Coccidioidale Meningitis (CM)

de meest schadelijke extrapulmonale verspreiding is de verspreiding van Coccidioides spp. aan het centrale zenuwstelsel (CZS) dat meningitis veroorzaakt. Een lumbale punctie met analyse van cerebrospinale vloeistof (CSF) moet worden uitgevoerd bij elke patiënt met vermoedelijke of eerder gediagnosticeerde coccidioidomycose met hoofdpijn, wazig zien, fotofobie, meningisme, afname van cognitie, gehoorveranderingen en focaal neurologisch tekort. Zoals geïllustreerd in een recente retrospectieve studie is er geen bewijs om routinematige CSF analyse te ondersteunen bij patiënten in risicogroepen (leeftijd, etniciteit, CF titer, enz.) als ze geen CZS-symptomen hebben (1). De diagnose van CM is gebaseerd op een positieve serologische test (ID/CF) of cultuur van CSF. CSF-analyse toont typisch een verhoogd aantal witte bloedcellen met een gemengde of lymfocytaire pleiocytose, een hoog eiwitgehalte (soms meetbaar in g/dL in plaats van in mg/dL) en een laag glucosegehalte. Beeldvormingsstudies zijn nuttig bij het evalueren van complicaties geassocieerd met meningitis. De eerste kenmerken van de ziekte kunnen moeilijk te onderscheiden zijn van andere etiologieën zonder gedetailleerde tests, met name tuberculose en zelfs auto-immuunziekten.

indien niet behandeld, is CM gelijkmatig fataal (2). In een historische reeks die door Vincent et al werd gerapporteerd, werden vóór de beschikbaarheid van antischimmelmiddelen zeventien patiënten met CM gevolgd die allen binnen 31 maanden overleden (2). In deze beoordeling werd ook commentaar geleverd op de gecombineerde overlevingsstatistieken die zijn beschreven in vijf rapporten van 117 patiënten waarbij 91% van de patiënten met CM binnen één jaar overleed en alle patiënten binnen twee jaar overleden. Hoewel het sterftecijfer met het gebruik van AmB en azolen is verbeterd, is de morbiditeit nog substantieel toe te schrijven aan complicaties van de ziekte, apparaten die voor behandelingsbeheer, en bijwerkingen van de medicijnen worden gebruikt aangezien veel hogere geadviseerde dosissen voor verlengde periode (3) noodzakelijk zijn.

de meest voorkomende levensbedreigende complicaties van meningitis zijn hydrocefalie, CZS-vasculitis, cerebrale ischemie, infarct, vasospasme en bloeding. Basilaire meningitis en betrokkenheid van het ruggenmerg kunnen ook voorkomen. Bij patiënten met hydrocephalus is een ventriculaire shunt nodig voor decompressie. Dergelijke shunts, vaak distaal geplaatst in de buikholte kan secundaire infecties, obstructie als gevolg van aanhoudende coccidioidomycose, en/of abdominale pseudocysten (4) ontwikkelen. Het is niet ongewoon dat patiënten meerdere shuntrevisies nodig hebben. Zoals geïllustreerd in verschillende case reports, herhaalde obstructie van de shunt en isolatie van schimmel moet men waarschuwen om alternatieve schimmeldodende therapie te zoeken. Sommige artsen hebben steroïden voor vasculitis gebruikt hoewel dit als anekdotisch wordt beschouwd.

voor de behandeling van CM geven de meeste artsen de voorkeur aan behandeling met orale fluconazol (5). Hoewel de dosis die in een ongecontroleerd klinisch onderzoek werd onderzocht 400 mg was, is het gebruikelijk om de behandeling te beginnen met 800 tot 1200 mg fluconazol per dag (3, 6). Voorafgaand aan de komst van azolen was amfotericine B deoxycholaat (AmB) het enige middel dat de voorkeur kreeg, maar was niet effectief bij intraveneuze toediening en vereiste frequente toediening via de intrathecale (IT) route. Als gevolg van uitdagingen van toediening, toxiciteit geassocieerd met deze route en gebrek aan ervaring in het gebruik van deze methode, de huidige artsen zelden toevlucht tot het aanbevelen van AmB als initiële therapie, hoewel lipideformuleringen zijn gebruikt in de berging setting met succes (7). Hoewel er geen studies zijn die IT-AmB en fluconazol vergelijken, varieerde het responspercentage van IT-AmB van 51% -100% in studies die vóór 1986 zijn gepubliceerd en met fluconazol ligt het percentage in de buurt van 79% (6, 8). Met fluconazol verdwijnen de symptomen binnen 4-8 maanden hoewel er een vertraging is in de normalisatie van afwijkingen in de liquor die kunnen aanhouden in de aanwezigheid van een shunt. Op basis van klinische ervaring en als gevolg van een extreem hoge recidief van 78% waargenomen in een kleine reeks wanneer de behandeling wordt gestaakt, wordt een levenslange behandeling met azolen aanbevolen (9).Het beoordelen van de respons van een patiënt op de therapie is voornamelijk een kwestie van seriële evaluatie en klinische beoordeling. Gunstige symptomen zijn onder meer terugkeer naar premorbide werking, het verminderen van CF titers,en uitstekende therapietrouw. Sommige patiënten met chronische meningitis hebben een refractaire ziekte met slecht herstel of uitzonderlijk langzame verbetering. Een combinatie van serologie en herhaalde CSF evaluatie kan nodig zijn om microbiologische en serologische verbetering te beoordelen. Therapietrouw counseling, beoordeling van geneesmiddel-geneesmiddelinteracties, therapeutische controle van het geneesmiddel, en overweging van alternatieve antischimmeltherapie kan noodzakelijk zijn. Bij CM-patiënten bij wie de behandeling faalt en / of bij wie een refractaire coccidioïdale ziekte optreedt, kan bergingsschema ‘ s noodzakelijk zijn. Zowel voriconazol als posaconazol zijn in deze situatie gebruikt, met een groeiend aantal casusreeksen en klinische ervaring om het gebruik ervan te ondersteunen.

1. Thompson G, 3rd, Wang S, Bercovitch R, et al. Routinematige CSF-analyse bij coccidioidomycose Is niet vereist. PloS one 2013; 8 (5): e64249.
2. Vincent T, Galgiani JN, Huppert M, Salkin D. The natural history of coccidioidal meningitis: VA-Armed Forces cooperative studies, 1955-1958. Clin Infect Dis 1993; 16 (2): 247-54.
3. Johnson RH, Einstein HE. Coccidioidale meningitis. Klinische infectieziekten : een officiële publicatie van de Infectious Diseases Society of America 2006; 42 (1): 103-7.
4. Hibbett DS, Binder M, Bischoff JF, et al. Een hogere fylogenetische classificatie van de schimmels. Mycol Res 2007; 111 (Pt 5): 509-47.
5. Galgiani JN, Ampel NM, Blair JE, et al. Coccidioidomycose. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2005; 41 (9): 1217-23.
6. Galgiani JN, Catanzaro A, Cloud GA, et al. Fluconazol therapie voor coccidioidale meningitis. De studiegroep NIAID-Mycoses. Annalen van de interne geneeskunde 1993; 119(1): 28-35.
7. Mathisen G, Shelub A, Truong J, Wigen C. Coccidioïdale meningitis: clinical presentation and management in the fluconazol era. Geneeskunde 2010; 89 (5): 251-84.
8. Bouza E, Dreyer JS, Hewitt WL, Meyer RD. Coccidioidale meningitis. Een analyse van eenendertig gevallen en een overzicht van de literatuur. Medicine 1981; 60 (3): 139-72.
9. Dewsnup DH, Galgiani JN, Graybill JR, et al. Is het ooit veilig om azole therapie te stoppen voor Coccidioides immitis meningitis? Annals of internal medicine 1996; 124 (3): 305-10.