Cameron ulcera: zeldzame gevallen van openlijke bovenste gastro-intestinale bloeding bij een patiënt met alcoholgebruik stoornis

Cameron laesies werden voor het eerst beschreven in 1986 door Dr Alan Cameron van Mayo Clinic als ‘lineaire maagerosies’. Ze worden gevonden in de proximale maag aan het einde van een grote hiatale hernia in de buurt van de diafragmatische knijp . Volgens Weston, die een van de eersten was die de endoscopische kenmerken van de Cameron-laesies bestudeerde, wordt het onderscheid tussen ulcera en erosies op basis van endoscopische verschijning en het gebruik van diepte als criterium problematisch, elke ulcus of erosie die optreedt bij of in de buurt van de diafragmatische hiaat wordt gekarakteriseerd als een Cameron-laesie .

de totale prevalentie van Cameron-laesies in alle EGD ‘ s is minder dan 1% . In een studie van Camus et al. van de 3960 endoscopieën werden slechts in 0,6% van de gevallen Cameron-laesies gevonden . Ze worden gevonden in 5,2% van alle hiatale hernia ‘ s op EGD . Hun prevalentie neemt toe met de grootte van de hiatale hernia. Gray et al. hiatale hernia ingedeeld naar grootte als volgt: klein (<3 cm), middelgroot (3-4, 9 cm) en groot (>/=5 cm). Van alle gevonden Cameron-laesies kwam 23,2% voor bij kleine, 32,6% bij middelgrote en 44,2% bij grote hiatale hernia ‘ s. Weston vond vergelijkbare resultaten . Hij classificeerde de maten in small, medium en large als <2 cm, 2-4, 9 cm en > / = 5 cm en vond de prevalentie van de laesie respectievelijk 1,6%, 6,4% en 13,7% in elke groep . De hiatale hernia in ons geval was groot.

bij obscure GI-bloedingen bedraagt de prevalentie ongeveer 3,8% . Bij obscure GI bloedingen bestaan de volgende mogelijkheden: de laesie is binnen het bereik van de EGD en werd gemist, laesie is binnen het bereik van de EGD en is verborgen (onder mucosale plooien) of intermitterend aanwezig (Dieulafoy ‘ s laesie) en laesie is buiten het bereik van de EGD (in de dunne darm). Interessant, 50% gevallen van obscure GI bloedingen zijn van bovenste GI laesies die binnen het bereik van de EGD. De Cameron laesie is een dergelijke bovenste GI laesie (samen met maag antral vasculaire ectasia en Dieulafoy laesie) .

de klassieke beschrijving van de laesie zoals gegeven door Cameron is als volgt: “de erosies waren vaak meerdere en werden meestal gezien op de top van een ontstoken verschijnen vouw. Ze waren typisch wit, smal en langwerpig met de lengteas die overeenkomt met de lengterichting van de maagslijmvliesplauwen’ . De beschrijving komt overeen met de beelden van de EGD van onze patiënt.

Camus et al. in hun case series bleek dat 88% van de gevallen meerdere Cameron ulcera, met een mediaan aantal van drie ulcera en een mediaan grootte van 10 mm . In ons geval had de patiënt drie Cameron laesies, de grootste was 10 mm. gelijktijdige endoscopische bevindingen waren afwezig in de studie van Moskovitz et al. maar werden meer prominent gezien door Cameron en Higgins, en Weston . In zijn studie van 50 Cameron laesies op EGD werden de volgende gelijktijdige endoscopische bevindingen waargenomen in dalende volgorde van voorkomen door Weston: erosieve oesofagitis (58,9%), peptische strictuur (19.6%), Barrett-slokdarm (16%), Geen bevindingen (16%), erosieve gastritis (12,5%), maagzweer (12,5%), erosieve duodenitis (5,6%), littekens (4%), maagverzakking (3,6%). In ons geval werd geen andere laesie gevonden in het geheel van de maag en tot het 2e deel van de twaalfvingerige darm.

Cameron-laesies hebben een reeks manifestaties van asymptomatische presentatie van een occulte gastro-intestinale bloeding die ijzerdeficiëntieanemie veroorzaakt tot levensbedreigende openlijke gastro-intestinale bloeding . In het onderzoek van Cameron was de incidentie van een openlijke GI-bloeding zeldzaam. De presentaties waren voornamelijk chronische bloedarmoede . In daaropvolgende studies werd het percentage openlijke GI-bloedingen met toenemende frequentie gemeld. In de door Weston uitgevoerde studie werden de volgende presentaties gezien in dalende volgorde van voorkomen: Acute gastro-intestinale bloeding (32%), dysfagie (17,8%), GERD-symptomen (10,7%), chronische gastro-intestinale bloeding (8,9%). Het was een incidentele bevinding in 51,8% van de gevallen . Camus et al. meldde een aanwezigheid van openlijke gastro-intestinale bloeding in de vorm van melena, hematemesis, hematochezia in 64% gevallen en occulte gastro-intestinale bloeding in 36% gevallen . In ons geval was de manifestatie een openlijke GI bloeding.

onze patiënt was een chronische actieve alcoholgebruiker en presenteerde zich na uren van binge-drinken. Daarnaast was de patiënt ook op lange termijn lage dosis aspirine voor een beroerte in het verleden. Bijgevolg, voorafgaand aan endoscopie, bloeden van varices, of een maagzweer was hoog op het differentieel. Geen van deze laesies werden gezien. De ontdekking van de hiatale hernia leidde tot de procedurele richting van de mogelijkheid van de Cameron laesie. Bepaalde risicofactoren zijn geïdentificeerd bij de vorming van deze laesie. Gray et al. via multivariabele logistieke regressie toonde aan dat in hun studie niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s) en een grote hiatale hernia de twee statistisch significante risicofactoren voor Cameron-laesies waren . De andere onderzochte risicofactoren (mannelijk geslacht, leeftijd en afwezigheid van PPI-gebruik tijdens presentatie) waren aanwezig bij onze patiënt, maar bleken niet statistisch significant te zijn . De gemiddelde leeftijdsgroep van de patiënten is 70.9 +/- 10 jaren .Mechanische trauma ‘ s zijn door vele auteurs voorgesteld als de meest waarschijnlijke oorzaak van de vorming van de Cameron laesie . Windsor en Collis veronderstelden dat drie verschillende krachten inwerken aan de hals van de zak tijdens de inspiratie: (A) de opwaartse en uitwendige krachten van negatieve intrathoracale druk, (b) de naar binnen storende kracht van de crurale spierbeweging en (c) de opwaartse glijdende beweging van de maag . Gray et al. suggereerde dat als de Cameron laesie het resultaat was van uitsluitend mechanische krachten, dan zou de enige levensvatbare behandeling chirurgisch zijn . Echter, de uitstekende reactie van deze laesie op medische behandeling met orale zuur suppressants, leidt tot de postulatie van de co-existentie van niet-mechanische pathofysiologische factoren zoals maagzuur letsel . Andere voorgestelde mechanismen zijn focale ischemie als gevolg van diafragmatische druk op de hernia (Moskovitz), maagstase door slechte lediging van de zak, veneuze uitstroom en lymfatische obstructie resulterend in vasculaire stase en oedeem .

Cameron-laesies zijn medisch, chirurgisch en zelden endoscopisch behandeld. De medische behandeling bestaat uit ijzersuppletie en PPI. Chirurgische behandeling bestaat uit fundoplicatie . In het algemeen is endoscopisch beheer voor erosieve bronnen van GI-bloedingen, zoals de Cameron-laesie, slechts marginaal nuttig. Het resultaat is uitstekend met orale zuur onderdrukking, wat leidt tot genezing van de erosies en normalisatie van de hemoglobine . Endoscopische behandeling van Cameron ulcus met actieve bloeding is beschreven door Lin et al. met behulp van band ligatie . In ons geval, tijdens endoscopische evaluatie, werd geen actieve bloeding gevonden. Cauterisatie werd gedaan en epinefrine injectie werd gegeven in de laesie. Bij stabilisatie van de patiënt werd hij ontslagen met orale ijzerformulering en een oraal zuur onderdrukkend middel.