combinatiebenadering van melasma-behandeling levert de beste resultaten

bij het opstellen van een behandelplan voor patiënten met melasma is het adviseren over realistische verwachtingen van cruciaal belang.

“het is belangrijk dat ze begrijpen dat dit een chronische aandoening, dus het vereist langdurige onderhoudstherapie,” Arisa E. Ortiz, MD, zei op de virtuele jaarlijkse Masters of Aesthetics Symposium. “We kunnen melasma verbeteren, maar het is moeilijk om melasma te genezen.”

terwijl hydrochinon en andere bleekmiddelen een typische behandelingsbasis zijn, kunnen chemische schillen met glycolzuur, trichloorazijnzuur en salicylzuur sommige individuen ten goede komen. “Voor chemische peeling, ik hou echt van glycolzuur peeling omdat er geen downtime; het peelt op microscopisch niveau,” zei Dr.Ortiz, die is directeur van laser en cosmetische dermatologie aan de Universiteit van Californië, San Diego. “Dit is iets wat ze nodig hebben om maandelijks te herhalen, en het hebben van een week van peeling kan moeilijk zijn om door te gaan elke maand.”

andere veel voorkomende behandelingen met melasma zijn lasers, intens gepulseerd licht (IPL) en orale medicatie. “Ik persoonlijk ben niet onder de indruk van microdermabrasie voor melasma, dus ik gebruik dat niet veel,” zei ze. “Met laserbehandeling, wil je ervoor zorgen dat je lage-energie lasers gebruikt, zodat het niet verergert of ze terugval of rebound.”

hoewel hydrochinon een steunpilaar is van de therapie,” kun je het niet chronisch gebruiken vanwege het risico op ochronose (permanent donker worden), dus je moet wel een vakantie met medicijnen nemen, ” zei Dr.Ortiz. “Tijdens die vakanties wil je ervoor zorgen dat patiënten een nonhydrochinon-bleekmiddel hebben, zodat ze niet opvlammen.”Opties zijn lignine peroxidase, oligopeptide, Lytera, Melaplex, 4-n-butylresorcinol, cysteamine crème, tranexaminezuur en orale antioxidanten.

in een door SkinMedica gesponsord onderzoek hebben onderzoekers een gerandomiseerd, dubbelblind, halfgezichtsonderzoek uitgevoerd bij vrouwen met matige tot ernstige hyperpigmentatie van het gezicht om de werkzaamheid en verdraagbaarheid te beoordelen van drie nieuwe huidverhelderingsformuleringen die SMA-432 bevatten, een prostaglandine E2-remmer, vergeleken met topische 4% hydrochinon (J Drugs Dermatol 2012 Dec;11:1478-82). Ze vonden dat de niet-hydrochinon-huidformuleringen beter werden verdragen en net zo effectief waren als 4% hydrochinon.

in een afzonderlijke, niet-gepubliceerde studie onder 22 vrouwen, beoordeelden de onderzoekers de werkzaamheid van de U.SK Advanced Defense Booster, dat ferulinezuur, maslinezuur, peptiden en olijfbladextract bevat. Zij merkten op dat 98% van de patiënten verbetering zag na 28 dagen behandeling.

wanneer het gaat om het gebruik van lasers voor melasmabehandeling, leveren apparaten met lage energie de beste resultaten. “Ik gebruik liever iets als de 1927-nm fractionele diode lasers op 3.75% dichtheid, echt lage dichtheden omdat er minder risico op rebound, ” Dr. Ortiz zei. “Ze verbeteren ook de doorlaatbaarheid van de huid voor het gebruik van topicals.”

in een observationele studie bij 27 vrouwelijke patiënten met refractaire melasma combineerde Arielle Kauvar, MD, director of New York Laser & Skin Care, microdermabrasie met de Q-switched Nd:YAG (Lasers in Surgery and Medicine 2012; 44:117-24). “De instellingen die ze gebruikte waren zeer lage fluentie, dus er was geen klinisch eindpunt of geen whitening,” Dr. Ortiz zei. Ze gebruikte een laser om 1 uur.6-2 J / cm2 met een 5-of 6-mm vlekgrootte onmiddellijk na microdermabrasie gedurende 4 weken. “Ze kreeg een goede verbetering met behulp van een huidverzorging regime van zonnebrandcrème, hydrochinon, en tretinoïne of vitamine C,” zei ze. “Remissie duurde ten minste 6 maanden.”

in een studie gepresenteerd op de 2019 annual meeting van de America Society for Laser Medicine and Surgery, gebruikten Dr.Ortiz en Tanya Greywal, MD, van de Universiteit van Californië, San Diego, drie passes van de 10764-nm Nd:YAG laser om 10 proefpersonen met melasma huidtypes 2-5 te behandelen. Het apparaat heeft een pulsduur van 650 microseconden, een vlekgrootte van 6 mm en een energiemodus van 11-14 J/cm3. “Er was geen downtime met deze patiënten, en ze zagen een gemiddelde verbetering van 26%-50% zo vroeg 3 weken,” zei ze. “Patiënten hadden meerdere behandelingen nodig om een adequate resolutie te zien, maar er was geen anesthesie of gevoelloosheid nodig. Dit is een goede optie voor patiënten die chronische onderhoudsbehandeling nodig hebben.”

Topicals spelen ook een belangrijke rol na de laserbehandeling van melasma. Dr. Ortiz karakteriseerde clobetasol als ” een soort van magische zalf.”Ze gebruikt één applicatie onmiddellijk na de procedure” wanneer ik me zorgen maak over een patiënt met post-inflammatoire hyperpigmentatie of als ik niet wil dat melasma patiënten rebound. Het kan helpen zwelling en ontsteking te verminderen om het risico van postinflammatoire hyperpigmentatie te verminderen.”

onderzoekers hebben ontdekt dat melasma een vasculaire component bevat. Paul M. Friedman, MD, van het Dermatology and Laser Surgery Center, Houston, en zijn collega ‘ s gebruikten spectrocolorimetrie om een onderliggende prominente vasculaire component te detecteren bij 11 patiënten met melasma (Lasers Surg Med 2017 Jan;49:20-6). Zij bepaalden dat melasmaletsels die subtiel of subklinisch telangiectatisch erytheem vertonen, kunnen worden verbeterd door gecombineerde vasculaire-gerichte lasertherapie samen met fractionele laag-powered diodelasertherapie. “Een parallelle verbetering van telangiectatisch erytheem suggereert een relatie tussen de onderliggende vasculatuur en hyperpigmentatie,” zei Dr. Ortiz, die niet bij het onderzoek betrokken was. “Dus, patiënten die een vasculaire component van hun melasma daadwerkelijk kunnen krijgen verbeterde werkzaamheid.”

een andere strategie voor melasma-patiënten omvat orale behandeling met Polypodium leucotomos-extract (PLE), een varen uit de polypodiaceae-familie met antioxiderende eigenschappen waarvan is aangetoond dat het fotoprotectief is tegen UVA-en UVB-straling. “Ik zie het graag als een interne zonnebrandcrème,” zei Dr.Ortiz. “Het vervangt uw externe zonnebrandcrème niet, maar het voegt extra bescherming toe. Het is getoond om de strengheid van zonnebrand beduidend te verminderen en het risico van UV–straling-veroorzaakte huidkanker te verminderen, evenals huid het verouderen te verhinderen.”Het beweerde werkingsmechanisme omvat het verminderen van UV-gemedieerde oxidatieve schade aan DNA, het verbeteren van de activiteit van endogene antioxidant systemen, het verhogen van de minimale erythema dosis, het blokkeren van UV–straling-geïnduceerde cyclo-oxygenase-2 expressie, het verminderen van UV-geïnduceerde immuun onderdrukking, en het bevorderen van p53 suppressor gen expressie.

in een pilot placebogecontroleerd onderzoek met melasma-patiënten op hun normale regime van hydrochinon en zonnebrandcrème, werden 40 Aziatische patiënten met melasma gerandomiseerd naar orale PLE-suppletie of placebo gedurende 12 weken (J Clin Aesthet Dermatol 2018 mrt;11:14-9). Zij vonden dat PLE significant verbeterde en versnelde het resultaat bereikt met hydrochinon en zonnebrandcrème vanaf de eerste maand van de behandeling, in vergelijking met placebo.

Dr. Ortiz besprak vervolgens de rol van oraal tranexaminezuur, een antifibrinolytisch, procoagulant middel dat door de Food and Drug Administration voor de behandeling van menorrhagia en voor preventie van bloeding in patiënten met hemofilie die tandextracties ondergaan wordt goedgekeurd. “Het is een synthetisch lysine derivaat dat plasminogeen activering remt door het blokkeren van lysine-bindende plaatsen op de plasminogeen molecuul, en het is een game changer voor melasma behandeling,” zei ze. “Een van de bijwerkingen is dat het melanogenese en neovascularisatie remt. Het is effectief geweest voor melasma, maar het gebruik is beperkt door het risico op trombo-embolie. Het is een licht verhoogd risico, iets waar patiënten zich bewust van moeten zijn, maar niet iets dat ons zou moeten afschrikken om het voor te schrijven.”

in een studie met 561 patiënten met melasma verbeterde 90% na een mediane behandelingsduur van 4 maanden en had slechts 7% bijwerkingen (J Am Acad Dermatol 2016;75:385-92). De meest voorkomende bijwerkingen waren een opgeblazen gevoel in de buik en pijn. Eén patiënt ontwikkelde een DVT tijdens de behandeling, maar die persoon bleek een proteïnetekort te hebben.

de dagelijkse dosering van tranexaminezuur voor menorragie is 3.900 mg per dag, terwijl de dosering voor melasma varieerde van 500 mg-1.500 mg per dag, zei Dr. Ortiz. Het is beschikbaar als een 650 mg pil in de Verenigde Staten. “Ik schrijf 325 mg tweemaal per dag voor, maar studies hebben aangetoond dat 650 mg eenmaal per dag net zo effectief is,” zei ze.Voordat Dr. Ortiz tranexaminezuur voorschrijft, bestelt hij geen labs, maar ze heeft een uitgebreide voorgeschiedenis van de huidige ziekte. Zij schrijft het niet voor aan patiënten met een verhoogd risico op stolling, waaronder mensen die roken en mensen die orale anticonceptiva gebruiken of die hormoonsupplementen gebruiken. Het gebruik is ook gecontra-indiceerd bij mensen met een huidige maligniteit, die met een voorgeschiedenis van beroerte of DVT, en die om het even welke stollingswanorde hebben.

zij sloot haar presentatie af met de opmerking dat zij voorstander is van een combinatiebenadering voor de behandeling van melasma-patiënten die begint met een breedspectrum zonnebrandcrème en PLE. “Voor bleken gebruik ik graag 12% hydrochinon met 6% kojinezuur in VersaBase,” zei ze. “Zodra ik ze beter onder controle heb, schakel ik ze om naar 4% hydrochinon voor onderhoud. Ik gebruik glycolische schillen, lage-energie lasers, en tranexaminezuur als de melasma ernstig is, en ze hebben geen contra-indicaties. Een combinatie aanpak bereikt echt de beste resultaten, en counseling is de sleutel.”

Dr. Ortiz onthulde dat hij financiële relaties had met talrijke farmaceutische en apparatenbedrijven. Ze is ook medevoorzitter van MOA.