commentaar: Alexander Monro van”The Foramen of Monro “

Alexander Monro secundus (1733-1817) is vooral bekend voor zijn werk in neuroanatomie in relatie tot het” interventriculair foramen “en de”Monro–Kellie doctrine”.1 echter, naast deze, Monro heeft ook een aanzienlijke bijdrage geleverd aan de neurowetenschappen, waaronder De aders lymphatics valvulosis (1757) en een beschrijving van alle Bursae murcosae van het menselijk lichaam (1788). Monro secundus was ook een succesvol docent en slaagde erin om in 1777 in Edinburgh de leerstoel geneeskunde, anatomie en chirurgie op te richten, die hij bijna vijf decennia van zijn academische carrière bekleedde.1,2 de auteurs vatten het levensverhaal van Alexander Monro secundus samen en belichten zijn bijdragen aan de medische wetenschap.Alexander Monro secundus (figuur 1) werd geboren op 20 mei 1733 in Edinburgh, Schotland als zoon van Alexander Monro primus en Isabella MacDonald.2 Hij maakte deel uit van wat we vandaag de dag kennen als de beroemde “Monro dynastie”. Zijn vader, Alexander Monro primus is geaccrediteerd met de oprichting van de Universiteit van Edinburgh Medical School en Edinburgh Royal Infirmary. De Monros samen hield de leerstoel van anatomie voor 126 jaar aan de Universiteit van Edinburgh sinds haar oprichting.3

al op jonge leeftijd werd Monro secundus gemarkeerd om de rol van zijn vader over te nemen als hoogleraar anatomie in Edinburgh. Hij werd ingeschreven aan de Universiteit van Edinburgh in 1745 en tegen 1753 begon hij les te geven aan de summer anatomy course van zijn vader en op 10 juni 1754 werd hij benoemd tot conjoint Professor of Anatomy.2 het jaar daarop presenteerde hij zijn proefschrift De Testibus et semine in variis animalibus, waarvoor hij zijn medische graad behaalde.4

persoonlijk leven

Monro secundus was getrouwd met Katherine Inglis en had 5 kinderen. In 1798 gaf hij de rol over aan zijn zoon, Monro tertius. Na zijn pensionering schonk hij zijn uitgebreide anatomische en pathologische specimencollectie aan de Universiteit van Edinburgh, op basis van een belofte die hij in 1764 had gedaan. Monro secundus kreeg in 1813 een beroerte, waardoor hij zijn klinische en academische activiteiten moest staken.2

medische carrière en academische bijdragen

na zijn afstuderen reisde Monro secundus naar Londen om anatomie te lezen met William Hunter (1718-1783), een student van Monro primus. Hij ging vervolgens naar Parijs om zijn passie na te streven, maar keerde voortijdig terug naar Edinburgh, om te helpen met het onderwijzen van anatomie en andere taken aan de Universiteit als gevolg van de afnemende gezondheid van zijn vader. Na een verblijf van enkele maanden in Berlijn onder Johann Friedrich Meckel de oudere schreef hij zich in 1757 in Aan de Universiteit Leiden, waar hij twee prominente anatomen ontmoette, Bernhard Siegfried Albinus en Petrus Camper. In 1758 keerde Monro Secundus terug naar huis om officieel de verantwoordelijkheid van zijn vader over te nemen. In 1759 werd hij verkozen tot Fellow van het Royal College Of Physicians of Edinburgh.5

Monro secundus was een talentvol docent. In 1764 moest een nieuwe collegezaal worden gebouwd om zijn groeiende aantal studenten te huisvesten. Zijn uitmuntendheid wordt ook bewezen door het feit dat verschillende eponiemen zijn geassocieerd met zijn naam (Tabel 1). Monro secundus behaalde zijn eerste publicatie, getiteld De venis lymphaticis valvulosis.6 Hier, tegen het populaire geloof gehouden op het moment, betoogde hij dat het lymfestelsel absorberend was en een andere entiteit van de bloedsomloop. Dit veroorzaakte conflict met zijn voormalige professor, William Hunter, die beweerde dat hij dit concept al vele jaren had onderwezen, waarop Monro weerlegde dat Hunter Het idee in feite uit zijn thesis had gestolen. Echter, het kwam aan het licht dat anderen, waaronder Francis Glisson en Friedrich Hoffman speculaties hadden gepubliceerd over deze bijna 100 jaar voor Monro en Hunter, die geen van hen had gerealiseerd.2

het Lacteale geschil

in 1767 stelde William Hewson, een voormalig student van Monro en een collega van Hunter, de aanwezigheid van lacteals en lymfevaten in niet-ammalianen voor toen hij paracentese van de borstholte in traumatische pneumothorax uitvoerde. Dit werd betwist door Monro secundus omdat hij Hewson voorging in het uitvoeren van paracentese van de thorax. Hewson was echter de eerste die publiceerde over lymphatics bij niet-ammiliaanse dieren.7

interventriculair Foramen

het interventriculair foramen van Monro werd beschreven door Monro secundus tijdens de bijeenkomst van de Philosophical Society of Edinburgh in 1764. Hij was de eerste die een korte buis beschreef tussen de gepaarde laterale ventrikels en de derde ventrikel van de hersenen, hoewel een aantal onderzoekers ook de aanwezigheid van een soortgelijke communicatie voor hem hadden vastgesteld (Tabel 2). Het is nu een vaststaand feit dat het foramen van Monro vaak wordt belemmerd door infecties, vasculaire afwijkingen, aangeboren atresie, en neoplastische aandoeningen die vaak leiden tot obstructieve hydrocephalus.3,8 Monro secundus gaf gedetailleerde illustraties van het Foramen en de pathologische veranderingen in de setting van Hydrocefalie. Dit bleek uit het autopsiemonster van een 3-jarige jongen wiens hersenen in 1753 werden geïnspecteerd door Monro en zijn collega Robert Whytt (1714-1766).2,3 in 1783 publiceerde Monro secundus over het Foramen in een artikel getiteld Observations on the Structure and Functions of the Nervous:

“Na het leggen van de laterale ventrikels van de hersenen op de gebruikelijke manier, het verlaten van het tussenschot tussen de hartkamers volledige, laat de goot is tussen de corpora striate en thalami nervorum opticorum, de bodem is bezet door de stof genaamd Centrum semicirculare geminum, worden getraceerd naar binnen, en het zal worden gevonden om te leiden naar het voorste deel van een ovaal gat, groot genoeg om toe te geven een ganzenveer, onder het voorste deel van de fornix. Vanuit dit gat kan een sonde gemakkelijk worden doorgegeven in de andere laterale ventrikel, waaruit in de eerste plaats blijkt dat de twee laterale ventrikels met elkaar communiceren. Wanneer de fornix vervolgens dwars wordt verdeeld, vinden we dat deze passage de voorste crura van de fornix in het voorste deel heeft, en het verbindende of middelste deel van de choroide plexus van de laterale ventrikels aan het achterste deel, en dat het middelste deel zich over een gang naar beneden bevindt, genaamd de ITER ad infundibulum, of vulva, die liever iter ad tertium ventriculum zou moeten worden genoemd.”8

Foramen van Monro voor Monro

de eerste bekende anatomische tekeningen van het foramen werden geïllustreerd door Leonardo Da Vinci in de jaren 1510 en was gebaseerd op een was gegoten van de ventrikels van de hersenen van een OS (Figuur 2).9 deze tekeningen toonden Opmerkelijk een duidelijke communicatie tussen elk laterale ventrikel en het derde ventrikel.9 Een andere anatoom genaamd Vesalius noemt het interventriculaire foramen in zijn”Epitome”.10 hier beschrijft hij:

“andere door het septum maar komen samen in een sinus (de derde ventrikel) die onder het lichaam gevormd als een boog (fornix); deze ruimte strekt zich direct naar beneden als een prominente kanaal door de stof van de hersenen in een trechter of bekken gevormd door een dun membraan van die vorm (de infundibulaire uitsparing)”10

Vesalius had waarschijnlijk het juiste idee dat de laterale ventrikels en derde ventrikels inderdaad een communicatie hadden, maar hij was onnauwkeurig in zijn beschrijvingen. Na Vesalius schilderde een andere bekende anatoom Willis (1682) een soortgelijk beeld als Vesalius en stelde dat:

“in dit (derde) ventrikel bevinden zich twee openingen, waarvan er één in het begin en de andere aan het eind van het ventrikel staat; en door het midden van het ventrikel strekt zich een naar beneden hellende opening uit naar het infundibulum, zodat een sereuze humor die naar boven komt of een andere van de foramina onmiddellijk naar beneden stroomt naar het infundibulum.”8

de volgende opmerkelijke bijdrage werd geleverd door Winslow (1732) toen hij beschreef:

“de infundibulum opent boven vlak voor de optische thalami, door het Ovale Gat genaamd foramen commune anterius, en communiceert bijgevolg met de laterale ventrikels.”8

tot slot gaf Monro de duidelijkste illustratie van het foramen dat we vandaag het Foramen van Monro noemen. Hij geloofde dat de interventriculaire foramina één lag aan elk uiteinde van een transversaal gerichte passage, die een directe verbinding vormt tussen de twee laterale ventrikels, en die, op zijn beurt, inferiorly opent in de derde ventrikel via een verticaal geplaatste opening die hij noemde de “iter ad tertium ventriculum” (Figuur 3).2,8 het lijkt erop dat zijn eerste verslag niet met algemene bijval werd ontvangen en Monro maakte het zijn voorrecht om zijn overtuigingen te herhalen in zijn verhandeling over de hersenen.11

“tot mijn grote verbazing heb ik echter vernomen, dat verscheidene leraren van de anatomie in Londen hun leerlingen hebben verteld, dat zij tevergeefs naar zulke passages hadden gezocht en daarom het bestaan ervan durfden te ontkennen.”8

Gebeurtenissen zoals deze leidde hem naar het wegnemen van twijfels in verband met het foramen voor dat hij ging tot het uiterste van het toevoegen van een “Verklaring van de Hoogleraren van de Faculteit Physic in de Universiteit van Edinburgh” die eindigt:

“daarom zijn Wij gevoelen geen twijfel aan het bestaan van de communicatie van de Laterale Ventrikels van de Hersenen met elkaar en met De Derde Ventrikel, beschreven door Dr. Monro in het werk publiceerde hij op het Zenuwstelsel in 1783.”8

de Monro Bell controverse

Monro’ s beschrijving van het interventriculair foramen stuitte op weerstand van andere bekende anatomen uit zijn tijd. Hoewel de “leraren van de anatomie in Londen” kennis hadden van de continuïteit tussen de derde en de laterale ventrikels, accepteerden zij Monro ‘ s illustraties niet. Dergelijke tegenstrijdige standpunten kunnen worden toegeschreven aan de verschillende methoden van het ontleden van de hersenen.8

Monro kreeg vijandige kritiek van een gerenommeerd chirurg en anatoom, Sir Charles Bell (1802). De basis van zijn beschuldigingen was gebaseerd op Monro die iets beschreef dat al bekend was in plaats van ronduit zijn beschrijvingen af te wijzen. Hij veroordeelde Monro verder omdat hij passages uit eerdere verslagen van oudere anatomen uit zijn verband haalde en een valse indruk gaf met betrekking tot het interventriculaire foramen.12 Bell, die ook anatomie studeerde in Edinburgh, was misschien verbitterd ten opzichte van Monro omdat hij verlangde naar de leerstoel van de anatomie, die in die tijd werd bezet door Monro.12

samengevat was Monro niet de enige en zeker niet de eerste anatoom die de communicatie tussen de derde en de laterale ventrikels ontdekte (Tabel 2). Zijn anatomische beschrijving was echter de meest accurate die op dat moment bekend was.De Monro–Kellie doctrine is vernoemd naar de beroemde anatoom Alexander Monro secundus en de Schotse chirurg George Kellie (1758-1829), die ook een oud-student van Monro was.1

de Monro-Kellie-doctrine is gebaseerd op het feit dat de schedel een stijve structuur heeft en dat het totale volume van de bestanddelen (hersenweefsel, bloed en cerebrospinale vloeistof ) constant is. Het stelt dat een toename van het volume van een van zijn bestanddelen moet worden gecompenseerd door een afname van het volume van een ander. Als dit niet gebeurt, zal dit leiden tot een toename van de intracraniale druk (ICP).13 de leer is essentieel bij het begrijpen van de schadelijke effecten van verhoogde ICP op de hersenen.1

toen Monro publiceerde over het intraventriculair foramen, maakte hij ook observaties over de schedelholte, waarbij hij fysische principes toepaste op de inhoud in de schedel, wat uiteindelijk zou leiden tot de Monro–Kellie doctrine.14 Monro in zijn werk schreef,

“want, daar de substantie van de hersenen, zoals die van andere vaste stoffen van ons lichaam, bijna onverdraaglijk is, moet de hoeveelheid bloed in het hoofd te allen tijde gelijk zijn, of bijna gelijk te allen tijde, hetzij in gezondheid of ziekte, in het leven of na de dood, die gevallen alleen uitgezonderd waarin water of andere materie wordt uitgestoten, of afgescheiden uit de bloedvaten; want hierin zal een hoeveelheid bloed, in bulk gelijk aan de uitgestoten materie, uit de schedel worden geperst”15

Monro stelde eerst vast dat het hersenweefsel wordt beschermd door een stijve schedel, die niet samendrukbaar noch uitbreidbaar is. Hij merkte vervolgens op dat het bloed in de holte constant is, en een continue bloeduitstroom (veneus bloed) is essentieel voor inkomend bloed (arterieel bloed) om het hersenweefsel te voeden.2 afzonderlijk had Kellie dezelfde conclusies getrokken als Monro. George Kellie verder vooruit de ideeën uitgedrukt door Monro op een vergadering van de Medico-Chirurgical Society van Edinburgh, zeggen,

“als deze vooronderstellingen waar zijn, dan lijkt het niet erg denkbaar hoe enig deel van de circulerende vloeistof ooit uit de schedel kan worden onttrokken, zonder dat zijn plaats gelijktijdig wordt ingenomen door een equivalent, of hoe iets nieuw brandend kan worden binnendrongen zonder een gelijkwaardige verplaatsing.”15

Kellie’ s onderzoek toonde aan dat de hoeveelheid bloed in cerebrale vaten niet werd beïnvloed door de effecten van de zwaartekracht toen dieren werden opgehangen. Deze bevindingen werden bevestigd toen Monro en Kellie lichamen ontleedden van twee piraten die in Leith werden opgehangen. Tijdens hun postmortem onderzoek van de lichamen van de piraten, merkten ze op dat terwijl de extracraniale schepen verstopt waren, de intracraniale Schepen dat niet waren.1,2

uit de uitgebreide werken van Monro en Kellie kunnen we nu hun doctrine vereenvoudigen tot een wiskundige formule als volgt: VCSF + VBLOOD + VBRAIN + VOTHER = VINTRACRANIAL SPACE = (CONSTANT)15

“The Monro–Kellie doctrine” wordt soms aangeduid als de “Monro–Abercrombie doctrine” omdat Kellie ‘ s bevindingen werden onderschreven door een bekende patholoog van de Universiteit van Edinburgh, John Abercrombie (1780-1844).2

medische bijdragen van de Monro-dynastie

de medische bijdragen van de Monro-dynastie (Figuur 4) zijn weergegeven in Tabel 3. Monro primus speelde een belangrijke rol in het bevorderen van de moderne geneeskunde in zijn belangrijkste publicatie in 1726, The Anatomy of Humane Bone. Hier besprak hij 2 belangrijkste theorieën, de eerste was dat zenuwen solide zijn en ze trillingen doorgeven aan hun doelwitten en ten tweede, zenuwen zijn gevuld met vloeistof die reizen van de hersenen naar organen en spieren.16

Monro primus publiceerde meer dan 50 artikelen over uiteenlopende onderwerpen. Hij postuleerde de aanwezigheid van vreemde lichamen in het vermiform appendix en dat geelzucht voornamelijk werd veroorzaakt door gemeenschappelijke galwegobstructie. Hij publiceerde ook over de voeding van de foetus via vruchtwater en pokken inenting. Verder gebruikte Monro primus een unieke techniek om gekleurde terpentijnolie te gebruiken om kadavers te doordringen.16

net als zijn vader schreef Monro secundus een uitgebreide literatuur met de belangrijkste bevindingen waarvan zijn naam synoniem is met het interventriculair foramen. en de Monro-Kellie doctrine.Hoewel Monro tertius op grote schaal publiceerde, slaagde hij er niet in de hoge normen van zijn vader en grootvader te halen. Ondanks deze tekortkomingen zijn beste werk opgenomen papers getiteld “Observations on Aneurism of the Abdominal Aorta (1827) and The Anatomy of the Urinary blaas and Perineum of the Male (1842)”. Zijn meest opmerkelijke neurochirurgische bijdrage was het artikel The Morbid Anatomy of the Brain.17

er is veel gedocumenteerd over de 126-jarige heerschappij van de Monros over de leerstoel anatomie aan de Universiteit van Edinburgh. Maar zeer weinigen zijn zich bewust van de politiek en vriendjespolitiek die in die periode heerste en die tot dit bolwerk leidde. Dit was het geval omdat tijdens de Monro-regel de opvolger werd benoemd voordat de voorzitter zijn functie ontruimde, waardoor hij een ongekende invloed kreeg bij het selecteren van zijn opvolger. Het benoemingsproces werd gereviseerd in 1846, toen het Royal College of Surgeons de eeuwenoude traditie beëindigde door het ontslag van Monro tertius te aanvaarden en John Goodsir op 2 mei 1846 aan te stellen als hoogleraar geneeskunde en anatomie.2 Monro tertius zou het altijd moeilijk hebben om de hoge normen van zijn voorgangers te halen. En dit werd duidelijk toen zijn tegenstanders hem beschreven als een ongeïnspireerde anatoom die niet te vergelijken met zijn briljante vader of grootvader. Verder werd hij bekritiseerd voor zijn stijl van lezingen en schrijven. Vaak werd zijn werk beschreven als onduidelijk en onorigineel. Enkele prominente figuren, waaronder Charles Darwin, schreven dat “Dr Monro zijn lezingen over de menselijke anatomie even saai maakte als hij zelf, en het onderwerp walgde me”.18

conclusie

Alexander Monro secundus was een uitzonderlijk anatoom. Hij leverde diverse bijdragen op het gebied van de geneeskunde. Zijn belangrijkste werk omvat de ontdekking van het interventriculair foramen en de Monro–Kellie doctrine. De eerste is een van de belangrijkste anatomische oriëntatiepunten in de diagnose en het beheer van verschillende intraventriculaire aandoeningen en de laatste vormt nog steeds de fundamentele basis voor verschillende modaliteiten van het beheer bij patiënten met hoofdletsel. Zonder deze onschatbare bijdragen van Monro, was de hedendaagse neurochirurgie misschien niet waar het nu is.

Disclosure

de auteurs hebben geen persoonlijk, financieel of institutioneel belang bij de in dit artikel beschreven geneesmiddelen, materialen of hulpmiddelen.

erkenning

de auteurs zijn het Royal College of Surgeons Of Edinburgh dankbaar voor hun steun.