag in de kwetsbare ouderen. De actuele therapieën zoals transdermale lidocaine, het gel van diclofenac, of de room van methylsalicylate zijn veilig en kunnen efficiënt zijn als een gelokaliseerde bron van pijn wordt vermoed, en duloxetine, gabapentin, of pregabalin kunnen nuttig zijn als er een zorg voor neuropathische pijn is, hoewel zij met een verhoging van dalingen worden geassocieerd. Artsen moeten over het algemeen het gebruik van spierverslappers, chronische NSAID ‘ s en tricyclische antidepressiva vermijden. Hoewel opioïden ook kunnen bijdragen aan vallen en fracturen, heeft tramadol een sterkere associatie dan de meeste andere opioïden. Transdermale buprenorfine kan in dit opzicht het veiligste alternatief zijn en wordt ook relatief onaangetast door nierinsufficiëntie, wat gebruikelijk is bij oudere volwassenen.

antipsychotica: Tweede generatie antipsychotica (voornamelijk risperidon, olanzapine, quetiapine en aripiprazol) zijn de steunpilaren voor de behandeling van agitatie en agressie, hoewel, in een systematische beoordeling van 16 meta-analyses van gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken met deze middelen, de grootte van het effect (verschillen tussen de behandeling en placebo) voor risperidon, olanzapine en aripiprazol doorgaans vrij klein was, variërend van 0,15 tot 0,30 in de meeste studies, en quetiapine verschilde over het algemeen niet van placebo. Bijwerkingen waaronder extrapiramidale symptomen, cerebrovasculaire bijwerkingen, slaperigheid, urinewegsymptomen en overlijden waren hoger in de antipsychotische groep als geheel, en verergering van de verwardheid kwam vaak voor bij quetiapine en olanzapine. In de Verenigde Staten heeft de Food and Drug Administration een black box waarschuwing uitgegeven over het verhoogde risico op overlijden bij oudere patiënten met dementie die behandeld worden met antipsychotica voor BPSD (3,5% vs.2,3%, voornamelijk als gevolg van cerebrovasculaire aandoeningen en infecties). Om deze reden zouden antipsychotische medicijnen slechts een optie moeten zijn wanneer niet-farmacologische interventies en andere farmacologische interventies, zoals pijncontrole en selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI ‘ s), ineffectief zijn geweest, of in gevallen van gedrag dat gevaarlijk is voor de patiënt of anderen.

Start-en maximale doses antipsychotica voor BPSD zijn als volgt: respectievelijk aripiprazol 2 mg per dag en 15 mg per dag; olanzapine 2,5 mg per dag en 10 mg per dag; quetiapine 12,5 mg tweemaal daags en 100 mg tweemaal daags; en risperidon 0.25 mg tweemaal daags en 1 mg tweemaal daags. De Doses kunnen elke twee weken in kleine stappen worden verhoogd als er onvoldoende verbetering is, op basis van prospectieve beoordelingen van zorgverleners. Vanwege hun potentieel om motorische symptomen te verergeren, dienen artsen het gebruik van andere antipsychotica dan quetiapine, pimavanserine en clozapine te vermijden bij Lewy body dementie en dementie geassocieerd met de ziekte van Parkinson. In de Verenigde Staten, wordt pimavanserin goedgekeurd door de Food and Drug Association voor de behandeling van psychose met betrekking tot de ziekte van Parkinson, hoewel het dezelfde zwarte doos waarschuwing als andere antipsychotica draagt. De start-en streefdosis is dezelfde (34 mg). Net als andere antipsychotica verlengt het het QT-interval en draagt het een zwarte doos-waarschuwing over het verhoogde risico op overlijden bij geriatrische patiënten met dementie. Patiënten die antipsychotica krijgen, moeten worden gecontroleerd op negatieve motorische Effecten, en periodieke (elke 3 tot 6 maanden) pogingen moeten worden gedaan om de medicatie af te bouwen en te stoppen. Hoewel de kwaliteit van de gegevens laag is, leidt stopzetting van de behandeling met antipsychotica vaak niet tot verergering van de BPSD, zoals blijkt uit een longitudinaal onderzoek waarin ongeveer 80% van de patiënten die langdurig antipsychotica gebruikten met succes hun medicatie zonder verhoging van de BPSD of het gebruik van medicatie indien nodig werd stopgezet. Staken van de behandeling kan minder succesvol zijn bij patiënten die ernstige symptomen hebben gehad. Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI ‘ s): vanwege de bijwerkingen geassocieerd met Antipsychotica, hebben andere geneesmiddelen onderzoek ondergaan voor de behandeling van agitatie en agressie. Een 2011 meta-analyse toonde aan dat de SSRI antidepressiva citalopram en sertraline werden geassocieerd met verbetering van deze symptomen, met een percentage bijwerkingen vergelijkbaar met placebo, hoewel trazodon niet effectief was. Een daaropvolgende multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie van citalopram 30 mg per dag versus placebo toonde een aantal dat nodig was om te behandelen voor matig tot duidelijk algemeen voordeel bij BPSD van 7, maar er was geen verschil in agitatie scores en patiënten hadden een gemiddelde toename in gecorrigeerd QT-interval van 18 ms. antidepressiva doseringsstrategieën gebruikt in de studies waren hetzelfde als voor depressie, en onderzoekers waargenomen gemeenschappelijke SSRI bijwerkingen zoals misselijkheid en hyponatriëmie. Het is verstandig om acht te slaan op de geropsychiatry stelregel “begin laag, ga langzaam, maar ga zo hoog als je moet gaan” bij de behandeling van milde tot matige BPSD met SSRI ‘ s omdat te snelle titratie agitatie kan verergeren. Citalopram moet worden gestart met 10 mg per dag en sertraline met 25 mg per dag. Doelsymptomen en hun baseline frequentie/ernst moeten worden beoordeeld voordat met de medicatie wordt gestart, en patiënten moeten twee tot drie weken later worden gevolgd voor respons en verdraagbaarheid. Als er geen voordeel maar ook geen bijwerkingen, citalopram doseren zou moeten verhogen tot 20 mg en sertraline tot 50 mg. Sertraline kan verder worden verhoogd tot een maximale dosis van 200 mg per dag. De maximale aanbevolen dosis citalopram is 20 mg per dag vanwege QTc-verlenging bij hogere doses.

andere farmacotherapieën: de combinatie van dextromethorfan en kinidine, die in de VS en Europa is goedgekeurd voor pseudobulbaire effecten, werd onderzocht in een enkele gerandomiseerde studie, met een bescheiden voordeel voor agitatie, maar significante bijwerkingen, met name vallen. Prazosine (gemiddelde dosis van ongeveer 6 mg per dag) was gunstig voor BPSD zonder nadelige effecten op de bloeddruk in een enkel onderzoek met 22 deelnemers. De medicijnen die geen klinisch betekenisvolle doeltreffendheid voor agitatie of agressie hebben omvatten cholinesteraseremmers, memantine, valproate, en benzodiazepines. Een uitzondering op de negatieve bevindingen met betrekking tot cholinesteraseremmers bij de dementiepopulatie als geheel is het mogelijke voordeel voor patiënten met Lewy body dementie en dementie geassocieerd met de ziekte van Parkinson, waarbij een kleine effectgrootte van 0 is.2 werd gevonden, zij het ten koste van een toename van motorische symptomen. Zowel valproaat als benzodiazepinen zijn gecorreleerd met een versnellende cognitieve afname bij patiënten met dementie. Haloperidol is ineffectief voor BPSD in het algemeen maar kan nuttig zijn voor agressie. Cannabinoïden (dronabinol, purified delta-9-tetrahydrocannabinol, en nabilone) zijn geëvalueerd in een systematische review, waarin het beste gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek bewijs geen voordeel voor een vermindering van symptomen of verzorgers belasting ondersteunde, hoewel verschillen in bijwerkingen minimaal waren. Naast andere complementaire en alternatieve therapieën heeft de enige gingko in een dosis van 240 mg/dag een consistent voordeel voor BPSD aangetoond in gerandomiseerde, gecontroleerde studies, hoewel deze studies van lage tot matige kwaliteit waren.

farmacologische interventies voor depressie en apathie

terwijl depressie en apathie de meest voorkomende BPSD zijn, hebben minder studies de resultaten van farmacotherapie onderzocht.

depressie: Een meta-analyse van 10 studies met verschillende antidepressiva voor de behandeling van depressie bij dementie liet geen verschil zien ten opzichte van placebo wat betreft de primaire uitkomstmaat (scores op depressiescores) voor antidepressiva als groep of elk individueel middel; hoewel er voordeel was voor SSRI ‘ s (maar niet voor andere antidepressiva) wat betreft het aantal responders en remitters, was de kwaliteit van dit bewijs lager. Patiënten die antidepressiva kregen, hadden een hoger percentage bijwerkingen en stopten met de studie. Bij oudere patiënten zonder dementie was er een grotere respons op een combinatie van citalopram (gemiddelde dosis 34 mg per dag) en methylfenidaat (gemiddelde dosis 16 mg per dag) dan op een van beide medicatie alleen, zonder een toename van bijwerkingen (25677354), maar of de combinatie effectief zou zijn bij patiënten met dementie is onbekend, en de voordelen van citalopram-doses onder het momenteel aanbevolen maximum van 20 mg per dag kunnen niet worden bepaald uit deze studie. SSRI ‘ s zijn de kalmerende behandeling van keus, met citalopram en sertraline begunstigd wegens minder drug-druginteractie dan paroxetine, fluoxetine, of fluoxetine, die cytochroom p450 enzymen remmen.

apathie: methylfenidaat kan apathie, cognitie en matig functioneren verbeteren, met een minimaal risico op bijwerkingen, maar studies met cholinesteraseremmers, memantine en antidepressiva hebben geen voordeel voor apathie aangetoond. In het admet-onderzoek naar methylfenidaat voldeden patiënten niet aan de uitsluitingscriteria als ze cardiovasculaire aandoeningen hadden, maar werden ze uitgesloten als ze agitatie hadden bij aanvang; er waren geen verschillen met placebo op cardiale uitkomsten, maar patiënten die methylfenidaat kregen hadden een groter gewichtsverlies, en twee methylfenidaatpatiënten ontwikkelden hallucinaties of waanideeën, vergeleken met geen bij placebo (niet statistisch significant). De reactie op methylfenidate komt gewoonlijk binnen enkele dagen voor, zodat is een goede het doseren strategie om de onmiddellijke-versie formulering bij 2 te beginnen.5 of 5 mg tweemaal daags (’s ochtends en’ s middags vroeg) en elke week met 2,5 of 5 mg titreren.

algemene benadering van farmacotherapie voor BPSD

gezien de beperkte algemene voordelen van farmacotherapie, is een systematische benadering van de implementatie en evaluatie van BPSD van cruciaal belang. Behalve voor dringende situaties met betrekking tot de veiligheid, moet er een vastgestelde, duidelijke basislijn met betrekking tot de frequentie en de ernst van het doelgedrag. Medicijnen moeten een adequate proef van ten minste vier weken bij de maximaal aanbevolen dosis worden gegeven voordat wordt geconcludeerd dat ze niet effectief zijn. Om te voorkomen dat een potentieel effectieve strategie vroegtijdig wordt opgegeven, is het opleiden en ondersteunen van zorgverleners een essentieel onderdeel van dit proces. Verzorgers moeten begrijpen dat de verandering is vaak zo geleidelijk dat het niet merkbaar kan zijn tot het vergelijken van recente gedrag dagboeken met die van 3 tot 4 weken voorafgaand. Als een interventie (vooral een medicijn) echt ineffectief is na een adequate proef, moet deze worden stopgezet en moet het gebrek aan voordeel worden gedocumenteerd.

voor geagiteerd gedrag dient farmacotherapie te beginnen met citalopram of sertraline, nadat ongemakkelijke symptomen zijn behandeld, omgevingsfactoren zijn verwijderd en niet-farmacologische interventies zijn uitgevoerd; als dit niet effectief is, zou de volgende stap het toevoegen van risperidon of aripiprazol zijn, tenzij de patiënt Lewy body dementie of de ziekte van Parkinson heeft. Voor deze gevallen kan de arts een acetylcholinesteraseremmer toevoegen als de patiënt er nog geen krijgt; als ze al een acetylcholinesteraseremmer nemen, kunnen pimavanserine of quetiapine opties zijn. Ondanks het gebrek aan kwalitatief hoogstaand bewijs voor de werkzaamheid zullen veel artsen quetiapine onderzoeken bij patiënten met Lewy body dementie of de ziekte van Parkinson. Een vaak voorkomende fout bij quetiapine is onvoldoende dosering; doses tot 200 mg/dag zijn nuttig bij patiënten met Re Parkinson zonder nadelige motorische effecten. Trials voor het geleidelijk afbouwen van antipsychotica dienen elke 3 tot 6 maanden plaats te vinden (eerder als bijwerkingen optreden). Als een antipsychoticum onvoldoende heilzaam is, kan een alternatief antipsychoticum worden geprobeerd met behulp van een cross-titratie, maar olanzapine dient in het algemeen te worden vermeden vanwege de anticholinerge effecten en het lagere algehele voordeel. Ten slotte zijn prazosine of dextromethorfan-kinidine potentiële therapieën. Bij elke stap zijn herevaluatie en aandacht voor omgevingsfactoren en niet-farmacologische interventies noodzakelijk. Ernstige agitatie of agressieve symptomen vereisen gewoonlijk een onmiddellijke start van de antipsychotische therapie om de symptomen onder controle te brengen, maar dit mag de noodzaak niet doen om gelijktijdig andere interventies uit te voeren of om te proberen te stoppen wanneer de patiënt stabiliseert. Voor depressie, zou de farmacotherapie met citalopram of sertraline moeten beginnen, met overweging van het toevoegen van methylfenidate als er een beperkte reactie na een adequate proef van het kalmeringsmiddel is. Als de symptomen niet reageren, stop dan met de medicatie.

refractaire patiënten

Neurostimulatietherapieën kunnen een rol spelen bij refractaire patiënten. Terwijl gerandomiseerde, gecontroleerde proeven geen voordeel van transcraniële gelijkstroomstimulatie hebben gevonden, was de herhaalde transcraniële magnetische stimulatie voordelig in een meerderheid van studies, met minimale nadelige gevolgen. Elektroconvulsieve therapie is zeer effectief en veilig voor geriatrische depressie en heeft ook effectiviteit en verdraagbaarheid aangetoond voor zowel depressie en agitatie/agressie bij patiënten met dementie. De beschikbaarheid van deze therapieën is vaak een beperkende factor.