corneale afzettingen en topische Ofloxacine–het effect van polyfarmacie bij de behandeling van microbiële keratitis

in het Verenigd Koninkrijk wordt intensieve ofloxacine-therapie vaak gebruikt als eerstelijnsbehandeling voor corneale ulceratie. Ofloxacin, fluorochinolone van de tweede generatie, wordt uitgebreid gebruikt in bacteriële keratitis, wegens zijn gemak van beschikbaarheid, breed spectrum van activiteit, en gebrek aan giftigheid. In de loop der jaren zijn ciprofloxacine, norfloxacin, en ofloxacin met succes gebruikt voor de behandeling van microbiële keratitis. Hoewel er veel meldingen zijn van kristallijne corneaafzettingen bij gebruik van topische ciprofloxacine 0,3% en norfloxacine 0,3%,zijn er weinig meldingen van topische ofloxacine 0,3%. Claerhout et al rapporteerden corneale ofloxacine afzettingen bij twee kinderen met vernal keratoconjunctivitis.Van 4, 5 gatifloxacine, een vierde generatie fluorochinolon, is gemeld dat het op dezelfde wijze als ciprofloxacine intrastromale kristallijne afzettingen met een gecompromitteerd cornea-epitheel veroorzaakt.De exacte oorzaak van deze precipitaten is onbekend, maar multidrugtherapie en pH-oplosbaarheidsprofiel kunnen van belang zijn. Ofloxacine vertoont, net als andere fluorochinolonen, pH-afhankelijke oplosbaarheid. In het in vitro traanmodel bleef de traanconcentratie van ofloxacine onder de oplosbaarheid bij alle geteste pH-waarden (pH 6,4–7,2).Hoewel het gebruik van ofloxacine alleen geen fysisch-chemische veranderingen in de traanfilm lijkt te veroorzaken, verandert de combinatietherapie waarschijnlijk de pH, met als gevolg corneaafzettingen. Combinatietherapie omvat adjuvante medicijnen gebruikt zoals lokale anesthetica en cycloplegica voor pijnverlichting evenals actuele steroïden en andere actuele antibiotica. Scuderi et al8 incubeerde corneale epitheliale cellen van konijnen (SIRC) gedurende 8-72 uur in aanwezigheid van ofloxacine van verschillende concentraties (1,5, 3 en 6 mg/ml). Zij stelden vast dat alle concentraties van ofloxacine statistisch significante dosis – en tijdsafhankelijke verminderingen van de levensvatbaarheid van de cellen veroorzaakten, zelfs na 8 uur. na 72 uur was er een volledig verlies van de levensvatbaarheid van de cellen. Accumulatie van grote aantallen dode cellen en veranderde algemene morfologie kunnen ook verantwoordelijk zijn voor de ofloxacine-afzettingen.

wat de gepresenteerde gevallen betreft, waren verscheidene van deze patiënten op het moment van presentatie voor de corneale dienst behandeld met persistente, intensieve, bewaarde lokale antimicrobiële middelen. De meeste van deze actuele medicijnen bevatten benzalkoniumchloride als conserveermiddel, waarvan bekend is dat ze celwanden verstoren door membraanlipiden te emulgeren.9 Het vermindert ook epitheliale microvilli, vermindert het hoornvlies bevochtigen, en remt celmotiliteit en oppervlakte het helen. Het is waarschijnlijk dat de pH-balans was veranderd als gevolg van de interactie van meerdere medicijnen, en in de aanwezigheid van een gecompromitteerd oculair oppervlak en een niet-genezend epitheliaal defect, kan resulteren in precipitatie, met het verschijnen van corneale afzettingen.

omdat ofloxacine niet zonder conserveermiddel beschikbaar is, werd het gestopt om de aantasting van meerdere conserveermiddelen op het reeds gecompromitteerde oculaire oppervlak te verminderen, en werd het vervangen door antimicrobiële middelen zonder conserveermiddel om epithelialisatie te bevorderen en corneale en conjunctivale toxiciteit te verminderen. In het bijzonder waren sommige patiënten vóór de presentatie behandeld met topische gentamicine, waardoor het oculaire oppervlak verder werd aangetast.

het vermijden van langdurige en intensieve conserveermiddelen die meerdere topische behandelingen bevatten, dient de stabiliteit van het oculaire oppervlak te bevorderen en de incidentie van neerslag van kristallijne corneaafzettingen te helpen verminderen. Stopzetting van ofloxacine en wijziging van topische therapie zouden in de meeste gevallen moeten helpen om deze afzetting weg te nemen. Als de afzettingen aanhouden en epithelialisatie voorkomen, moeten ze worden gedebriefeerd om het hoornvlies in staat te stellen epithelialiseer. In alle gepresenteerde gevallen werd het hoornvlies geëpithelialiseerd na stopzetting van ofloxacine en verwijdering van de afzettingen, zonder enig negatief resultaat, hoewel sommige afzettingen subepitheliaal bleven bestaan (geval 6).