De ziekte van Behçet en het Neuro-Behçet-syndroom

chronische laesies hebben de neiging isointen en kleiner te zijn, en het is niet ongewoon om hersenstamatrofie en derde ventriculaire vergroting te zien op follow-up MRI. Bij sommige patiënten met resterende hersenstam en subcorticale laesies, beelden zelden na te bootsen multiple sclerose. Al deze bevindingen ondersteunen het veneuze begin van de laesies.16

er zijn ook een aantal meldingen van NBS-gevallen waarbij MRI-beelden massalaesies vertoonden die hersentumoren nabootsten, wat in sommige gevallen een histologische diagnose noodzakelijk maakte.De aanwezigheid van hersenstamatrofie, met name in de middenhersenen tegmentum en pons, is ook gemeld en gecorreleerd met een progressieve vorm van de ziekte.Heterogene versterking met gadolinium kan worden waargenomen bij acute parenchymale laesies. Het aantal laesies gedetecteerd met gevoeligheidsgewogen beeldvorming is groter dan de conventionele T2* gradiënt-echo.De meeste laesies bij p-NBS bleken hemorragisch te zijn, wat de voorgestelde veneuze pathologie ondersteunt.20

betrokkenheid van het ruggenmerg komt niet vaak voor, maar bestaat wel. In gemelde gevallen was de belangrijkste plaats van betrokkenheid het cervicale ruggenmerg met de myelitis-achtige inflammatoire laesies die >2 segmenten bleven aanhouden en zich in sommige gevallen uitstrekten tot de hersenstam.De auteurs hebben een aantal NBS-patiënten waargenomen met longitudinale extensieve myelitis bij wie neuromyelitis optica-IgG negatief was, en onlangs werd een duidelijk MRI-patroon geïdentificeerd dat werd gelabeld als Bagelteken, dat de veneuze pathologie van BD ondersteunt.22,23

niet-parenchymale manifestaties van NEURO-BEHÇET ’s syndroom

cerebrale veneuze sinustrombose (niet-parenchymaal syndroom): Extra-axiaal Neuro-Behçet’ s syndroom

de tweede meest voorkomende vorm van neurologische betrokkenheid is cerebrale veneuze sinustrombose (CVST), die kan worden waargenomen bij maximaal 12-20% van de patiënten met BD die primaire neurologische betrokkenheid hebben.Deze vorm wordt ook vasculair-NBS of extra-axiaal NBS genoemd. Klinische manifestaties als gevolg van trombose van het intracraniale veneuze systeem variëren afhankelijk van de plaats en snelheid van veneuze occlusie en de omvang ervan.

onze observatie suggereert dat CVST bij BD geleidelijk evolueert, zodat een fulminerend syndroom met hevige hoofdpijn, convulsies, verlamming en coma ongewoon is. Papiloedeem en parese van de zesde zenuw zijn de meest voorkomende klinische symptomen die gemeld zijn gerelateerd aan intracraniale verhoogde druk.18

craniale MRI toont gewoonlijk een gesloten durale sinus, maar verder normale parenchymale bevindingen. In sommige gevallen treden parenchymale laesies secundair op aan CSVT. De Heer venography kan de diagnose en de omvang van de CVST bevestigen. Volgens de betrokkenheid is de superieure sagittale sinus de meest voorkomende plaats van trombose, gevolgd door respectievelijk transversale sinussen, diepe cerebrale aders en caverneuze sinussen.Het is niet te verwachten dat veneuze hemorragische infarcten constant optreden bij mensen met CVST als gevolg van BD, in vergelijking met CVST veroorzaakt door andere etiologieën.

arterieel Neuro-Behçet-syndroom

arteriële betrokkenheid, resulterend in vasculaire aandoeningen van het CZS, komt zelden voor, consistent met de systemische arteriële betrokkenheid die ook soms voorkomt bij systemische BD. Arteriële betrokkenheid treft meestal grote slagaders die zich bevinden op de extracerebrale plaatsen van de craniocervicale arteriële boom, wat erop wijst dat er een extra-axiaal arterieel patroon van NBS kan bestaan, evenals een intra-axiaal arterieel NBS patroon gerelateerd aan intracraniale arteriële arteritis en intra-axiale kleine arteriële occlusies vergelijkbaar met de veneuze betrokkenheid waargenomen bij NBS. De vorming van aneurysma is gemeenschappelijk in de viscerale slagaders in BD maar uiterst zeldzaam in de intracranial of extracranial slagaders.

psychiatrische en cognitieve stoornissen

angst en depressie zijn de meest voorkomende psychosomatische symptomen bij BD. Echter, sommige patiënten met BD ontwikkelen een neurogedragssyndroom, dat bestaat uit euforie, verlies van inzicht of ontremming, onverschilligheid voor hun ziekte, psychomotorische agitatie of retardatie, paranoïde attitudes en obsessieve zorgen. De auteurs observeerden de ontwikkeling van deze psychiatrische symptomen bij het begin van andere neurologische symptomen van NBS of onafhankelijk en niet gerelateerd aan het gebruik van glucocorticosteroïden of een andere therapie, en noemden dit syndroom vervolgens neuro-psycho-Behçet ‘ s syndroom.Hoofdpijn

hoofdpijn

hoofdpijn is het meest voorkomende neurologische symptoom en komt voor bij 70% van de patiënten met BD. Hoofdpijn kan het gevolg zijn van verschillende oorzaken, waaronder de niet-structurele hoofdpijn van BD, p-NBS, CVST, in combinatie met oculaire ontsteking, en co-bestaande primaire hoofdpijn (bijv. migraine of spanningshoofdpijn).

in een casusreeks 26 werd waargenomen dat paroxysmale migraine-achtige pijn optrad bij exacerbatie van systemische BD-kenmerken. Het kan worden verklaard door een vasculaire hoofdpijn veroorzaakt door de immunomediated ziekte activiteit bij gevoelige personen en kan worden gezien bij maximaal 18% van de BD patiënten. Dit type van hoofdpijn is niet specifiek voor migraine en gelijkaardige hoofdpijnen zijn beschreven in sommige andere systemische ontstekingswanorde, zoals systemische lupus erythematosus.

perifere zenuwstelsel-betrokkenheid

PNS-betrokkenheid met klinische manifestaties is uiterst zeldzaam bij BD. Mononeuritis multiplex, een perifere neuropathie prominent in de onderste ledematen; polyradiculoneuritis, een sensorimotorische axonale neuropathie; en een axonale sensorische neuropathie met terugkerende episodes van myositis zijn gemeld. Hoewel primaire betrokkenheid van PNS zeldzaam is bij BD, moet er rekening mee worden gehouden dat polyneuropathie secundair aan behandeling met thalidomide of colchicine als bijwerking kan optreden.

secundaire neurologische betrokkenheid

neurologische complicaties secundair aan systemische betrokkenheid van BD, zoals cerebrale embolie van cardiale complicaties van BD of verhoogde intracraniale druk secundair aan superieur vena cava syndroom, zijn indirecte neurologische problemen die worden gezien bij BD. Neurotoxiciteit van het CZS met cyclosporine en perifere neuropathie secundair aan het gebruik van thalidomide of colchicine zijn neurologische complicaties gerelateerd aan BD-behandelingen.

diagnostische onderzoeken

bloedtesten

geen laboratoriumtesten geven een definitieve diagnose van BD. Hoewel is gemeld dat de sedimentatiesnelheid van erytrocyten geassocieerd is met BD-activiteit, is er geen gedefinieerd verband tussen verhoogde sedimentatiesnelheid van erytrocyten of C-reactief eiwit en NBS-activiteit. Het testen van HLA kan de diagnose in populaties ondersteunen waarin de ziekte met het fenotype HLA-B51 wordt geassocieerd en kan in de differentiële diagnose helpen. Ondanks het feit dat een van de diagnostische criteria, de pathergy test heeft een lage gevoeligheid. Volgens de consensusaanbevelingen van de International Neuro Behçet Advisory Group draagt een positieve pathergy-test bij een patiënt met vermoede BD-en systemische BD-kenmerken aanzienlijk bij tot de diagnose; een negatieve test sluit NBS echter niet uit.13

cerebrospinale vloeistof

pathologie van cerebrospinale vloeistof (CSF) wordt gevonden bij 70-80% van de patiënten met betrokkenheid van het CZS bij NBS. Indien uitgevoerd tijdens de acute fase, tonen CSF-onderzoeken gewoonlijk inflammatoire veranderingen in de meeste gevallen van NBS met parenchymale betrokkenheid. In de meeste parenchymale gevallen wordt een verhoogd aantal cellen, tot 100/mL of meer, met matig verhoogde eiwitspiegels verwacht. Wanneer de spinale kraan wordt uitgevoerd in de acute fase, de verhoogde cellen zijn waarschijnlijk een neutrofiele overheersing vertonen, maar dit is niet altijd de regel en een lymfocytaire prominentie kan ook worden gezien. In latere stadia, nemen het aantal cellen af en lymfocyten zijn bijna altijd het prominente celtype.10

oligoklonale banden zijn gewoonlijk afwezig, met een maximum van 15-20%.Verhoogde concentraties van IL-6 in de liquor van patiënten met zowel acute als chronische progressieve NBS in relatie tot de ziekteactiviteit zijn ook gemeld.

differentiële diagnose

in landen met een hoge incidentie van BD moeten alle chronische terugkerende uveale ontstekingen, met name panuveale ontstekingen, worden onderscheiden van BD. Patiënten moeten worden onderzocht en opgevolgd voor andere manifestaties van dit symptoomcomplex. Bij patiënten die symptomen van intracraniële hypertensie vertonen en bij wie neuroimaging trombose in één of meer van de cerebrale veneuze sinussen aan het licht brengt, moet BD worden opgenomen in de differentiële diagnose. De differentiële diagnose van p-NBS bevat multiple sclerose, beroerte bij jongvolwassenen, CZS vasculitis, neurosarcoïdose, CZS tuberculose, hersenstam glioom, hooggradig astrocytoom en Primair CZS lymfoom.29

MANAGEMENT of NEURO-BEHÇET ’s SYNDROME

Treatment of Parenchymal Neuro-Behçet’ s Syndrome

er zijn geen gecontroleerde studies voor de behandeling van vasculaire, gastro-intestinale en neurologische betrokkenheid van BD.De behandelingsstrategieën voor NBS zijn meestal afhankelijk van de klinische ervaring van de betrokken neurologen. De behandelingsopties omvatten hoge doses intraveneuze methylprednisolonpulsen gedurende 5-10 dagen, gevolgd door een afbouw van oraal prednisolon (1 mg/kg gedurende maximaal 4 weken, of totdat verbetering wordt waargenomen), en moeten worden gevolgd door een orale afbouwdosis glucocorticoïden gedurende 2-3 maanden om vroege recidieven te voorkomen.

nadat remissie is geïnduceerd, dient langdurige behandeling met immunosuppressiva te worden overwogen bij patiënten met betrokkenheid van het PARENCHYMUS CZS, omdat deze vorm bij de meeste patiënten kan worden gevolgd door een recidief of een secundair progressief verloop en kan leiden tot significante fysieke en cognitieve tekorten die leiden tot neurologische beperkingen.

Colchicine, azathioprine, cyclosporine, cyclofosfamide, methotrexaat, chloorambucil, thalidomide, IFN-alfa en anti-TNF middelen behoren tot de geneesmiddelen die worden gebruikt voor de preventieve behandeling van de systemische kenmerken van BD en zijn ook getest op betrokkenheid van het CZS.

bij neurologische betrokkenheid vertoonde azathioprine een neiging om de langetermijnuitkomst van neurologische betrokkenheid in een grote ongecontroleerde reeks te verbeteren. Cyclosporine is een effectieve behandeling bij patiënten met BD die oogaandoeningen hebben; artsen dienen echter rekening te houden met het hogere risico op het ontwikkelen van een ziekte van het centrale zenuwstelsel bij behandeling met ciclosporine en dit dient vermeden te worden bij patiënten met vastgestelde NBS.

het is aangetoond dat bij patiënten met NBS die aanhoudende klinische recidieven hadden op enkelvoudige of meervoudige immunosuppressiva, een overschakeling op infliximab verdere recidieven voorkwam en de invaliditeit stabiliseerde.31 vierenzeventig BD-patiënten zonder NBS werden op infliximab gezet voor arteriële of oogaandoeningen vanwege falen van andere immunosuppressiva, van wie geen van hen NBS had ontwikkeld op het moment van de laatste follow-up.De werkzaamheid van TNF-blokkades bij patiënten met ernstige NBS en resistentie tegen standaard immunosuppressieve regimes werd ook aangetoond in een andere recente casusreeks.

de huidige benadering van de auteurs in de behandeling van NBS hangt af van de ernst van de initiële neurologische gebeurtenis, evenals van de systemische manifestaties van BD. De behandeling wordt beslist in overleg met de behandelende reumatoloog van de patiënt. Als de patiënt slechte prognostische factoren en frequente systemische symptomen heeft, is het gebruikelijk om met infliximab in de eerste lijn te beginnen, anders azathioprine 2.5 mg/kg per dag wordt gestart met het afbouwen van orale steroïden.

behandeling van cerebrale veneuze sinustrombose

veneuze trombose van BD wordt gewoonlijk behandeld met steroïden met een hoge of middelhoge dosis omdat wordt aanvaard dat de vorming van stolsels in aderen wordt veroorzaakt door een lage endotheliale ontsteking, in plaats van hypercoagulabiliteit; anticoagulatie is echter de primaire behandeling bij systemische veneuze trombose en CVST van welke etiologie dan ook. Bij CVST blijft deze aanpak nog steeds controversieel aangezien BD-patiënten met CVST eerder systemische grote vaatziekte zullen hebben, met inbegrip van pulmonale en perifere aneurysma ‘ s die een hoog risico op bloedingen dragen. Het gebruik van anticoagulatie dient pas te worden overwogen nadat dergelijke mogelijkheden zijn uitgesloten. Recidieven van CVST, hoewel soms, zijn mogelijk bij BD en, aangezien deze patiënten ook een hoger risico hebben op het ontwikkelen van andere vormen van vasculaire betrokkenheid, wordt langdurige azathioprine ook aanbevolen bij sommige van deze patiënten met CVST.

prognose

betrokkenheid van de hersenstam of het ruggenmerg, frequente recidieven, vroege progressie van de ziekte en hoge pleocytose in de liquor cerebrospinalis zijn slechte prognostische kenmerken voor p-NBS. Initiatie met ernstige invaliditeit, Primair of secundair progressief verloop, koorts bij aanvang, terugval tijdens het afbouwen van de steroïden, meningeale symptomen en blaasbetrokkenheid worden soms geassocieerd met een slecht resultaat. Geslachtsgerelateerde systemische kenmerken leeftijd bij aanvang verandert de prognose van NBS niet.Hoewel de neurologische uitkomst beter is bij patiënten met CVST, kunnen deze patiënten een significante mortaliteit en morbiditeit hebben als gevolg van ernstigere systemische vaatbetrokkenheid.29

conclusie

BD vereist een multidisciplinaire aanpak waarbij de afdelingen reumatologie, dermatologie, oogheelkunde en neurologie betrokken zijn. De neurologische betrokkenheid bij BD wordt samengevat in Tabel 2. Parenchymale NBS beïnvloedt de telencephalic–diencephalic junction, hersenstam, en het ruggenmerg, en deze patiënten presenteren met een subacute begin van ernstige hoofdpijn, dysartrie, ataxie, en hemiparese. De prominente klinische functie van CVST in NBS is ernstige hoofdpijn die zich meestal ontwikkelt over een paar weken. Hoge doses intraveneuze methylprednisolonpulsen gedurende 7-10 dagen, gevolgd door geleidelijke orale afbouw gedurende 3-6 maanden, worden gebruikt voor acute episodes. Hoewel er geen gerandomiseerd onderzoek voor de langdurige behandeling is uitgevoerd, is de start met azathioprine of infliximab, afhankelijk van de ernst van de terugval en de bijbehorende BD-symptomen, gebruikt.